Министерство здравоохранения республики Беларусь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой к.м.н., доцент

Козловский А. А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №9010

Ф. И. О. ребенка, возраст: Концевой Виталий Андреевич, 7 лет

Клинический диагноз:: - основной: правосторонняя очагово-сливная

нетяжелая неосложненная пневмония,

острое течение;

- осложнение основного: нет;

- сопутствующие: острый ринит.

Куратор: студент 5 курса 10 группы

Гейко М. Ф.

Преподаватель: к.м.н., доцент

Ивкина С. С.

г. Гомель 2004 год.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф. И. О. ребенка: Концевой Виталий Андреевич
2. Пол: мужской
3. Возраст: 7 лет(04.06.1997)
4. Домашний адрес: г. Гомель, ул. Б. Царикова д.9 кв. 45
5. Детское учреждение, которое посещает ребенок: ученик 1 «б» класса СШ№25
6. Дата поступления ребенка в стационар: 14.10.2004 в 11.40
7. Кем направлен больной: участковым педиатром поликлиники
8. Диагноз направившего учреждения: обструктивный бронхит, правосторонняя пневмония?
9. Диагноз при поступлении: правосторонняя бронхопневмония
10. Клинический диагноз (15.10.2004): - основной: правосторонняя очагово-сливная

нетяжелая неосложненная пневмония,

острое течение;

- осложнение основного: нет;

- сопутствующие: острый ринит.

1. Исход заболевания: выздоровление

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной жалуется на кашель (постоянный, не частый, малопродуктивный), заложенность носа, общую слабость.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Дата начала заболевания 7.10.2004
2. Начало заболевания острое
3. Предполагаемые причины: перенесенное ОРВИ
4. Наличие провоцирующих факторов: охлаждение на улице
5. Общие проявления болезни: поднялась температура тела до 39.2 ⁰С(держалась 4 дня), затем до 38 ⁰С(держалась 2 дня), аппетит резко снизился, настроение ухудшилось
6. Местные проявления болезни: кашель усилился на 2-й день, заложенность носа
7. Динамика основных проявлений болезни под влиянием проводимой терапии: больной принимал таблетки от кашля, парацетамол, грудной эликсир, ампициллин, бромгексин; температура несколько понизилась, частота кашля немного увеличилась
8. Контакт с инфекционным больным: у сестры ОРВИ
9. Заключение по анамнезу заболевания: предполагается заболевание органов дыхания

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Больной родился вторым по счету ребенком. Профилактические прививки: по календарю профилактических прививок, гиперергических реакций, резкого ухудшения состояния здоровья на введение прививок не было. Живет в отдельной квартире, жилище теплое, светлое. Родители и ближайшие родственники больного здоровы.

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение больного активное, выражение лица спокойное, поведение ребенка во время осмотра спокойное, контактен, реакция на окружающее спокойная, проявляет интерес к игрушкам.

2. Физическое развитие: длина тела 119 см, масса тела 24 кг, окружность головы 51 см, окружность груди 58 см; оценка физического развития: среднее гармоничное.

3. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичные. Высыпаний, шелушений, пигментных пятен нет. Структура волос визуально не нарушена. Ногтевые пластинки на пальцах ровные, гладкие не утолщены. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

4. Подкожно-жировая клетчатка достаточного развития, толщина кожной складки на плече 1 см, под лопаткой 1 см, на животе 1 см, распределение равномерное, тургор мягких тканей нормальный, отеков нет.

5. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации определяются одиночные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

6. Мышечная система: общее развитие мышечной системы – среднее, тонус мышц нормальный, сила мышц средняя, болезненность при пальпации мышц отсутствует.

7. Костная система: форма головы округлая, соотношение лицевого и мозгового черепа пропорциональное. Количество зубов 22. Позвоночник S-образной формы. Сколиоза, необычных лордозов и кифозов нет. Осанка слегка сутулая. Конечности пропорциональны, искривлений, «браслетов», «нитей жемчуга» нет. Свод стопы имеет нормальную форму. Болезненности костей при пальпации нет. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Деформации суставов нет. Болезненности при движении, при пальпации суставов нет.

8. Органы дыхания: носовое дыхание затруднено, крылья носа не раздуваются. Голос чистый. Дыхание обычной глубины, ритмичное, число дыханий в 1 минуту 21. Правая и левая половина грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения межреберных промежутков нет. Величина эпигастрального угла 90⁰. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При сравнительной перкуссии легких – небольшое притупление справа.

Топографическая перкуссия:

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
правого	левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Общая подвижность легочного края по подмышечным линиям 3 см. Аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, справа хрипы влажные среднепузырчатые. Шума трения плевры нет. Проба Штанге-Генча: задержка дыхания на вдохе – 16 сек (ниже нормы), задержка дыхания на выдохе – 6 сек (ниже нормы).

9. Сердечно-сосудистая система: видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет. Пульс 94 в мин., ритмичный, одинаковый на обеих руках. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, неусиленный, нерезистентный, ограниченный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области и «кошачьего мурлыканья» нет.

Границы относительной сердечной тупости:

- справа	на 1 см. кнаружи от правого края грудины
- слева	на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
- сверху	по верхнему краю III ребра

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ЧСС-95 в мин., ритм – правильный, шумов нет. АД- 90/40 mmHg.

Проба Маслова – Шалкова:

	АДсист, mmHg	АДдиаст, mmHg	Пульс, уд. в мин.
Исходные данные
После нагрузки
1-я минута
2-я минута
3-я минута
5-я минута

Вывод: функциональная способность миокарда не нарушена,

тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический

10. Пищеварительная система: запах изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски не кровоточат. Количество зубов 22

Язык нормальной величины и формы, влажный, чистый. Края зева гиперемированы. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 1 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, неурчащая. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Перкуссия печени:

линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая передняя подмышечная	VII ребро	X ребро
Правая среднеключичная	Нижний край VI ребра	Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная	V межреберье	На 1.5 см ниже края реберной дуги

Пальпация нижнего края печени: край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный

Селезенка:

а) перкуссия: границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра; размеры селезеночной тупости: поперечник - 3 см, длинник – 4 см

б) пальпация: селезенка не пальпируется.

Стул оформленный 1 раза в сутки.

1. Мочеполовая система:

• Осмотр поясничной области: припухлости, гиперемии и болезненности мышц в области поясницы нет.

• Пальпация почек: почки в положении больного лежа и стоя не пальпируются.

• Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

• Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
• Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

1. Железы внутренней секреции: щитовидная не пальпируется, экзофтальма и тремора рук нет; поджелудочная железа не пальпируется; изменений со стороны желез внутренней секреции не выявлено.
2. Нервная система и органы чувств: настроение хорошее; правильно ориентируется в окружающей обстановке, во времени, пространстве и собственной личности; контактен; интеллект соответствует возрасту; память, сон, речь не нарушены. Глазные щели одинаковые, птоза и нистагма нет. Ассиметрии лица нет. В позе Ромберга устойчив. Ширина зрачков одинаковая, реакция на свет – живая. Зрение, слух и обоняние не нарушены. Ригидности затылочных мышц нет.

Схема родословной больного:

VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Рентгенография грудной клетки 13.10.04 в ОПК. Заключение: правосторонняя пневмония?

· Рентгенография грудной клетки 15.10.04 Заключение: правосторонняя очагово-сливная пневмония.

· ЭКГ 15.10.04 Заключение: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, нарушение ОВ-процессов в миокарде

· Общий анализ крови 15.10.04: Er-4.2*10¹² / л, Hb – 127 г/ л, ЦП – 0.91, Ley – 9*10⁹/ л, СОЭ – 5 мм/ч, Б-1, Э-1, ПЯ-1, СЯ-53, Л-36, М-9 Заключение: общий анализ крови в норме.

· Биохимический анализ крови 15.10.04: глюкоза – 5.2 ммоль/л Заключение: биохимический анализ крови в норме.

· Общий анализ мочи 15.10.04: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1022, прозрачная, белок – отр., сахар – отр., Ley 0-1 в п/з Заключение: общий анализ мочи в норме.

· Соскоб на энтеробиоз 15.10.04 Заключение: отрицательный

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (больной жалуется на кашель постоянный, не частый, малопродуктивный, заложенность носа, общую слабость), истории настоящего заболевания (перенесенное ОРВИ, охлаждение на улице; поднялась температура тела до 39.2 ⁰С(держалась 4 дня), затем до 38 ⁰С(держалась 2 дня), аппетит резко снизился, настроение ухудшилось, контакт с инфекционным больным: у сестры ОРВИ), объективных данных (общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии легких – небольшое притупление справа, аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, справа хрипы влажные среднепузырчатые; края зева гиперемированы), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенография грудной клетки 13.10.04 в ОПК. Заключение: правосторонняя пневмония?; рентгенография грудной клетки 15.10.04 Заключение: правосторонняя очагово-сливная пневмония) можно выставить следующий диагноз: - основной: правосторонняя очагово-сливная нетяжелая неосложненная

пневмония, острое течение;

- осложнение основного: нет;

- сопутствующие: острый ринит

VIII. ДНЕВНИК

19.10.04 Состояние средней тяжести.

Жалобы на кашель и заложенность носа.

Объективно: - кашель малопродуктивный частый

- кожные покровы бледные;

- зев гиперемированный;

- легкие: перкуторно небольшое притупление справа, аускультативно жесткое дыхание над обоими легкими, справа влажные среднепузырчатые хрипы;

- сердце: тоны ритмичные;

- живот мягкий, безболезненный;

- отеков нет;

- мочеиспускание безболезненное;

- стул был.

ЧДД-21, ЧСС-94, АД-90/40 mmHg, t⁰C-36,7

Назначения: - режим общий

- стол№15

- Cefazolini – 60 мг/кг*сут=60*24=1440 мг/сут; 2 раза в день по 720 мг в мышцу

- Sirupi Lasolvani (5ml-15mg) по 1 мерной ложке 2 раза в день

- Sol. Xylomethazolini 0.1% по 1капле в каждую ноздрю 1 раз в день

- Vetoroni-TK по 1 капсуле 1 раз в день

- физиолечение: ДМВ-терапия на правую половину грудной клетки

- ЛФК – комплекс дыхательных упражнений

27.10.04 Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее

Жалобы на кашель.

Объективно: - кашель редкий влажный

- кожные покровы бледно-розовые;

- легкие: аускультативно жесткое дыхание над обоими легкими, хрипов нет;

- сердце: тоны ритмичные;

- живот мягкий, безболезненный;

- отеков нет;

- мочеиспускание безболезненное;

- стул был.

ЧДД-20, ЧСС-86, АД-90/45 mmHg, t⁰C-36,6

IX. ЭПИКРИЗ

Ребенок Концевой Виталий Андреевич, 7 лет, проживающий по адресу г. Гомель, ул. Б. Царикова д.9 кв. 45, находился в Гомельской областной детской клинической больнице с 14.10.2004 по 27.10.2004 с диагнозом: правосторонняя очагово-сливная нетяжелая неосложненная пневмония, острое течение; острый ринит.

Поступил с жалобами: на кашель (постоянный, не частый, малопродуктивный), заложенность носа, общую слабость. Анамнез болезни: перенес ОРВИ, охлаждение на улице; поднялась температура тела до 39.2 ⁰С(держалась 4 дня), затем до 38 ⁰С(держалась 2 дня). При поступлении: общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии легких – небольшое притупление справа, аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, справа хрипы влажные среднепузырчатые; края зева гиперемированы.

Проведенные обследования: рентгенография грудной клетки Заключение: правосторонняя очагово-сливная пневмония. ЭКГ Заключение: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, нарушение ОВ-процессов в миокарде. Общий анализ крови: Er-4.2*10¹² / л, Hb – 127 г/ л, ЦП – 0.91, Ley – 9*10⁹/ л, СОЭ – 5 мм/ч, Б-1, Э-1, ПЯ-1, СЯ-53, Л-36, М-9. Биохимический анализ крови: глюкоза – 5.2 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1022, прозрачная, белок – отр., сахар – отр., Ley 0-1 в п/з. Соскоб на энтеробиоз Заключение: отрицательный.

Проведено лечение: режим общий; стол№15; Cefazolini по 720 мг 2 раза в день в мышцу; Sirupi Lasolvani (5ml-15mg) по 1 мерной ложке 2 раза в день; Sol. Xylomethazolini 0.1% по 1капле в каждую ноздрю 1 раз в день; Vetoroni-TK по 1 капсуле 1 раз в день; физиолечение: ДМВ-терапия на правую половину грудной клетки; ЛФК – комплекс дыхательных упражнений. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось (уменьшилась частота кашля, исчезли хрипы).

Рекомендовано:отвод от занятий физическойкультуры на 2 недели (до 11.11.2004), недопускать сквозняки в помещении, недопускать охлаждения на улице (носить одежду по сезону). Занятие лечебной гимнастикой с дыхательными упражнениями. Принимать сироп Шиповника по 1 чайной ложке 1 раз в день. Ингаляции с эвкалиптом. На прием к участковому педиатру 28.10.2004. Диспансерное наблюдение по 2-й группе учета в течение 6 месяцев.

X. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика детских болезней/ под ред. Чичко. – Мн.: Беларусь, 2002

2. Лечение болезней внутренних органов: Т. 1./ Окороков М.: Мед. лит., 2003

3. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Непосредственное исследование больного – М.: МЕДпресс-информ, 2001

4. Маркова И. В. Неженцев М. В. Фармакология – М.: Сотис, 1997

5. Лекарственные средства. Справочник./ под ред. Клюева - М.: ООО «Книжный Дом Локус», 2002

6. Клинический анализ лабораторных данных/ Чиркин - М.: Мед. лит., 2004

XI. ДАТА И ПОДПИСЬ КУРАТОРА

Дата добавления: 2015-10-21