Паспорт здоровья работника №

Паспорт здоровья работника №

Дата заполнения паспорта -

Сведения о медицинской организации

Наименование	ООО «МЗ-клиник»
Фактический адрес местонахождения	г. Москва, ул. Краснодонская, д.2А
Код по ОГРН

Сведения о работнике (поступающем на работу)

Фамилия, имя, отчество
дата рождения
Пол
Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
Телефон
Номер страхового полиса ОМС

Сведения о работодателе

Наименование
Форма собственности
Вид экономической деятельности по ОКВЭД
Наименование структурного подразделения (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник)
Наименование должности (профессии) или вида работы

Вредные производственные факторы (вид работы)

Наименование	№ приложения	Пункт	Класс условий труда	Стаж контакта с фактором

Заключения врачей-специалистов, принимавших участие в проведении предварительного или периодического медицинского осмотра работника

1.Офтальмолог_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.Оториноларинголог__________________________________________________________­­

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Невролог______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________4.Психиатр________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________5.Нарколог___________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Терапевт_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7.Хирург______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.Уролог________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Дерматовенеролог_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

ЭКГ:_________________________________________________________________________ОАК:__________________________________ОАМ:_________________________________

Глюкоза:_______________Холестерин:______________Ретикулоциты________________________

Флюорография:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра.

8.Профпатолог_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

Дата добавления: 2015-10-21