Алпыспаева Милана Ринатовна,4 года 9 месяцев, находилась в нейрохирургическом отделении ДКБ№1 с 19.10.2013 по 31.12.2013 Клинический диагноз:

Выписная справка

Алпыспаева Милана Ринатовна, 4 года 9 месяцев, находилась в нейрохирургическом отделении ДКБ№1 с 19.10.2013 по 31.12.2013 Клинический диагноз:

Состояние после удаления пинеобластомы (Grade IV) III желудочка. Внутренняя окклюзионная гидроцефалия в стадии декомпенсацию. Состояние после ВПШ с 2х сторон. Течение вентрикулита. Симптоматическая эпилепсия. Продолженный рост опухоли. Гемипарез справа. Гистологический диагноз: Пинеобластома (Grade IV). Анамнез заболевания:

Поступила 19.10.2013. Из анамнеза известно:

Оперирована 03.10.2013. Наружное временное дренирование заднего рога правого бокового желудочка. Микрохирургическое удаление объемного образования III желудочка. Пластика ТМО.

В раннем послеоперационном периоде без осложнений. 19.10.2013 Возник эпизод повышения температуры, на фоне которого произошли судороги. Госпитализирована в НХО ДГКБ№1. За период нахождения в стационаре эпизоды судорог не повторялись. Отмечалось длительное, стойкое повышение температуры до 38 градусов, не купируемое медикаментозно. Появились явления ликворея из области оперативного вмешательства.

Осмотрена окулистом: застойные диски зрительных нервов обеих глаз в стадии регресса. Не исключается развитие частичной атрофии зрительных нервов обеих глаз. Сходящееся паретическое косоглазие слева. Вертикальный парез взора.

Неадекватная работа шунтирующей системы. Выполнена пункция помпы с целью получения ликвора-ликвора в помпе нет. При пункции вентрикулярного конца катетера ликвор не получен, что подтверждает не работоспособность шунтирующей системы. УЗИ органов брюшной полости: Свободной жидкости в области малого таза не определяется. Эхопризнаки реактивных изменений печени, селезенки, поджелудочной железы. По данным МСКТ головного мозга отмечается отрицательная динамика в виде нарастания явлений гидроцефалии. Продолженного роста опухоли. Учитывая неполноценную работу ВПШ, нарастание явлений гидроцефалии, повышение температуры решено выполнить ревизию шунтирующей системы.

24.10.2013 Выполнено удаление ВПШ слева. Интраоперационно выявлено: установлена шунтирующая система по типу сифона, не работоспособна. Учитывая визуальное изменение ликвора: ксантохромный, мутный, содержит примесь хлопьев-установлен наружный дренаж слева по Арендту. Состояние тяжелое, стабильное, в послеоперационном периоде находилась в отделении анестезиологии и реанимации. Начата санация ликвора, введение антибактериальных препаратов интравентрикулярно. За время наблюдения наружный дренаж функционирует, гиперпродукция ликвора более 200 мл в сутки. В послеоперационном периоде сохранялись явления гипертермии до фибрильных значений. Выполнено МСКТ головного мозга: Подкожная гематома в области оперативного вмешательства. Внутренняя и наружная гидроцефалия, состояние после установки наружного дренажа слева. Отрицательная динамика в виде расширения цистернальных и субарахыоидальных пространств мозжечка, перивентрикулярный отек. Ассиметрия боковых желудочков.

Для более полной санации ликвора выполнено наружное дренирование правого бокового желудочка по Арендту. Продолжено интравентрикулярное введение антибактериальньгх препаратов. Ликвор видоизменен: ксантохромный, мутный, цитоз 1326 клеток, белок 2,47 г/л. Учитывая наличие кровоизлияний в область послеоперационного вмешательства, стойкое повышение температуры выполнена ревизия области послеоперационного вмешательства.

01.11.2013 Ревизия полости послеоперационной раны, удаление подкожной гематомы. При выполнении ревизии обнаружены многочисленные сгустки, обильное кровотечение из подлежащих мягких тканей. Произведена санация полости операционной раны, с иссечением краев. Наложены отдельные узловые швы. Заживление первичным натяжением. Состояние остается тяжелым, стабильным. Показатели общего анализа ликвора без положительной динамики: цитоз 1040, белок 2,8 г/л. По дренажам гиперпродукция ликвора, более 300 мл за сутки.

11Л1.2013 Переведена в профильное отделение из отделения анестезиологии и реанимации.

С 21.11.2013 отмечено резкое уменьшение количества выделенного ликвора по наружному дренажу слева. Ухудшение общего состояния ребенка, угнетение сознания до сопора.

По МСКТ головного мозга выраженная отрицательная динамика, увеличение боковых желудочков. Пневмоцефалия в левом боковом желудочке. Левый наружный дренаж стоит на уровне сред: ликвора, воздуха. Продолженный рост опухоли. Учитывая дисфункцию левого наружного дренажа выполнена его переустановка.

22.11.2.13 Переустановка наружного дренажа слева. После переустановки выделяется ксантохромный ликвор в количестве 150 мл за сутки. По правому дренажу ликвор прозрачный, слабо окрашенный до 100 мл в сутки. По данным общего анализа ликвора: слева цитоз 120 клеток, белок 1,51 г/л; справа цитоз 280 клеток, белок 1,62 г/л.

МСКТ контроль после переустановки левого наружного дренажа головного мозга состояние после оперативного лечения по поводу опухоли III желудочка, внутренняя ассиметричная гидроцефалия, пневмоцефалия. Дислокационный синдром. Наружное дренирование правого/левого бокового желудочка. Дренажи стоят в полости желудочков. Продолженный рост опухоли.

С 23.11.2013 состояние стабильное, с отрицательной динамикой. Угнетение сознания до уровня сопор/кома1. Отмечается нарастание очаговой симптоматики в виде гемипареза справа.

26.12.2013 проведен расширенный консилиум в составе д.м.н. профессора, главного нейрохирурга области Ступака В.В. детского онкогематолога Воротникова И.Б. исполняющего обязанности заведующего отделением нейрохирургии Сентябова Е.В. и других докторов отделения. Решением консилиума постановлено начать 1 курс химиотерапии на базе КГБУЗ НСО ДГКБ№1.

02.12.2013 переведена в отделение анестезиологии и реанимации для проведения химиотерапии.

Курс химиотерапии перенесла удовлетворительно. Переведена в профильное отделение 07.12.2013. Общее состояние, неврологический статус без существенной динамики.

МСКТ головного мозга в динамике 13.12.2013.

Объемное образование пинеальной области. КТ картина частичного распада опухоли. Внутренняя асимметричная гидропневмоцефалия, дислокационный синдром, Состояние после установки наружных дренажей с обеих сторон. КТ картина без существенной динамики. Очаги энцефаломаляции мозгового вещества затылочных долей с обеих сторон. Ликворная киста мягких тканей.

По данным параклинических анализов: В общем анализе крови явление лейкопении, как следствие проведенной химиотерапии. В общем анализе ликвора слева цитоз 35 клеток, белок 0,37 г/л; справа цитоз 37 клеток, белок 0,19 г/л.

Консультирована детским онкогематологом, рекомендовано проведение иммунной терапии, для купирования явлений лейкопении.

После курса иммунотерапии явления лейкопении купированы. Показатели ликвора в пределах прежних значений. Решено повторно созвать консилиум, для решения вопроса о толерантности к выполнению ВПШ.

19.12.2013 выполнено МСКТ головного мозга: без динамики в сравнении с МСКТ от 13.12.2013.

24.12.2013 собран консилиум в составе д.м.н. профессора, главного нейрохирурга области Ступака В.В. заведующего по лечебной части Дубровиной Л.Н. заведующего отделение нейрохирургии Половникова Е.В. заведующего отделением анестезиологии и реанимации Сироты СИ. Решением консилиума принято выполнение ВПШ с обеих сторон по жизненным показаниям.

25.12.2013 оперирована. Установка ВПШ с двух сторон. Клапан на среднее давление. Оперативное лечение перенесла удовлетворительно.

За период наблюдения в отделении без отрицательной динамики.

МСКТ головного мозга послеоперационный контроль: Объемное образование пинеальной области. КТ картина частичного распада опухоли. Внутренняя асимметричная гидропневмоцефалия. Состояние после установки ВПШ с обеих сторон. Очаги энцефаломаляции мозгового вещества затылочных долей с обеих сторон. Ликворная киста мягких тканей. Осмотр на 31.12.13:

Жалобы активно не предъявляет в виду угнетения сознания до сопор/кома 1. Объективно: Температура тела периодически повышение до субфебрильных значений. Показатели гемодинамики стабильные. Кожный покров бледный, чистый. Дыхание везикулярное по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно вздут. Перистальтика прослушивается четко, по всем отделам живота. Мочеиспускание сохранено, не затруднено. Стул регулярный, оформленный. Неврологический статус: Пациент в сопоре/коме 1, по ШКГ 7-8 баллов. Черепные нервы:

I пара Обонятельный нерв невозможно оценить.

II пара Зрительный нерв за предметами не следит.

III пара Глазодвигательный, IV пара Блоковый, VI пара Отводящий нерв - сходящееся
косоглазие. Движения глазных яблок сохранены, плавающие.

V пара Тройничный нерв - Точка входа ветвей при пальпации безболезненные.

VII пара Лицевой нерв - лицо в покое симметричное, углы глаз, носогубная складка, углы
рта расположены на одном уровне.

VIII пара Преддверно-улитковый нерв на обращенную речь не реагирует.

IX пара Языкоглоточный нерв, X пара Блуждающий нерв -С целью питания установлен
назогастральный зонд. Отмечается гиперсаливация с истечением слюны из рта.

XI пара Добавочный нерв - при осмотре атрофии трапециевидной, грудино-ключично-
сосцевидной мышц не выявлено.

XII пара Подъязычный нерв - при осмотре язык без признаков атрофии, язык расположен
по срединной линии.

Мышечная сила с конечностей верхних и нижних снижена. Слева в руке 3 балла,

перемещение руки; нога 0 баллов, произвольного самостоятельного движения в ноге нет.

Справа в руке: сила в плечевом суставе 0 баллов, в локтевом 0 баллов, в лучезапястном 2-

3 балла, в кисти 3 балла; в ноге 2 баллов. Выраженный тонус мышц в правых

конечностях.

По данным обследования:

Окулист от 22.11.2013

Частичная атрофия зрительных нервов обеих глаз.

Окулист от 06.12.2013

Частичная атрофия зрительных нервов обеих глаз.

Осмотр педиатра от 31.12.13 На момент осмотра соматической патологии не выявлено.

Локальный статус:

Швы без признаков отека и гиперемии. Сопоставление послеоперационного шва

полноценное. Признаков истечения ликвора не обнаружено.

Общеклинические анализы.

Общий анализ крови: Эр 3,06*10*12 г.л, НЬ-103 г.л, Lei-18.8 *10*9 г.л, Б-0, Э-0, П-4, С-

78,Л-15,М-3,СОЭ-60мм.ч.

Общий анализ мочи: лейкоциты - 7-8 в поле зрения; белок- 0, 015 г/л; сахар -

отрицательный, эпителий плоский -2-3 в поле зрения.

Лечение: Инфузионная, атибактериальная (Меронем, Эдицин, Амикацин, Цефтриаксон,

Ванкомицин), противогрибковая, симптоматическая терапия.

Рекомендовано:

1. Продолжить лечение у химиотерапета по месту жительства.

2. Консультация радиолога.

3. Прием противосудорожных препаратов (схема лечения на руках).

4. Наблюдение педиатра по месту жительства.

5. Консультация эпилептолога по месту жительства.

6. Мотилиум по 2мл 2 раза в день, 7 дней.

7. ЯМРТ головного мозга и верхнешейного отдела позвоночника с контрастом.

8. Наблюдение нейрохирурга по месту жительства.

9. Супракс в возрастной дозировке ^-*-"~}

Зав. НХО Половников Е.В

Дата добавления: 2015-10-21