Ежегодная премия «волонтёр года–2014»

ЗАЯВКА

ЕЖЕГОДНАЯ ПРЕМИЯ «ВОЛОНТЁР ГОДА–2014»

Общие сведения об участнике
ЗАЯВКА В НОМИНАЦИИ (указать номинацию)
ФИО участника
Дата рождения
Пол
Место работы (учебы), должность
Twitter
ВКонтакте
Facebook
Контактная информация
Мобильный телефон
Электронная почта
Домашний адрес
Сведения о волонтёрской деятельности
Почему Вы стали волонтёром?
В какой организации (в каком проекте, программе, общественной инициативе и т.д.) Вы осуществляете волонтёрскую деятельность (больница, детский дом, спортивные соревнования, городское культурное мероприятие и т.д., и т.п.)? Укажите полное название.
Какой у Вас стаж волонтёрской деятельности?
Наиболее значимое для Вас событие, проект, мероприятие в рамках волонтёрской деятельности?
Волонтёрская деятельность участника в 2014 г. (содержание деятельности, результаты).
Какую волонтёрскую помощь Вы оказываете в городе Москве?
Требуется ли Вам материально-техническая поддержка, в оказании вышеуказанной волонтёрской помощи в городе Москве? (в случае положительного ответа необходимо кратко описать вид поддержки не превышающий 15 000,00 рублей).
Сведения об организации
Принадлежность к общественной организации, если есть?
Полное название организации согласно Уставу или другому регистрационному документу.
Статус участника в организации (волонтёр, куратор, менеджер волонтёров)
Фактический адрес организации
Телефон
Дата заполнения заявки

Контактное лицо, которое может подтвердить Ваш опыт волонтерской деятельности (не менее двух лиц)*:

ФИО	Организация	Должность	Контактный телефон

Необходимо прикрепить к заявке:

· Фотография участника

(формат jpg, размер не более 2 МБ, портретное изображение).

· 5 фотографий, отражающих волонтерскую деятельность участника

(формат jpg, размер не более 2 МБ каждая).

* В случае отсутствия контактного лица необходимо прикрепить к заявке скан документа (в свободной форме) от волонтёрской (добровольческой) организации или организации привлекающей вас, как волонтера (Благотворительный фонд, больница, детский дом, музей, организаторы спортивного или городского мероприятия и т.д. и т.п.)

В Оргкомитет

III Съезда волонтёров г. Москвы

ЗАЯВКА

на участие в конкурсе «Волонтёр года»

Я,____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

прошу Вас рассмотреть мою кандидатуру для участия в московском конкурсе «Волонтёр года-2014». Пакет конкурсных материалов предоставляю.

Волонтёрская организация (корпус)______________________________________________

ФИО представителя волонтёрского организации (корпуса) _____________________________________________________________________________

Контактная информация (адрес, телефон, e-mail)____________________________________

Х

Достоверность всей указанной в заявке информации подтверждаю.

Х

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

____________ _________________ (дата) (подпись представителя)

М.П.

Дата добавления: 2015-10-21