Рецензент: заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Х.М. Сайфуллина

56.612.1 -

ББК--------------

Н - 74

УДК 616.316-002-06-084+616.314.15-002-001.]-07-08-053.4/.6.

Рецензент: заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Х.М. Сайфуллина

Методические рекомендации отражают одно из основных направле­ний научно-практической деятельности кафедры стоматологии детского возраста ОГМА и посвящены вопросам диагностики, лечения и профи­лактики осложненного и травматического кариеса, пульпита в постоян­ных зубах у детей.

Рекомендации предназначены для врачей - стоматологов, врачей - ин­тернов, клинических ординаторов, слушателей ФУ В, преподавателей и студентов стоматологических факультетов ВУЗов.

Методические рекомендации обсуждены и рекомендованы к печати методическим советом стоматологического факультета ОГМА, протокол № 3 от 20 января 2003 года.

ISBN 5-94689-027-1

Кариес зубов относится к числу распространенных заболеваний челове­ка. Поражаемость кариесом достиг ает 96-98%. Глубокий кариес является последним этапом кариозного поражения, вслед за которым появляются клас­сические проявления пульпита (Иванов B.C. с соавт. 1990). Ранняя диагнос­тика и лечение глубокого кариеса современными методами являются осно­вой вторичной профилактики в стоматологии (Грошиков М.И.,1980). У де­тей скорость перехода неосложненных форм в осложненные составляет не­сколько месяцев (Виноградова Т.Ф.). Клинические формы пульпита разви­ваются в 17-50% случаев лечения глубокого кариеса (Кодола Н.С., 1981), что связано с несовершенностью методики дифференциации воспалительных изменений в пульпе и неадекватным выбором метода лечения. Другая про- блема-лечение осложненных форм кариеса в зубах с несформированными корнями. Для нормального формирования корней обязательно сохранение живой пульпы. Несмотря на постоянное совершенствование традиционных методов лечения пульпита постоянных зубов у детей посредством полного или частичного удаления пульпы, процент осложнений остается высоким и достигает 30-75%. Такие зубы часто становятся причиной развития острых и хронических одонтогенных воспалительных процессов. И, как исход это­го, к 12 годам у 13% детей удалены первые постоянные моляры, которые первыми поражаются кариесом, а к 17 годам этот процент составляет 64,9%. Кроме того, ранняя потеря постоянных зубов во время формирования при­куса является этиологическим фактором большинства аномалий и деформа­ций. Вторая после кариеса причина потери постоянных зубов-травма. Наи­более часто травмы передних зубов встречаются в 8-10-летним возрасте, коща корень еще не сформировался, поэтому самая распространенная травма-пе­релом коронки, часто осложняется острым воспалением сосуцисто-нервно- го пучка.

Совершенно очевидна необходимость применения в детской практике, особенно в постоянных зубах с несформированными корнями биологи­ческого метода лечения, позволяющего сохранить жизнеспособность пульпы, и тем самым, предоставить возможность роста и формирования корневой системы, созревания эмали, образования вторичного дентина, т.е. дает возможность сохранить функциональную ценность зуба, предот­вратить осложнение, как со стороны зубочелюстного аппарата, так и с стороны организма ребенка в целом. Сохранение пульпы в детском воз­расте не только желательно, но и возможно: высокие защитные свойства плазмы крови в богатой сосудами молодой пульпе, известная способность к регенерации межклеточного матрикса пульпы, который является колло­идом консистенции геля, наличие свободных клеточных структур. Эта способность пульпы к регенерации утрачивается с возрастом, поэтому имеющуюся возможность сохранения жизнеспособной пульпы, при раз­вившемся воспалении, необходимо реализовать у детей и лиц молодого возраста (2).

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита с закрытой полостью зуба со средним и глубоким кариесом у детей в по­стоянных зубах с различными стадиями формирования корней часто пред­ставляет значительные трудности в силу маловыраженной симптомати­ки. Пульпа и дентин составляют единый комплекс и, следовательно, дол­жны в равной мере подвергаться лечебному воздействию при лечении воспалительных заболеваний, поэтому при диагностике надо учитывать не только состояние пульпы, но и степень минерализации, и состояние надпульпарного дентина. Поэтому наряду с клиническими методами ис­следования, необходимо применять комплексную электрометрическую диагностику, которая позволяет объективно оценить состояние денти­на и пульпы для дифференциации заболевания, его прогностической оцен­ки, а в дальнейшем лечебно-прогностической (1).

Электровозбудимость пульпы (ЭВП) определяется с помощью аппа­рата ЭОМ-3 по методике, предложенной Л.Р.Рубиным (1976).Электропро- водность надпульпарного дентина (ЭПД) определяется аппаратом “СТИЛ” по методике Г.Г. Ивановой (1984). Прибор удобен и прост в эксплуата­ции. В качестве активного электрода используется игла одноразовая, ка­нал которой заполнен электролитом (10% р-ром хлористого кальция), а в качестве пассивного - зубоврачебное зеркало, т. е. электроды для каждо­го пациента используются индивидуальные, что исключает передачу ин­фекции.

Методика определения ЭПД заключается в следующем: исследуемый зуб необходимо изолировать от слюны, чтобы исключить шунтирование тока. Активный электрод прикладывают к дентину дна кариозной полос­ти, поверхности скола коронки зуба при травме краю пломбы, а пассив­ный электрод прикладывают к слизистой полости рта пациента в непос­редственной близости от активного электрода, чтобы снизить влияние импеданса организма на величину показаний ЭПД.

В зубах с несформированными корнями у детей среднему кариесу со­ответствует сочетание электрометрических показателей: ЭПД-4,9 (по шкале на 1 ОмкА, а по шкале на 1 ООмкА-эта величина будет равна 49мкА), ЭВП-10,2; глубокому кариесу: ЭПД-7,2, а ЭВП-13,9. При хроническом фиброзном пульпите, протекающем с закрытой полостью зуба показате­ли ЭПД- 7,3, а ЭВП-26,3; при хроническом фиброзном пульпите со вскры­той полостью зуба ЭПД- 9.4; ЭВП-29,0. При травматическом отломе ко­ронки зуба без явлений острого травматического пульпита ЭПД-7,2, ЭВП-

8.1. При острой травме с явлениями воспаления пульпы: ЭПД-9,8, ЭВП-

25.1.

Эти величины достоверно отличаются от полученных при тех же пора­жениях в сформированных постоянных зубах у детей (рис. 1,2): при сред­нем кариесе ЭПД-3,; ЭВП-5,0; при глубоком кариесе ЭПД-8,2; ЭВП-

13,2мкА; при хроническом фиброзном пульпите с закрытой полостью зуба ЭПД-9,3; ЭВП-25,8; при хроническом фиброзном пульпите со вскрытой полостью зуба: ЭПД-9,3; ЭВП-33,5; при травматическом отломе корон­ки без явлений острого пульпита: ЭПД-9,3; ЭВП-6,0; при травматичес­ком пульпите: ЭПД-9,2; ЭВП-19,6.

В результате исследования выявлена прямая коррелятивная зависимость между электрометрическими параметрами. Это позволило создать диаг­ностическую шкалу комплексной электрометрической диагностики стадий кариозного процесса (рис.З). Использование шкалы поможет сни­зить число ошибок при лечении кариеса и его осложнений: например - низкая минерализация надпульпарного дентина при среднем кариесе в зубах с ^сформированными корнями (ЭПД-4,9мкА) указывает на необ­ходимость его активной минерализации (даже при среднем кариесе) с при­менением адекватных методов и средств. Использование комплексной электрометрии в процессе лечения глубокого, осложненного кариеса и травматических поражений позволит более качественно проводить дис­пансерное наблюдение за лечением и выявлять осложнения в ранние и поздние сроки после лечения. Примером может послужить ранняя диаг­ностика осложнений при лечении глубокого кариеса: больной Е, 12 лет (и. б. № - 339) жалоб после лечения глубокого кариеса 46 кальрадентом не предъявлял, зуб не был изменен в цвете, пломба сохранена, перкуссия безболезненна. Насторожило изменение электрометрических показателей через 6 месяцев после лечения: электровозбудимость пульпы снизилась от 16,0 до 35,0 мкА, а ЭПД увеличилась с 9,0 до 10 мкА. После удаления пломбы, под прокладкой из кальрадента, обнаружен мягкий, пигменти­рованный дентин, при попытке удаления которого легко и безболезненно вскрылся дистальный рог пульпы. Зуб (46), после постановки диагноза: хронический пульпит (МКБ -10), вылечен методом девитальной экстир­пации.

Следующий пример: на диспансерном обследовании пациента А (14 лет и. б. № 1012) с декомпенсированной формой кариеса проводилась комплексная электрометрия зубов, леченных по поводу среднего кариеса. У 47 обнаружено нарушение краевого прилегания пломбы из эвикрола ЭПД=3,5 мкА, ЭВП=17,2 мкА, после удаления пломбы, под прокладкой из фосфат - цемента обнаружен пигментированный размягченный ден­тин электропроводимость которого составила ЭПД=9,8 мкА.

Поставлен диагноз: хронический пульпит. Зуб вылечен методом деви­тальной экстирпации.

Применение электрометрических методов для определения эффектив­ности ряда традиционных методик и средств для превентивного и кон­сервативного лечения пульпита постоянных зубов у детей показало не­достаточную лечебную способность препаратов и достаточно высокий процент осложнений в отдаленные сроки после лечения(20%).Во мно­гом это зависит от лекарственного препарата, который используется в ка­честве лечебной прокладки. Рекомендуемые с этой целью антибиотики и кортикостероиды имеют ряд недостатков. Все антибиотики вызывают сенсибилизацию организма в целом, негативно воздействуют на печень,

почки, кроветворные органы, нервную систему. Местно они лишь изби­рательно подавляют микрофлору воспаленной пульпы и вызывают раз­витие устойчивости микрофлоры к препаратам данной группы. Рекомен­дуемые для биологического лечения пульпитов антибиотики (мономи- цин, стрептомицин, канамицин) обладают ототоксическим действием и, поэтому, их применение в детской практике крайне не желательно. В вы­соких концентрациях эти препараты обладают цитотоксическим действи­ем на пульпу зуба, угнетают дентинообразовательную функцию пульпы. Антибиотики способствуют росту грибковой микрофлоры, что весьма не желательно при лечении осложненного кариеса. Кортикостероиды, входящие в состав лечебных прокладок, угнетают регенерацию пульпы, являются иммунодепрессантами. Они при длительном контакте с пуль­пой могут вызвать некроз ее клеток.

В силу перечисленных недостатков, применение данных препаратов воз­можно лишь на первом этапе лечения сроком 1-5 дней. Затем, следует ис­пользовать препараты, содержащие гидроокись кальция в качестве лечеб­ной прокладки под постоянную пломбу. Эти препараты выпускает как отечественная, так и зарубежная промышленность и все они обладают не­которой антимикробной активностью, реминерализующим и пластикости­мулирующим воздействием на ткани зуба. В то же время известны негатив­ные проявления при применении препаратов гидроокиси кальция: избы­точное обезыствление пульпы, склероз дентинных канальцев, коагуляци­онный некроз пульпы и т. д. По последним данным лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция могут растворяться под действием дентинной жидкости, либо в результате краевой проницаемости пломбы. Это приво­дит к образованию щели, неустойчивости пломбы и открывает путь для инфицирования и развития вторичного кариеса. Поэтому современные кли­ницисты гидроокись кальция рекомендуют применять только под времен­ную пломбу, что не предусматривается при лечении глубокого кариеса и пульпита биологическим методом по традиционной технологии.

Нами было проведено исследование эффективности препаратов гид­роокиси кальция при превентивном лечении пульпита в постоянных зу­бах с различной степенью формирования корней. Исследовались препа­раты: кальмецин, hylene, daycal, кальродент, кальцидонт. Результаты пока­зали (рис.4), что в сформированных зубах наиболее эффективными ока­зались кальмецин и ну1епе,эффективность остальных (по показателям ЭВП и ЭПД) низкая, около 20%. В зубах с несформированными корнями изучаемые препараты оказались не эффективными. Это может объяснить причину неудач при лечении пульпита методом сохранения жизнеспо­собности пульпы зуба и служит оправданием для ограниченного приме­нения этого метода среди практических врачей. Но у детей без пульпы формирование корня не возможно, поэтому нами предлагается средство и пульпосохраняющие методики для лечения г лубокого кариеса, пульпи­та, и травматических переломов коронок зубов в детском возрасте.

Созданный на основе геля для первичной профилактики кариеса (Ле­онтьев В.К., Сунцов В.Г.), кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргекси- дином обладает практически всеми необходимыми свойствами для эф­фективного лечения пульпы и дентина. Оптимальное соотношение ионов Са:Р=2:1 в геле обеспечивает ускоренную максимальную диффузию ми­неральных веществ в дентин. Наличие структурированных водных про­странств препятствует активному химическому соединению ионов каль­ция и фосфора, что позволяет сохранить минерализующие компоненты в активном состоянии. Агар-агар способствует поглощению воспалитель­ного экссудата, обеспечивает обезболивающий и противовоспалительный эффект, а содержание хлоргексидина в геле оказывает выраженное бакте­рицидное и антисептическое действие. Хлоргексидин эффективен в от­ношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, обладает фунгицидным действием на дермофиты, трихофитоны и Candida, кроме того, он не оказывает токсического действия на пульпу зуба, для него не характерно развитие устойчивости микроорганизмов. Водорастворимость и полисахаридная основа геля делает его адаптированным к тканям зуба и не мешает адгезии пломбировочных материалов.

Методика превентивного лечения пульпита чрезвычайно проста: после механической и медикаментозной обработки глубокой кариозной полос­ти, на дно накладывается кальцийфосфатсодержащий гель с хлоргекси- дином под повязку из водного дентина на срок 5-7 суток, затем повязка полностью удаляется и пломбируется полость выбранным пломбиро­вочным материалом (1). Эффективность по сравнению с гидроокисьсо­держащими препаратами отражена на рисунке 4.

Методика лечения хронического пульпита осуществляется следующим образом: в кариозной полости иссекают некротизированные массы ден­тина, проводят ее антисептическую обработку 0,02% водным раствором хлоргексидина, высушивают теплым воздухом. На дно кариозной полос­ти накладывают прокладку из кальцийфосфатсодержащего геля с хлор- гексидином сроком на 7-14 дней под повязку из искусственного дентина. Гель можно использовать как для непрямого, так и для прямого покры­тия пульпы. Лечение проводится до стойкого терапевтического эффекта, т.е. отсутствия жалоб, снижение температурной чувствительности, сни­жение показателей электрометрии (ЭПД, ЭВП) до величин, характерных для глубокого и среднего кариеса. Затем прокладка удаляется и наклады­вается постоянная пломба с термоизолирующей прокладкой. Методика предусматривает наложение “простой” пломбы, состоящей из двух слоев (термоизолирующая прокладка и пломба), что улучшает ее фиксацию и предупреждает развитие вторичного кариеса (4).

Относительным противопоказанием к проведению биологического метода лечения пульпитов является “неудобные” полости 2 класса по Блэ­ку. Лечение глубокого кариеса и начальных форм пульпита сопряжено с обязательным применением лечебной прокладки. Так, если при исполь­зовании консервативных методов при наличии кариозной полости на ок­клюзионной поверхности (1 класс по Блэку) имеются достаточно благо­приятные условия для наложения временной повязки и постоянной пломбы, то при наличии кариозной полости на апроксимальной поверх­ности (2 класс по Блэку) и попытках наложения временной повязки отме­чается разгерметизация кариозных полостей. С этим связано большое количество осложнений при лечении. Нами преложен метод, позволяю­щий проводить эффективно пульпосохраняющее лечение в полостях 2 класса. После механической и медикаментозной обработки кариозной полости, ее высушивания стерильным ватным тампоном, вводится рет- ракционная нить необходимого размера, фиксируется металлическая мат­рица и из стеклоиономерного цемента или компомера формируется стен­ка, т.е. кариозная полость становится удобной для фиксации лечебной прокладки. Мы остановили свой выбор на стеклоиономерах, так как для них характерно полное устранение микроподтеканий, что особенно акту­ально при лечении пульпосберегающими методиками. Стеклоиономеры выделяют фториды, являющимися катализаторами в процессе реминера­лизации, кроме того реминерализующий эффект усилен способностью стеклоиономеров высвобождать ионы кальция и фосфата. Доказанным является факт бактерицидного действия фторидов. Немаловажен факт биологической совместимости стеклоиономера с мягкими тканями, в том числе и с пульпой зуба. Стеклоиономеры “Фуджи 1”, “Витример”, “Ке- так-цем”, компомер “Дайрект” выдерживают жевательную нагрузку и яв­ляются долговечным материалом, обеспечивающим защиту от вторич­ного кариеса, все это и определило их использование для создания ис­кусственной полости 1 класса по Блэку (рац. пред.№2482 от 19.02.02). Использование этой методики при проведении витальной ампутации сни­жает число осложнений в 2 раза, а биологического метода на 82,4%.

Применение кальцийфосфатсодержащего геля с хлоргексидином рас­ширяет показания к применению биологического метода лечения трав­матических пульпитов при отломе коронки зуба у детей до нескольких дней с момента травмы (при отломе коронки без вскрытия полости зуба), и до 48 часов при отломе коронки со вскрытой полости зуба. Методика лечения заключалась в следующем: зуб обрабатывали слабым раствором антисептика (хлоргексидин 0,5%), высушивали, кальцийфосфатсодержа­щий гель с хлоргексидином накладывали на дентин скола и фиксировали ортодонтической коронкой на водный дентин. Лечение проводилось до стойкого терапевтического эффекта от 14 до 30 дней. Гель заменяли че­рез 7-10 дней 2-3 раза, до полного исчезновения жалоб при зондирова­нии, снижения температурной чувствительности, снижение электромет­рии (ЭПД и ЭВП) до величин, характерных для среднего кариеса. Корон­ка фиксировалась на стеклоиономерный цемент до полного формирова­ния корня. После рентгенологического контроля (верхушечное отверстие корня закрыто, периодонтальная щель не расширена), ортодонтическая коронка снимается и возможно проведение реставрации с применением околопульпарных штифтов, т.к. образовавшийся значительный слой плот­ного, хорошо минерализованного дентина позволяет проводить рестав­рацию коронки, не прибегая к удалению сосудисто-нерзного пучка (3).

Все пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении до полного формирования корней после лечения пульпосохраняющими ме­тодами. Сроки обследования: ближайшие - 1 месяц, 3 месяца; отдален­ные-6, 12 месяцев, 1,5 года. Результаты лечения оцениваются на осно­вании клинических, электрометрических и рентгенологических исследо­ваний. Критериями эффективного лечения является отсутствие жалоб, при обследовании - зондирование не выявляет дефектов пломбы, цвет зуба не изменен, перкуссия безболезненна, слизистая в области проекции кор­ней без патологических изменений. Электрометрические исследования показывают жизнеспособную пульпу с положительной динамикой или стабильными показателями ЭВП, а показатель ЭПД ненарушенное крае­вое прилегание пломбы (0,2-1,0 мкА). На рентгенограмме картина фор­мирующегося периодонта без признаков патологии и в полости зуба об­разование заместительного дентина.

В процессе апробации предлагаемых пульпосохраняющих технологий, осложнения в ближайшие сроки лечения зарегистрированы в 0,7% случа­ев, в отдаленные сроки не выявлены. Это позволяет рекомендовать ис­пользовать предложенные методики в широкую практику детских стома­тологов, что позволит расширить применение биологического метода лечения пульпы и снизить процент осложнений с 20% до 0,7%. Исполь­зование комплексной электрометрической оценки состояния пульпы и надпульпарного дентина в диагностике кариеса и пульпита у детей позво­ляет сделать адекватный выбор метода лечения. Использование комплек­сной электрометрии для прогностической оценки эффективности лече­ния позволит предупредить возможные осложнения своевременной кор­рекцией лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ландинова В.Д. Диагностика и лечебно-прогностическая оценка ле­чения среднего и глубокого кариеса постоянных зубов у детей. Дисс...к.м.н., Омск, 1994,-223 с.

2. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит: клиника, диагностика, лечение. Н. Новгород, 1999.-88 с.

3. Способ лечения травматического пульпита зубов у детей. | В.Д. Лан­динова, В.Г. Сунцов, Н.В. Голочалова, А.Н. Питаева. Приоритет на изобретение от 20.06.2000 ||№015498 | 2000114567.

4. Способ лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зу­бов у детей. |В.Г.Сунцов, Г.Г. Скрипкина, В. Д. Ландинова, А.И. Пита­ева. Приоритет на изобретение 20.06.20001|№015500112000114569.

Дата добавления: 2015-11-04