ФГАОУ «Северо-восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова»

Форма 1. СВФУ

ФГАОУ «Северо-восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова»

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА СТУДЕНТА

1. Институт, факультет ___ФТИ_____ Курс__1___ Группа___РФ__ Специализация___Радио Физика и Электроника

2. Ф.И.О Протпопов Мичил Саввич

3. Год поступления____2015__ Год и дата рождения05 11 1994 Национальность____Саха__

4. Место рождения Усть-Алданская.С Арылаах (РС) Саха

5. Год окончания школы __12__ Название школы ОРТО ЭБЭНСКАЯ ОСНОВНАЯ ШКОЛА. ИП П,П Пестриков

6. Категория зачисления: Плановый, сверхплановый,

коммерческий прием (подчеркнуть). Без доплаты или с доплатой (подчеркнуть).

7. Кем оплачивается учеба ___________Государство_______________

8. Изучаемый язык: (подчеркнуть; читаю и перевод со словарем, свободно владею) Якутский,Русский,Англиский

9. Материальное положение:

Семестр

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Размер стипендии

Социальное пособие

Материальная помощь

Др. матер. помощь

10. Общественная нагрузка: в группе_________________________, на факультете_________________________

в университете ___________________________________________, в общежитии __________________________

11.Член профсоюзной организации студентов (ППОС) (указать год)______________________________________

12. Член общественной организации, партии, клуба, объединения, землячества и т.д. (назвать, указать обязанности) ___________________________________________________________________________________

13. Паспортные данные: номер серии кем и когда выдан________________________________

14. Прописка____________________________________________________________________________________

15. Домашний адрес _____________________________________________________________________________

16. Домашний телефон (код улуса) ________________________ сот. телефон_____________________________

17. Состав семьи: Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Место работы (кем, где) _______________________________________________________________________

Мать: Ф.И.О. _________________________________________________________________________________

Место работы (кем, где) _______________________________________________________________________

Братья, сестры (возраст) _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

18. Адрес родственников в Якутске______________________________________ Телефон __________________

19. Номер и дата приказа о заселении в общежитии ____________ ______Корпус_________ комната________

20. Нуждаемость в общежитии (подчеркнуть): 1 – да, 2 – нет

21. Для нуждающихся в общежитии (подчеркнуть): 1 – аренда жилья, 2 – проживаю у родственников, 3 – проживаю у знакомых: указать адрес проживания ___________________________________________________

22. Медицинский осмотр:

Курс
Дата прохождения

23. Льготы (подчеркнуть): 1 – льгот нет, 2 – представитель малочисленных народов Севера, 3 – сирота, 4 – инвалид (группа) _________, 5- участник боевых действий в Чечне (год) _________________________________

24. Родители (подчеркнуть): мать-одиночка, отец-вдовец,, мать-вдова, родитель инвалид (указать группу)____

25. Семейное положение студента (подчеркнуть): 1 – холост(ая), 2 – женат (замужем), 3 – разведен(а), 4 – мать-одиночка, 5 – вдова(ец). Дата заключения брака ______________ Место регистрации_________________

26. Ф.И.О. мужа (жены) __________________________________________________________________________

27. Место работы или учебы (где, кем) _____________________________________________________________

28. Дети (возраст) _______________________________________________________________________________

29. Отношение к воинской службе (подчеркнуть): 1 – призывник, 2 – служба в армии (указать год и место службы)____________________________________, 3- невоеннообязанный, освобожден от службы в армии (указать причину)_______________________________________________________________________________

30. Стаж работы _________ Работа (где, кем) _______________________________________________________

31. Достижение (стипендиат, призер, победитель) ___________________________________________________

32. Ваши способности (подчеркнуть): пою, танцую, рисую, сочиняю стихи, умею составлять сценарий, умею вести мероприятие (диктор, конферансье, ведущий, ди-джей и т.д.____________________), занимаюсь научно-исследовательской работой и другие интересы (указать)______________________________________

33. Занятие спортом (какой вид)_____________________ Посещаю кружок (какой вид) ___________________

Дата заполнения ________________

Ф.И.О. куратора: Ноговицына Мария Владимировна

Дата добавления: 2015-10-21