Опросник соматоформной диссоциации (SDQ-20)

Опросник соматоформной диссоциации (SDQ-20)

Этот опросник содержит вопросы о различных физических симптомах и телесных ощущениях, которые Вы, возможно, испытывали либо кратковременно, либо на протяжении длительного периода.

Пожалуйста, укажите в какой степени, эти переживания проявлялись у Вас на протяжении последнего года.

Для каждого высказывания обведите вариант ответа от 1 до 5:

1 = никогда не возникало

2 = редко возникало

3 = умеренно возникало

4 = часто возникало

5 = всегда возникало

Если физический симптом или телесное ощущение является симптомом соматической болезни, то укажите свой диагноз.

Укажите это, отметив «Нет» или «Да» в графе «Соматическая причина». Если Вы ответили «Да», пожалуйста, напишите диагноз, если он Вам известен.

Пример.

Симптом	Частота проявления	Соматическая причина
Скрежетание зубов						Нет	Да,
Судороги икроножных мышц						Нет	Да,

Если ответ частоты проявления равна 1 (что соответствует «никогда не возникало»), то Вы не заполняете графу «Соматическая причина».

Если ответ частоты проявления от 2 до 5, то Вы обязательно должны заполнить графу «Соматическая причина».

Пожалуйста, ответьте на 20 вопросов-симптомов, не пропуская ни одного.

Спасибо за сотрудничество.

№	Симптом	Частота проявления	Соматическая причина
	У меня есть проблемы с мочеиспусканием						Нет	Да,
	У меня изменились вкусовые предпочтения (У женщин: исключить беременность или месячные)						Нет	Да,
	Я слышу звуки как, если бы они были издалека						Нет	Да,
	У меня боли при мочеиспускании						Нет	Да,
	Мое тело или его часть, немеет						Нет	Да,
	Люди и предметы имеют большие размеры, чем обычно						Нет	Да,
	У меня бывает приступ, напоминающий эпилептический припадок						Нет	Да,
	Мое тело или часть его не чувствуют болевых ощущений						Нет	Да,
	У меня изменилось обоняние (например, запахи, которые мне нравились, больше не нравятся)						Нет	Да,
	Я чувствую боль в половых органах (исключить боль при половом акте)						Нет	Да,
	Я не слышу звуков (как будто я оглох)						Нет	Да,
	Я потерял зрение (как будто ослеп)						Нет	Да,
	Я вижу мир, как будто смотрю на него через маленькую трубу («туннельное зрение»)						Нет	Да,

№	Симптом	Частота проявления	Соматическая причина
	Я распознаю запахи лучше или хуже, чем обычно						Нет	Да,
	Как будто часть тело или его часть исчезают						Нет	Да,
	Я не могу глотать или глотание дается с трудом						Нет	Да,
	Я могу не спать по ночам, но при этом оставаться активным днем						Нет	Да,
	Я не могу говорить, или разговариваю с трудом или только шепотом						Нет	Да,
	У меня потеря мышечный силы и чувствительности (паралич)						Нет	Да,
	Я чувствую себя мертвецом						Нет	Да,

Прежде чем продолжить, проверьте правильность своих ответов на все 20 вопросов-симптомов.

Теперь, пожалуйста, укажите следующую информацию о себе:

21. Возраст …

22. Пол (нужное подчеркнуть) муж жен

23. Семейное положение (нужное подчеркнуть): один (одна), есть партнер, женат (замужем), совместное проживание с партнером, в разводе, вдовец (вдова)

24. Образование …

25. Дата тестирования …

26. Имя …

Дата добавления: 2015-10-21