Направление
на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
_________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О._______________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Поступающий на работу / работающий (нужно подчеркнуть)
4.Цех, участок Нововоронежский участок ____________________________________________________________________________
5. Вид работы, в котором работник освидетельствуется работы по монтажу технологического трубопровода, работы с электроинструментом, оборудованием
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется
_______________________________________________________________________________________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы нет _____________________________________________________________________________________
(номер пункта или подпункта Перечня *, перечислить)
8.2. Физические факторы Прил 1 п. 1.1.4.8.2, п. 1.1.4.4. прил.2 п.1_______________________________________________________.
(номер строки, пункта или пунктов Перечня *, перечислить)
8.3.Биологические факторы ___________________ нет ________________________________________________________________
(номер пункта или подпунктов Перечня *, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические нагрузки) _____________ нет _________________________________________________________
(номер пункта или подпунктов Перечня *, перечислить)
9.Профессия (работа) электро газосварщик технологического трубопровода ___________________________________________
(номер пункта или подпункта Перечня *, перечислить)
Отдел кадров___________________________________________________________________________________________
(должность уполномоченного представителя) (подпись уполномоченного (Ф.И.О.)
представителя)
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 23 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| 3. Возраст: до 30 лет , от 30 до 50 лет , от 50 лет | | | Начальное значение интегратор 1 – 10 |