1.Организация травматологической и ортопедической помощи в Российской Федерации.

1.Организация травматологической и ортопедической помощи в Российской Федерации.

Санитарные посты на производстве. Здравпункт Специализированные бригады скорой медицинской помощи Травматологический кабинет и травм.пункт Ортопедический кабинет поликлиники Травматологическое отделение Клиника, НИИТО Главные специалисты МЭСы, лицензирование и аккредитация ЛПУ. Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ Травматологический кабинет поликлиники

2.Виды травматизма. Профилактика и борьба с ними.

Различаются следующие виды травматизма: а) промышленный, б) сельскохозяйственный, в) бытовой, г) уличный, д) спортивный, е) военный.

Промышленный производственный травматизм. Под промышленным травматизмом понимается травма, связанная с производством (повреждения ручными инструментами, обрабатываемым материалом, крупные повреждения, вызываемые машинами, транспортом, обвалом пород в угольной промышленности и т. д.) при несоблюдении правил техники безопасности.

Для каждой из ведущих отраслей промышленности, в зависимости от различия технологических процессов, характерен определенный вид травмы. Так, в каменноугольной промышленности преобладали ушибы и ранения мягких тканей вследствие падения кусков породы. В горнорудной промышленности, связанной с бурением и взрывными работами, а также на заводах цветной металлургии, где чистый металл выделяется процессом гидролиза, чаще встречались ожоги.

Особое место занимает железнодорожный травматизм с его разнообразными показателями, в зависимости от причины травмы (служба тяги, движения и др.).

В тесной связи с производственным травматизмом находится профессиональный травматизм, под которым понимается совокупность факторов и условий, вызывающих хроническую травму и связанных с трудовыми процессами (бурситы, тендовагиниты, миозиты и др.).

4.Общее понятие о переломах. Классификация по локализации, виду и характеру. Виды смещения отломков.

Перелом кости - это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.

Классификация переломов

Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденные переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.

Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.

Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.

Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.

По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.

В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.

Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава.

Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.

В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.

Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.

Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.

Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.

Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости.

Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.

Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.

Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)

В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными - на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости.

Трещина (fissura) - неполное нарушение кости, при котором плоскость перелома не зияет.

В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые. Т-образные или У-образные переломы.

Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.

Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали.

В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множественными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.

Переломы костей бывают неосложненными и осложненными. К осложеннным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.

К комбинированным относятся такие переломы, которые сочетаются с повреждением других органов, находящихся вдали от места перелома, например, перелом черепа и разрыв печени.

Виды смещения костных отломков:

1. смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месете перелома;

2. боковое смещение наблюдается при расхождении отломков кости в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах;

3. смещение по длине, продольное смещение, - наиболее частый вид смещения при переломе длинных трубчатых костей, этот симптом обусловлен тягой сократившихся мышц;

4. смещение по периферии происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг длинной оси.

Подвижность отломков на протяжении кости является очень верным признаком перелома кости, особенно при диафизарных переломах и почти не выражена при переломе ребер.

Крепитация и ненормальная подвижность отломков относительно друг друга даютпоявление костного хруста. При наличии других достоверных признаков перелома кости, этот симптом не вызывается, так как он сопровождается очень сильной болью, усиливая шок.

5.Основные виды лечения переломов.

Лечение переломов

Целью лечения любых переломов костей скелета является точное сопоставление костных отломков и надежное ударежание их в правильной позиции в течение времени, необходимого для полного сращения. Это достигается тремя основными способами:

1. Закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки (гипса). В этом случае костные отломки сопоставляются вручную с обязательным последующим ренгеновским контролем.

2. Скелетное вытяжение. Накладывается по соответствующим показаниям в случаях когда сопоставить и удержать кости в нужном положении одномоментно невозможно. В большинстве случаев этот метод требует достаточно длительного постельного режима.

3. Оперативная лечебная иммобилизация во время хирургической операции. Суть метода заключается в "открытой" репозиции (сопоставлении) костных отломков и фиксации их с помощью различных специальных приспособлений (пластин, штифтов). Последние делаются из высококачественных ареактивных материалов, вызывающих минимальную реакцию тканей (титановые сплавы). В большинстве случаев после сращения перелома пластины удаляются. Выбор метода лечения осуществляется в каждом случае индивидуально. Возможна комбинация методов - в ситуациях, когда экстеренно была использована, например, закрытая репозиция. При неудаче ее, или с целью скорейшей реабилитации, можно провести остеосинтез пластиной.

6.Консервативное лечение переломов. Методы и показания к ним.

Основными методами лечения переломов являются консервативные, которые применяются значительно чаще. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены три основных принципа: 1) репозиция костных отломков; 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа; 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости (консолидация кости).

Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц определяет вторичное смещение и положение отломков.

Обезболивание при переломах достигается путем введения в гематому в области перелома раствора новокаина. Для этого обрабатывают кожу в зоне перелома йодной настойкой. В шприц емкостью 10 мл набирают раствор новокаина, инфильтрируют кожу и продвигают длинную иглу к месту перелома, вводят 3—5 мл новокаина и путем потягивания поршня шприца определяют наличие крови. Появление струйки крови в шприце говорит о положении иглы в гематоме в месте перелома. Вводят 20мл 1—2% раствора новокаина, что обеспечивает достаточное обезболивание места перелома на 1 '/2—2 ч. Если при пункции не удалось попасть в гематому на месте перелома, то иглу извлекают, определяют более точно место перелома и пунктируют повторно. Введение раствора новокаина вне гематомы не обеспечивает анестезии места перелома.

Если ввести анестетик в место перелома не удается, можно применить футлярную блокаду конечности выше места перелома или проводниковую анестезию, блокаду нервного сплетения. При недостаточной местной анестезии прибегают к наркозу.

Репозиция отломков заключается в устранении смещения их и точном сопоставлении кости по линии перелома. Исход лечения—восстановление нормальной функции конечности— во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от смещения сторону, т. е. уложить конечность строго по оси ее. Лишь при переломе предплечья в средней и нижней трети ему придают среднее положение между супинацией и пронацией.

Устранение углового смещения отломков удается относительно легко. Один из помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путем тяги дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось конечности.

Устранение смещения отломков по длине требует иногда значительных усилий, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Репозиция производится тягой по длине и противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней конечности — сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней — отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 90° предплечье должно занимать положение, среднее между супинацией и пронацией. Восстановление длины конечности определяют ее измерением.

Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приемами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей.

Показания к консервативному лечению переломов костей

В большинстве случаев консервативное лечение больного с переломом костей проводится по следующим показаниям:

1) в грудном и детском возрасте.

2) для лечения несмещенных переломов;

3) при тяжелых множественных повреждениях, когда общее состояние пострадавшего критическое или когда вмешательство должно быт», произведено в первую очередь по поводу других тяжелых повреждений;

4) когда ни консервативным, ни оперативным лечением нельзя полностью восстановить «функцию поврежденной части тела. по риск операции больше, чем при проведении консервативного лечения:

5) если больной сам более настроен па консервативное лечение, к которому нет принципиальных противопоказаний:

6) если консервативное лечение обещает лучший результат, чем операция.

7.Иммобилизационный метод лечения переломов.

Иммобилизационный метод состоит в наложении на поврежденную конечность различного вида гипсовых повязок. Иммобилизация — создание неподвижности (покоя) какой-либо части тела при некоторых повреждениях (ушибах, ранах, вывихах и др.) и заболеваниях. Различают транспортную и лечебную И. Транспортная И. осуществляется, как правило, на амбулаторном этапе лечения с помощью специальных средств, стандартных (выпускаемых промышленностью) и импровизированных (из подручных материалов). Лечебная И. требует применения специальных, иногда довольно сложных устройств (например, компрессионно-дистракционных аппаратов). Ее производят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

8.Скелетное вытяжение (техника и показания к нему).

Сущность данного метода состоит в том, что в кость больного вводят тонкую спицу из нержавеющей стали с помощью специальной ручной или электрической дрели, проводят через кость в определенном месте и натягивают ее в дуге; с помощью тяги на оси устраняют смещение отломков.

Конечность обычно укладывают на специальную шину для создания покоя травмированным мышцам и ослабления их натяжения. Для верхних конечностей используют отводящие шины ЦИТО, для нижних - шину Белера. Скелетное вытяжение чаще всего выполняют в гипсовой, чистой перевязочной или предоперационной. Необходим стерильный набор для скелетного вытяжения.

Техника

Лоток подают травматологу стерильным корнцангом. После обработки операционного поля его обкладывают стерильными полотенцами. Спицы вставляют в головку электрической или ручной дрели и вводят в кость в поперечном направлении. Типичные места введения спиц: пяточная кость, верхний метафиз большеберцовой кости, надмыщелковая область бедра, локтевой отросток.

После введения спицы на ее концы надевают марлевые шарики, пропитанные спиртом, которые плотно прижимают к коже специальными фиксаторами или надетыми на спицу пробками от пенициллиновых флаконов. Спицу натягивают в дуге специальным спиценатягивателем.

В дугах ЦИТО натяжение осуществляют без спиценатягивателя, путем завинчивания винта дуги. К дуге привязывают шнур с грузом от 2 до 8-10 кг. При хорошем натяжении спица не изгибается даже при очень больших грузах. Шнур перекидывают через блок шины, на которой лежит конечность больного.

9.Виды гипсовых повязок, техника их наложения. Ошибки и осложнения при использовании гипсовых повязок.

Виды гипсовых повязок: а — окончатая; б — мостовидная; в — шарнирная; г — тутор; д — лонгета, е — корсет; ж — кроватка.

Гипсовые повязки делят на бесподкладочные и подкладочные. Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на тело больного; при этом для предупреждения раздражения кожи ее не смазывают и волосы не сбривают, для защиты от давления повязки на костные выступы (гребни подвздошных костей, мыщелки, лодыжки) на них кладут ватные подушечки и валики. При наложении подкладочной повязки на конечность надевают трубчатый бинт, хлопчатобумажный трикотажный чулок или покрывают ее ватой, ватином, ватно-марлевым бинтом. Гипс не должен заходить за края такой подкладки. После наложения двух слоев повязки последующие ходы бинта тщательно моделируют (разглаживают), стараются воспроизвести форму конечности или туловища. Для прочности и большей легкости повязки места, наиболее подверженные деформациям (область тазобедренного сустава, крестца, подколенной ямки, подмышечной впадины и др.), укрепляют гипсовыми лонгетами, состоящими из 6—8 слоев. Для наблюдения за состоянием кровообращения и иннервации при наложении циркулярной повязки пальцы оставляют свободными.

11.Стабильный остеосинтез, погружной остеосинтез. Современные виды, (компрессионно-дистракционные аппараты).

Наружный остеосинтез

Этот вид лечения переломов применяется, когда нет необходимости обнажать зону перелома. Противопоказаниями к проведению этого метода являются алкоголизм, тяжелые нарушения психики, заболевания конечностей, сопровождающиеся застоем крови в венах и лимфостазом. Данная методика остеосинтеза может осложняться воспалительным и гнойным процессом в месте введения аппарата, смещением отломков, переломом спиц и других деталей конструкции, остеомиелитом.

Погружной остеосинтез

Виды погружного остеосинтеза различаются по месту применения фиксирующей конструкции в отношении перелома. Внутрикостный остеосинтез предполагает открытую, закрытую и полуоткрытую репозицию костных отломков. Введение штифта производится внутрикостно под визуальным или рентгенологическим контролем. Стабильный остеосинтез не требует дополнительной фиксации кости и позволяет сохранить функцию суставов, нестабильный остеосинтез характеризуется подвижностью кости и необходимостью дополнительных фиксирующих мероприятий. Основным материалом для внутрикостного остеосинтеза является полый или сплошной штифт, который изготавливается из специальных сплавов, не обладающих токсическим действием на организм. Фиксаторы подлежат обязательному удалению после сращения перелома. Накостный метод остеосинтеза выполняется при помощи специальных пластинок с отверстиями.

Дистракционно - компрессионные аппараты (синоним: компрессионно-дистракционные аппараты, аппараты вне очаговой чрескостной фиксации) предназначены для вправления или фиксации сегментов кости при переломах, ложных суставах и остеотомиях. Они используются при удлинении или укорочении конечности, исправлении деформации и осуществлении артродеза. Для мобилизации суставов, например после операции артропластики, применяют шарнирно-дистракционные аппараты.

Дистракция и компрессия достигаются с помощью чрескостно проведенных металлических спиц или стержней, фиксированных к дугам, штангам или шинам аппарата. В связи с этими особенностями конструкции, различают спицевые, стержневые и спице - стержневые Д.-к. а. Спицевые аппараты построены на основе напряженных спиц Киршнера или специальных утолщенных стильных спиц, натянутых на кольцах или полукольцах круглой или прямоугольной формы. И спицевых отечественных аппаратов наиболее известны аппараты Елизарова, Волкова — Оганесяна, Ткаченко. Стержневые аппараты также обеспечивают внешнюю фиксацию, репозицию, компрессию и дистракцию, но отличаются от спицевых простотой и меньшим временем, необходимым для монтажа. Главным достоинством Д.-к. а. являются возможность активно воздействовать на положение костных фрагментов и надежная их фиксация до завершения костного сращения

12.Оперативные методы лечения. Абсолютные и относительные показания к остеосинтезу.

Оперативное лечение перелома

Оперативное лечение перелома показано при:

ущемлении мягких тканей между отломками (интерпозиция);

позднем поступлении больного с невправленными отломками, когда создается угроза неправильного сращения;

невозможности добиться хорошей репозиции консервативными методами.

Относительными показаниями к оперативному лечению служат некоторые виды переломов, при которых оперативное сопоставление и фиксация дают лучшие анатомические и функциональные результаты, например поперечный перелом бедра, перелом надколенника, перелом ключицы и т.д.

Методы оперативного и консервативного лечения переломов не должны конкурировать. В каждом случае, необходимо решить, какой метод окажется наиболее эффективным.

Консервативные методы (гипсовая повязка) могут дополнять оперативное лечение.

При операции необходимо соединить и фиксировать костные отломки.

Для фиксации и длительного удержания предложены интрамедуллярные и экстрамедуллярные (внекостные) методы. Экстрамедуллярная фиксация: проволокой; винтами различной длины; металлической пластиной с винтами; костной пластиной и винтами. Интрамедуллярная фиксация: костным штифтом, металлическим штифтом; спицей (для скелетного вытяжения).

Операции на костях имеют свои особенности. Во-первых, необходимо тщательно соблюдать асептику в связи с опасностью развития остеомиелита. Во-вторых, применяют широкие разрезы, позволяющие хорошо обнажить костные отломки. Обнаженные отломки освобождают и сопоставляют при помощи специальных инструментов. Операцию заканчивают наложением швов на мягкие ткани и кожу. Иммобилизация гипсовой повязкой обязательна.

Для остеосинтеза трубчатых костей (большеберцовой, плечевой, локтевой, лучевой) используют металлические пластинки, которые фиксируют к кости винтами. При переломах бедра, плеча применяют металлические стержни из специальных сплавов или пластмассы. Во время операции стержень вначале проводят в центральный, а затем в периферический костный отломок. Гвоздь обеспечивает надежную фиксацию места перелома. Для остеосинтеза переломов шейки бедра применяют трехлопастный гвоздь.

При операциях по поводу переломов с замедленным сращением или ложным суставом дополнительно пользуются методом костной пластики аутотрансплантатом из кости на месте вмешательства (остеосинтез скользящим костным трансплантатом) или взятым в другой области. Используют также гетеротрансплантаты (бычья кость), обработанные специальным образом, или консервированные аллотрансплантаты (трупные кости).

13.Внутрисуставные переломы и особенности их лечения.

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе-наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

Лечение.

Внутрисуставной перелом - прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.

Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.

Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.

Ранние движения в суставе - залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.

Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др.).

Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.

Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.

14.Открытые переломы костей и особенности их лечения.

По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей можно разделить на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и эпиметафизарные. Метафизарные переломы являются околосуставными, а эпифизарные и эпиметафизарные - внутрисуставными. Такое деление носит условный характер, так как плоскость перелома и трещины при метафизарных и диафизарных переломах иногда могут также проникать в сустав. Течение открытых диафизарных околосуставных и внутрисуставных переломов имеет свои особенности, которые в основном определяются анатомическим строением этих областей, их биологической структурой, реактивностью зоны повреждения на травму и инфекцию и т. д.

Что касается видов перелома самой кости, то при идентичности механизма они имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах: поперечные, косые, винтообразные, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные, двойные, продольные, Т-образные, U-образные, клиновидные и т. п. Помимо этих основных видов переломов, в результате взаимодействия разных сил могут возникать нетипичные переломы.

Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома, которые определяются механизмом травмы. Чаще всего раны возникают при прямом или непосредственном воздействии силы на кожу и подлежащие мягкие ткани. В зависимости от величины силы, продолжительности действия и площади приложения ее в зоне перелома кожа и подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, мышцы и др.) на большем или меньшем протяжении страдают (ушибленные, рваные, раздавленные и размозженные повреждения) и в связи с этим в большей или меньшей степени теряют жизнеспособность.

Следует иметь в виду, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Как правило, загрязнение тканей и инфицирование мягких тканей при средних и в особенности небольших ранах меньше, чем при обширных повреждениях. При открытых переломах, возникающих в результате прокола или прорыва кожи острым костным отломком изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чем при открытых переломах, возникающих при прямой травме извне. Опасность развития инфекции при проколе мягких тканей и кожи изнутри сравнительно невелика. Течение и заживление самого перелома в этих случаях мало или совсем не отличаются от течения и сращения закрытых переломов. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность значительного микробного загрязнения и развития тяжелой инфекции. В некоторых случаях первоначально закрытый перелом, возникающий под влиянием прямой травмы, превращается в открытый не сразу, а вторично, спустя несколько дней (вторично открытые переломы). Под влиянием прямого насилия кожа в момент травмы может остаться целой, однако питание ее нарушается и впоследствии может развиться некроз. Постепенно этот участок кожи отторгается и обнажается кость. Часто до отторжения кожи под ней успевает развиться грануляционная ткань, которая защищает зону перелома от инфицирования. Поздний некроз кожи и превращение закрытого перелома в открытый наблюдаются также иногда под влиянием давления изнутри конца смещенного и направленного отломка. В этих случаях тяжелая инфекция развивается реже. Наиболее часто некроз кожи возникает на голени. Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах костей нижних конечностей большая, чем при открытых переломах верхней конечности

Лечение: Через введенные иглы шприцем вначале вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 40--100 мл 0,25% раствора новокаина с 150000- 200 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина. Достигается полное обезболивание всех тканей, расположенных дистальнее жгута. Рану промывают слабыми растворами антисептических веществ (хлорамин, лактат зтакридина, фурацилин) и антибиотиков с помощью шприца Жане или специальным аппаратом. При этом раствор, вводится во все глубокие карманы раны под давлением с помощью тонких наконечников. После промывания размозженные ткани становятся более заметными, что в значительной степени облегчает их рассечение. После иссечения тканей рану снаружи повторно промывают под давлением. Затем производят внутрикостное промывание раны путем введения 100-300 мл 0,25% раствора новокаина с пенициллином и стрептомицином через иглы, ранее введенные в кости. Мы промываем рану при первичной хирургической обработке антисептическими жидкостями (лактат этакридина, хлорацид, хлорамин-, и др.), а также изотоническим растворам хлорида натрия или слабыми растворами новокаина с антибиотиками.

15.Особенности обследования травматологических и ортопедических больных.

Методика обследования травматологических и ортопедических больных отличается рядом особенностей, заключающихся в строгой последовательности изучения больного с использованием не только специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:

1) обязательное использование сравнительного метода;

2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;

3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.

Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей:

1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;

2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи;

3) произвести срочные диагностические исследования;

4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;

5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации.

При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого состояния, приступают к опросу и осмотру.

16.Первичное и вторичное смещение отломков. Значение первичного сращения и факторы его образования.

Смещение отломков может быть первичным или вторичным. Первичное смещение отломков бывает в результате действия живой силы ранящего снаряда и ее направления, эластической ретракции мышц, сокращающихся непосредственно вслед за переломом и под влиянием тяжести отломков.

Первичное костное сращение происходит при неосложненном костном переломе, когда костные отломки хорошо сопоставлены и неподвижны, отсутствует инфекция. Сращение начинается с I-го этапа – активации и пролиферации остеобластов в зоне повреждения, прежде всего в периосте и эндосте – формирования остеобластической грануляционной ткани (мягкая мозоль). Она построена по типу обычной грануляционной ткани, то есть состоит из большого количества новообразованных сосудов и клеток, которые по мере дифференцировки и созревания превращаются в костные - остеоциты, которые вырабатывают межклеточное вещество, в результате чего формируется остеоидная ткань (II этап регенерации). На III этапе регенерации происходит отложение солей кальция в остеоидную ткань и формирование твердой костной мозоли, которая по своему строению отличается от костной ткани лишь беспорядочным расположением костных балок. После того как кость начинает выполнять свою функцию и появляется статическая нагрузка, вновь образованная ткань с помощью остеокластов и остеобластов подвергается перестройке, появляется костный мозг, восстанавливается васкуляризация и иннервация (IV этап).

При нарушении местных условий регенерации кости – расстройства кровообращения, обширные оскольчатые диафизарные переломы, подвижность отломков, происходит вторичное костное сращение. Для этого вида сращения характерно образование между костными отломками сначала хрящевой ткани, на основе которой строится костная ткань. Поэтому при вторичном сращении говорят о предварительной костно-хрящевой мозоли, которая со временем превращается в зрелую кость. Вторичное костное сращение, по сравнению с первичным, встречается значительно чаще и полное восстановление занимает гораздо больше времени.

17.Причины замедленной консолидации переломов. Длительное несращение переломов.

Замедленная консолидация переломов — сращение есть, но замедлено по срокам:

а) общие причины: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;

б) местные причины: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение. При замедленной консолидации — удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.).

Заживление перелома: первичная гематома; первичная костная мозоль (4-6 недель); вторичная костная мозоль (5-6 недель).

18.Ложные суставы. Диагностика, лечение.

Ложный сустав — сращение между отломками полностью отсутствует:

а) общие причины: сахарный диабет, хроническая артериальная недостаточность, пожилой возраст;

б) местные причины: интерпозиция мягких тканей между отломками, остеомиелит.

При ложном суставе — лечение оперативное:

1) удаление мягких тканей;

2) резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

19.Общее понятие о вывихах. Классификация, симптоматика, функционально-восстановительное лечение.

Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.

Классификация: По степени смещения

Вывих может быть полным (полное расхождение суставных концов) и неполными — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении.

По происхождению

Различают врождённые (недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия)

приобретённые вывихи (Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные.)

Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха: деформация сустава, при которой легко прощупывается пустая суставная.

Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе. Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера: 1 момент - сгибание...

20.Повреждение сухожилий. Лечение. Методы наложения сухожильного шва.

Разрывы и надрывы сухожилий обычно происходят при непрямом механизме травмы.

Чаще всего сухожилие отрывается от места своего прикрепления к кости, реже происходит разрыв в месте перехода сухожилия в мышечную ткань и еще реже на протяжении собственно сухожилия и только в том случае, если сухожилие изменено каким-либо патологическим или дистрофическим процессом.

Терапевтическое лечение повреждения связок, сухожилий и мышц включает в себя первичную и вторичную терапию.

Первичная терапия:

- Защита от нагрузки

- Отдых

- Лед

- Давящая повязка

- Возвышенное положение

- Поддержка повязкой

Вторичная терапия

- Физиотерапия

- Реабилитация

- Инъекции

- Лечебная физкультура

- Обследование и повторное обследование

- Салицилаты.

Методы наложения сухожильного шва. 1. Самый простой сухожильный шов накладывается таким образом, что грубая адаптация сухожильных культей проводится прочным шовным материалом (например, нержавеющая стальная проволока толщиной в 0.5 мм, сплетенная из нескольких нитей; монофильная синтетическая нить). Тонкая адаптация сухожильной раны производится синтетическими нитками 6/0 (ЕР-1:0,7) или 7/0 (ЕР-1:0,5). Этот метод применяется только для соединения более.значительных проксимальных сухожилий конечности.

2. Из методов сухожильного шва, наиболее часто применяется вытяжной проволочный шов. Принцип заключается в том, что шов фиксируется в расположенной на стороне мышцы сухожильной культе, и затем оба конца проволоки выводятся из плоскости разреза. Шов продолжается в дистальной сухожильной.культе, оба конца проволоки выводятся под острым углом к сухожилию и проводятся через кожу. Выведенные концы проволоки затем натягиваются, причем проволока притягивает проксимальную культю сухожилия к дистальной, соединяя этим раневые поверхности.

3. Хорошо оправдал себя на практике предложенный Пульвертафтом метод переплетения. Метод основывается на том, что сухожильные культи крепко переплетаются между собой. Через боковой разрез, произведенный на одной из сухожильных культей, второй конец сухожилия протягивается через другой разрез, наложенный под углом 90". На обоих местах концы сухожилия фиксируются друг к другу одним или двумя тонкими узловыми швами.

21.Переломы тел позвонков. Клиника, диагностика и лечение. Трудовая экспертиза.

Наиболее часто у взрослых ломаются менее прочные позвонки в местах перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные, верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные.

Причины: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника.

Клиническая картина • Боль в повреждённом отделе позвоночника

• Кровоподтёк и ссадины в точке приложения силы

• Изменения физиологической кривизны: сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, сколиоз

• Симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков

• Боль при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков

• Выступание кзади остистого отростка и увеличение межостистых промежутков на уровне травмы

• При переломе поясничных позвонков — боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, псевдоабдоминальный синдром — клиника острого живота, развивающаяся при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола забрюшинной гематомой

• Симптом Силина — усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног в положении лёжа на спине.

Диагностика. Проводят рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости — прицельную рентгенографию, томографию позвоночника, рентгенографию в боковых проекциях, КТ, МРТ. На рентгенограммах выявляют клиновидную деформацию тела позвонка в боковой проекции.

Лечение

• Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков

•• Пациента транспортируют на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника

•• Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка

••• Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р-ра прокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик

••• Репозицию проводят по методам Уотсона–Джонса–Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом)

••• Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4–6 мес

••• Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК

••• Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5–2 мес

••• Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно

•• При «взрывных» переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом

• Перелом среднегрудных и верхнегрудных позвонков. При переломах верхних грудных позвонков до TV применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона.

22.Переломы костей таза с нарушением и без нарушения тазового кольца. Клиника, диагностика, лечение. Трудовая экспертиза.

В большинстве случаев это тяжелое повреждение, возникающее в результате уличной (транспортной) травмы или при падении с высоты. Происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают:

1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;

2) переломы с нарушением целости тазового кольца;

3) переломы вертлужной впадины;

4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).

Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже - прямая кишка, влагалище.

При переломах костей таза отмечается боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный симптом "прилипшей пятки". Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов.

Назначают постельный режим в "положении лягушки" на жесткой кровати в течение 3-4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-4 недель при неосложненных переломах наступает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Больной бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновая смесь,наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.), производят внутритазовую анестезию. При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.

Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.

Переломы грудины связаны с непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичным местом перелома является соединение рукоятки грудины с телом. При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Клинически определяется неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз.

Обычно лечение состоит в обезболивание места перелома 1% или 2%-ным раствором новокаина; при значительном смещении отломков производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция и фиксация костных отломков.

23.Переломы ребер и лопатки. Клиника, диагностика и лечение.

Переломы ребер осложняются повреждениями оболочки легких – плевры, самих легких. При повреждении легких и плевры существует опасность возникновения гемоторакса (скопление крови в грудной полости между внутренней и наружной оболочкой легких), пневмоторакса (скопление воздуха в грудной полости). Иногда воздух из легких попадает в подкожную клетчатку, что называется подкожная эмфизема.

Переломы ребер сопровождаются ограничением подвижности грудной клетки, уменьшением дыхательного объема легких, особенно у пожилых людей.

Чаще всего переломы случаются в месте наибольшего изгиба ребер – по боковой поверхности грудной клетки. Если сломано одно ребро, смещения отломков обычно не бывает. При множественных переломах ребер отломки могут смещаться в разных направлениях, травмировать близлежащие ткани и органы и вызывать опасные осложнения.

Пациента беспокоит боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле, разговоре. Боль может уменьшаться в положении больного сидя и усиливается при движениях.

При множественных переломах легких пациент обычно сидит неподвижно, дышит поверхностно. При прощупывании грудной клетки обнаруживается резко болезненное место перелома. При повреждении ткани легких и выходе воздуха в подкожную клетчатку при прощупывании ощущается специфическое поскрипывание жировой клетчатки под пальцами – крепитация.

При множественном переломе ребер у пациента может нарушиться дыхание, ритм сердечных сокращений. Кожа становится бледной с синюшным оттенком. Если отломки ребер повреждают ткань легких - возникает кровохарканье. Множественные переломы ребер могут осложняться развитием воспаления легких.

Диагностику переломов ребер осуществляют на основании рентгенологического исследования. Производят снимки ребер.

Лечение переломов ребер.

При изолированных и неосложненных переломах ребер проводят обезболивание места перелома. Для этого применяются местные новокаиновые или спирт-новокаиновые блокады в область перелома каждого ребра. Пациенту рекомендуется сидячее положение в постели, назначается дыхательная гимнастика, отхаркивающие препараты, физиотерапевтическое лечение, направленное на предупреждение застойных явлений в легких и улучшение вентиляции легких.

Изолированные и неосложненные переломы ребер часто не требую госпитализации и пациенты могут лечиться амбулаторно. При неосложненных переломах для сращения ребер обычно требуется около одного месяца.

Множественные и осложненные переломы требуют фиксации ребер, вытяжения, для восстановления целостности грудной клетки и нормализации дыхания, для чего пациент обязательно должен быть госпитализирован. Сдавление легких воздухом или кровью при пневмотораксе и гемотораксе должно быть устранено. Для этого выполняют пункцию грудной полости, воздух или кровь удаляют. Иногда пункции приходится выполнять повторно. В особо тяжелых случаях прибегают к искусственной вентиляции легких.

Клиника. При переломе тела и углов лопатки отмечается локальная боль и припухлость, функция верхнего плечевого пояса ограничена, движения рукой возможны в полном объеме, но болезненны. Поэтому часто ставят диагноз ушиба, сомнения должны быть разрешены рентгенографическим исследованием.

При переломах акромиального, клювовидного отростков и гребня лопатки выражена припухлость в области перелома, гематома, при пальпации определяется боль и крепитация отломков. При переломе клювовидного отростка боль усиливается при попытке сгибания предплечья с преодолением сопротивления (прикрепление короткой головки двуглавой мышцы плеча).

Перелом шейки лопатки сопровождается смещением дистального фрагмента книзу и кпереди вместе с проксимальным концом плечевой кости, что внешне имеет признаки вывиха.

Переломы суставного отростка лопатки проявляются клиникой ушиба плечевого сустава, если нет существенного смещения фрагментов.

Переломы лопатки часто сочетаются с переломами ребер. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании. При переломах клювовидного отростка и шейки лопатки обязательна рентгенограмма к аксиальной проекции.

Лечение. При переломах тела лопатки, верхнего и нижнего углов, а также ости лопатки лечение состоит в обезболивании введением раствора анестетика и место перелома и иммобилизации конечности на клиновидной подушке в течение 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломах акромиального отростка, когда дистальный фрагмент смещается вместе с ключицей кверху, показано применение повязки типа «портупеи» (см. вывихи акромиального копии ключицы) или отводящей шины. Продолжительность иммобилизации - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

При переломах клювовидного отростка осуществляют иммобилизацию конечности в положении умеренного сгибания в плечевом суставе и приведения плеча. Это положение приводит к расслаблению мышц, связанных с клювовидным отростком. Продолжительность иммобилизации- 3-4 нед, трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Если закрытое сопоставление клювовидного отростка не удается- показана открытая репозиция. Остеосинтез осуществляется трансоссальным швом, винтом или спицей.

При переломах шейки и суставного отростка лопатки без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед, у лиц, занимающихся физическим трудом, срок восстановления трудоспособности равен 10-12 нед.

При невправимых переломах суставного отростка лопатки, обусловливающих вывих плеча, показано оперативное лечение - открытое сопоставление отломков с фиксацией спицами, винтом.

24.Повреждение ключицы. Диагностика и лечение. Трудовая экспертиза.

Диагностика переломов ключицы осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. В качестве первой помощи необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо.

Лечение повреждения (перелома) ключицы

Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства.

В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1,5 месяца. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин.

25.Травматический вывих плеча. Диагностика и лечение.

Выделяют:

передние

нижние

задние вывихи плеча.

Передние вывихи встречаются чаще всего (более 75%). Если головка плечевой кости сместилась ненамного, такой вывих называют подклювовидным (головка находится под клювовидным отростком лопатки). При значительном смещении головки, она находится под ключицей и такой вывих называют подключичным. При переднем вывихе плеча может произойти перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки, а так же отрыв большого бугорка плечевой кости.

При нижнем вывихе головка плечевой кости смещается в подмышечную ямку и прощупывается там. Частота нижнего вывиха плеча около 20%. Задний вывих происходит обычно при прямом ударе в область плеча. Головка плечевой кости при этом смещается назад к лопатке. Встречается задний вывих редко. Его частота около 1%. При переднем вывихе плеча пациент придерживает плечо здоровой рукой. Движения в пострадавшем плечевом суставе и рукой резко болезненны и практически невозможны. Больной наклоняется в сторону вывихнутого плеча. Форма плеча изменена: под кожей выступает акромиальный отросток лопатки, а на месте плечевого сустава возникает западение.

При заднем вывихе плечо повернуто вперед, а при нижнем головка плеча прощупывается в подмышечной впадине. Если смещенная головка плечевой кости сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникают параличи мышц руки и онемение в иннервируемых пораженными нервами участках кожи. Диагноз уточняют при рентгеновском исследовании. В качестве первой помощи необходимо осуществить иммобилизацию сустава при помощи лестничной шины или повязки Дезо и доставить больного в стационар.

Диагностика — рентгенологическое исследование в двух перпендикулярных проекциях.

Лечение вывиха плеча. Проводится обезболивание путем введения растворов местных анестетиков в область плечевого сустава. Может понадобиться и введение наркотических аналгетиков. Чаще всего используют промедол. Вправить сустав необходимо как можно раньше. Существует множество методик вправления плечевого сустава. Чаще всего используются способы Джанелидзе, Мухина-Мота, Кохера, Мешкова.

В походных условиях может быть применен способ Гиппократа, когда сустав вправляется в положении пациента лежа с помощью рук и пятки врача. После успешного вправления вывиха накладывается гипсовая повязка по типу Дезо на один месяц. Затем для разработки сустава назначается лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение. При невозможности вправить сустав проводится оперативное лечение. Сустав вправляют и фиксируют спицами или лавсановым швом. До половины пациентов после первого вывиха плеча страдают привычными вывихами.

26.Переломы проксимального конца плечевой кости (головки, анатомической и хирургической шейки). Лечение.

Переломы плечевой кости (fracturae ossis humeri)

Переломы плечевой кости составляют в среднем 7% всех переломов. Различают переломы проксимального (65%), дистального (15%) отделов и диафиза (20%) плечевой кости. Как правило, переломы проксимального конца плечевой кости возникают у пожилых людей, тогда как диафизарные переломы больше свойственны лицам среднего возраста, а переломы дистального эпиметафиза чаще отмечаются у детей и лиц молодого возраста. Так же как и при любых других травматических повреждениях, механизм возникновения перелома плечевой кости может быть прямым и непрямым.

Перелом проксимального конца плечевой кости (fracturae humeri regii proximalis)

К переломам проксимального конца плечевой кости относятся переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы и эпифизиолизы (у детей), изолированные переломы большого и малого бугорков и переломы хирургической шейки.

Переломы головки и анатомической шейки (fracturae capiti et colli anatomici)

Данные переломы относятся к внутрисуставным, встречаются достаточно редко и возникают вследствие падения на локоть (непрямой механизм травмы) или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава (прямой механизм травмы).

Клиническая симптоматика. В результате перелома головки или анатомической шейки плечевой кости возникает гемартроз, как следствие, сустав увеличивается в объеме, определяется сглаженность контуров суставов, его резкая болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси плеча и поколачивании по локтю. Также имеется ограничение движений в суставе, которое может быть выражено в меньшей степени при вколоченных переломах анатомической шейки плеча. Следует отметить, что смещение поврежденной головки может происходить в различных направлениях. Она может вывихиваться (переломовывих), поворачиваться плоскостью излома к суставной поверхности лопатки или в любом другом направлении. При вывихе головки ее на своем месте прощупать не удается. Уточняют характер смещения головки и морфологию перелома с помощью рентгенологического исследования.

Лечение.

Обрабатывают предварительно аутотрансплантат в виде незамкнутой трубки. Вводят трансплантат в костно-мозговой канал и размещают аутотрансплантат незамкнутой частью к задней поверхности плечевой кости. Фиксируют винтами проксимальный и дистальный концы аутотрансплантата. Проводят винты во взаимно перпендикулярных плоскостях под углом 45 градусов к незамкнутой части аутотрансплантата. Способ обеспечивает более плотное прилегание трансплантата к стенкам костно-мозговой полости, повышает стабильность фиксации, ускоряет прорастание сосудов в аутотрансплантат.

27.Переломы дистального конца плеча (надмыщелковые, чрезмыщелковые и отрывы надмыщелков). Диагностика, лечение.

Переломы нижнего конца плечевой кости подразделяют на надмыщелковые (внесу ставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные). К надмыщелковым переломам плечевой кости относят флексионные и экстепзионные переломы. Чрезмыщелковые (Т- и V-образные) переломы блока и головки плечевой кости относят к внутрисуставным переломам. Чаще всего эти переломы возникают в результате непрямой травмы (падения на вытянутую и отведенную руку, на согнутый локтевой сустав).

Разгибательные надмыщелковые переломы плеча возникают чаще у детей при падении на вытянутую руку, при этом линия перелома направлена снизу вверх и спереди назад. Дистальный отломок смещается кзади и кнаружи, а проксимальный - кпереди и кнутри, локтевой отросток смещен кзади, над ним образуется впадина. Такое смещение отломков может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькмана. Своевременная репозиция отломков может предупредить столь серьезное осложнение.

Сгибательные надмыщелковые переломы возникают при падении на согнутый локоть, при этом линия перелома направлена сверху вниз и спереди назад, а дистальный отломок смещен кпереди.

Чрезмыщелковые переломы являются внутрисуставными и встречаются чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома нередко частично проходит через ростковую зону, перелом можно назвать остеоэпифизиолизом. В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмыщелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка. Рентгенография уточняет клинический диагноз.

Лечение.

смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.

• Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90–100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией.

• Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100–110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.

• Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения — остеосинтез.

28.Переломы диафиза плеча. Диагностика, лечение.

Переломы диафиза плечевой кости возникают при прямом ударе, резких и сильных вращательных движениях периферического отдела конечности. Смещение фрагментов на уровне средней трети плеча не типично и зависит от направления силы, вызывающей перелом. В этой зоне чаще всего повреждается лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к кости. В верхней трети различают наддельтовидные и поддельтовидные переломы. В первом случае центральный отломок смещается кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический - кнаружи, проксимально и частично кпереди действием дельтовидной, клювовидно-плечевой и трехглавой мышц. Для поддельтовидных переломов характерно смещение проксимального отломка кнаружи и проксимально в результате обращения дельтовидной мышцы, а периферического - проксимально и частично кзади в результате сокращения двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц. Переломы в нижней трети сопровождаются смещением отломков по длине или под углом, открытым кзади (в результате тяги трехглавой мышцы плеча).

Лечение. • Перелом диафиза — одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4–5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30–40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.

29.Переломы локтевого отростка. Показания к оперативному лечению, сроки иммобилизации. Функциональная терапия.

Перелом локтевого отростка. Механизм травмы — падение на локоть или удар локтем о твердый предмет. Локтевой отросток ломается обычно в поперечном направлении, и отломок оттягивается трехглавой мышцей кверху; между ним и локтевой костью образуется иногда значительная щель.

Симптомы и диагноз. Предплечье активно не разгибается, что хорошо заметно, если согнутое предплечье положить на стол и заставить больного разогнуть его. Местно — припухлость с кровоизлиянием и выпотом. Иногда удается прощупать щель между отломком и телом кости. Диагноз в основном ставится на основании рентгенологического исследования.

Неотложная помощь. При переломах локтевого отростка без смещения накладывается задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Предплечье устанавливается в локтевом суставе под прямым углом, и ему придается среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть устанавливается в легком тыльном сгибании в лучезапястном суставе.

При переломах локтевого отростка со смещением показана ранняя операция. Накладывается транспортная шина Крамера, гипсовая лонгета, и больной направляется в стационар.

При переломах венечного отростка локтевой кости, переломал шейки лучевой кости и ее головки со смещением отломков показано оперативное лечение. В стационар эти больные направляются с транспортной шиной Крамера или с задней гипсовой лонгетой.

Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции с фиксацией руки в глубокой задней гипсовой лангете в положении разгибания в локтевом суставе по углом 170-180о. Срок иммобилизации до 21 дня. После снятия гипса приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции руки.

Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья показано лишь при неудаче консервативных методов лечения, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся переломах с недопустимым смещением костных отломков.

30.Переломы диафиза костей предплечья. Переломы Мантеджи и Галиаци. Диагностика, лечение.

Переломы Мантедже и Галиаци.

Дата добавления: 2015-11-04