Дніпропетровський національний університет імені Олеся Гончара та

Дніпропетровський національний університет імені Олеся Гончара та

Міністерства освіти і науки, молоді та спорту

Центр заочного та вечірнього форм навчань

Кафедра мікробіології та вірусології

Контрольна робота з курсу: «Медична мікробіологія»

ТЕМА Стафілококи: морфологічних, культуральних і фізіолого-біохімічні властивості, антигенна структура

Виконавець:

Студентка групи ББ-09-2з Лобанова Ю.І.

Перевірив:

Канд.біол. наук, доцент Гаврілюк В.Г.

Дніпропетровськ

2012 рік

Зміст

Вступ.

1. Біологічні властивості:

- Морфологія і фізіологія

- Антигенна структура

- Патогенність

- Таксономія

- Культивування і ферментативні властивості

2. Патогенез уражень

3. Клінічні прояви стафілококових інфекцій

4. Імунітет

5. Лабораторна діагностика

6. Профілактика і лікування

Огляд літератури

Вступ

Стафілококи грають значну роль у виникненні різних захворювань людини, як в госпітальних умовах, так і поза стаціонаром. Їх роль в етіології інфекцій, викликаних грампозитивними мікроорганізмами, неухильно росте

Стафілококи - грампозитивні коки, розташовуються у вигляді грон винограду із-за їх ділення в різних площинах, не утворюють суперечку, не мають джгутиків, здатні рости у присутності високих концентрацій хлористого натрію, жовчі і сильнощелочной середовищу, містять два види тейхоевых кислот, утворюють экзо-и ендотоксини, ряд ферментів(коагулазу та ін.), здатні руйнувати еритроцити, лейкоцити і коагулювати, згортати сироватку крові уперше виявлені в 1878 р. Р. Кохом і в 1880 р. Л. Пастером.

Рід стафілококів включає більше 20 видів і понад 50 різновидів антигенів, здатні вражати будь-яку тканину або орган і викликати більше 100 різних захворювань - маститі дерматити, пневмонії, артрити, гнійні і раневі інфекції, харчові отруєння, сепсис, а їх эн-теротоксины як суперантигени стимулюють надмірний синтез Т- лімфоцитів, які через утворюваний інтерлейкін, - 2 реалізують отруйну дію.

Основними видами стафілококів є золотистий(S. aureus), епідермальний, шкірний(S. epidermatis) і сапрофітний.Застосування лікарських препаратів і вплив ряду чинників зовнішнього середовища посилили молекулярні і генетичні механізми(плаз-миды, хромосомні гени) на утворення антибиотикоустойчивости у стафілококів, синтез ферментів, що руйнують антибіотики і утворення структур, що порушують проникність клітинної стінки бактерій.

1. Біологічні властивості:

У здоровому організмі близько 90%% усіх бактерій товстої кишки складає бифидофлора. Решта - лактобацили, бактероїди, кишкова паличка, а також умовно-патогенні мікроорганізми: стрептококи, ентерококи, стафілококи.

Відкриті Л. Пастером в 1880 р. Род Staphylococcus включає 19 видів, з них тільки 3 види екологічно пов'язані з організмом людини: S. aureus - стафілокок золотистий, S. epidermidis - стафілокок епідермальний і S. saprophyticus - стафілокок сапрофітний. Захворювання, що відрізняються різноманітністю клінічних проявів, викликають золотисті, рідше - епідермальні і ще рідше - сапрофітні стафілококи.

- Морфологія і фізіологія. Окремі клітини стафілококів, що мають форму правильної кулі, при розмноженні утворюють скупчення у вигляді грон винограду(staphyle - виноградне гроно). У препаратах з патологічного матеріалу, зокрема з гною стафілококи розташовуються парами або невеликими скупченнями. Золотисті стафілококи утворюють мікрокапсулу. Стафілококи являються хемоорганотрофами з окислювальним і бродильним типами метаболізму. Вони розщеплюють багато вуглеводів в аеробних і анаеробних умовах. Діагностичне значення має здатність зброджувати глюкозу і маніт в анаеробних умовах. Стафілококи - факультативні анаероби, але краще розвиваються в аеробних умовах. На поверхні щільних поживних середовищ утворюють круглі, опуклі, пігментовані(золотисті, палеві, лимонно-жовті, білі) колонії з рівними краями; у рідких середовищах дають рівномірне помутніння.

У лабораторіях використовують здатність стафілококів розмножуватися в середовищах з великою кількістю(6-10%%) хлориду натрію. Таку концентрацію солі інші бактерії не переносять, внаслідок чого сольові середовища являються элективными для стафілококів. Штами золотистих стафілококів, продукуючі гемолизины дають на кров'яному агарі колонії, оточені зоною гемолізу. Стафілококи утворюють ферменти, що зброджують багато вуглеводів. Диференціально-діагностичні значення має тест на зброджування глюкози в анаеробних умовах.

Мал. 1.1. S. aureus - стафілокок золотистий

- Антигенна структура.. Стафілококи мають різноманітні антигени, злокалізовані в основному в клітинній стінці, S. aureus має також капсульний антиген. З компонентів клітинної стінки антигенами є пептидогликан, білок А, розташований зовні пептидогликана. Наявність білку А характерно для S. aureus. Цей білок здатний до неспецифічного з'єднання з Fc- фрагментами IgG, у зв'язку з чим стафілококи, що мають білок А, здатні аглютинувати нормальною людською сироваткою і давати неспецифічне світіння при обробці гетерологичными флюоресцирующими сироватками. Капсульний антиген S. aureus має складну хімічну будову. Він складається з уроновых кислот, моносахаридів і амінокислот. У стафілококів описані і типоспецифические антигени.

- Патогенність. Чинники вірулентності стафілококів, особливо S. aureus, пов'язані з їх адгезією на рецепторах чутливих клітин, колонізацією і агресивними властивостями, що проявляються в пригніченні фагоцитозу. Адгезивна здатність стафілококів виражена відносно клітин і міжклітинних речовин різних тканин(епітелій, фібронектин, колаген, фібриноген та ін.). При цьому адгезія стафілококів на різних клітинах і субстратах відбувається за рахунок певних адгезинов. Так, тейхоевые кислоти відповідальні за адгезію на епітеліальних клітинах. Стафілококи не прилипають до тромбів, якщо останні покриті гноєм, внаслідок блокування фибронектиновых рецепторів. Капсульні полісахариди також сприяють адгезії, зокрема до ендопротезів. Найважливішою їх властивістю є індукція великої кількості иммуноцитокинов, що призводить до виникнення вогнищ запалення і утворення абсцесів. Капсульні полісахариди пригнічують активність клітин, що фагоцитують. Білок А, що міститься в клітинній стінці Staphylococcus aureus, має антифагоцитарні властивості.

Він зв'язується з фібронектином - адгезивним глікопротеїном, що покриває поверхню клітин і знаходиться у базальних мембранах, основній речовині сполучної тканини, а також циркулюючим в крові. Вираженої токсичної дії не має. Таким чином, білок А бере участь в адгезії і має агресивну дію. З екзоферментів, що продукуються головним чином S. aureus, істотну роль в патогенезі захворювань грають плазмокоагула-за, гиалуронидаза, лецитиназа, фибринолизин, ДНК-аза.

Плазмокоагулаза викликає згортання плазми крові. Стафілококи, що продукують цей фермент, покриваються фибриновым чохлом, що захищає їх від фагоцитозу. Великі концентрації коагу-лазы, циркулюючі в організмі хворого, призводять до пониження здатності згущуватися крові, порушення гемодинаміки, прогресуючого кисневого голодування тканин.

Гіалуронидаза, субстратом дії якої є гиалуроно-вая кислота, сприяє поширенню стафілококів в тканинах внаслідок порушення їх проникності.

Лецитиназа руйнує лецитин у складі клітинних мембран лейкоцитів і інших клітин, що сприяє лейкопенії.

Фібринолізин розчиняє фібрин, що обмежує місцеве запальне вогнище, чим призводить до генералізації інфекції. Патогенетичні властивості інших ферментів стафілококів(нуклеази, ліпази, протеиназы, фосфатази), часто супроводжуючих коагулазную активність, чітко не визначені. З ферментів, що беруть участь в патогенезі стафілококових інфекцій, тільки коагулаза і частково ДНК-аза характерні для S. aureus. Інші ферменти непостійні.

Токсини. Стафілококи секретують ряд токсинів, що відрізняються один від одного по механізму дії. До них відносяться мембраноповреждающие токсини або мембранотоксины. Вони утворюють канали в цитоплазматичній мембрані еритроцитів, лейкоцитів і інших клітин, що призводить до порушення осмотичного тиску і лізису відповідних клітин. Раніше них називали гемолизинами, вважаючи, що вони лізирують тільки еритроцити. Мембранотоксины відрізняються один від одного за антигенними властивостями, " мішенню" і іншими ознаками, à-токсин володіє ще дермонекротическим і кардиотоксическим дією. Він є білками з вираженими імуногенними властивостями. З нього отриманий анатоксин, що використовується для лікування і профілактики стафілококових захворювань, ß;-токсин разом з мембраноповреждающим дією на еритроцити і з'єднувальнотканинні клітини, пригноблює хемотаксис поліморфно-ядерних лейкоцитів, х-токсин руйнує еритроцити, лейкоцити і клітини сполучної тканини.

Золотисті стафілококи можуть утворювати гистотоксины, до яких відносяться ентеротоксини, що викликають харчову інтоксикацію. Відомі 6 ентеротоксинів(А, В, C, D, E, F), що розрізняються за антигенними властивостями. Деякі стафілококи продукують екзотоксин, що викликає синдром "токсичного шоку". Найчастіше ці стафілококи є мешканцями сечових шляхів жінок.

Механізм дії цього токсину полягає в гіперактивації моноцитів і макрофагів з подальшою гіперпродукцією ИЛ- 1, ТНФ(туморнекротизирующий чинник). Таким чином, цей токсин має усі властивості, властиві суперантигенам.

Він є білком, утворення якого кодується хромосомними і плазмидными генами(профагом), що знаходиться у бактерійній хромосомі. Разом з опосередкованою дією цей екзотоксин чинить пряму дію на кровоносні капіляри, збільшуючи їх проникність. Захворювання часто закінчується летальним кінцем.

Резистентність. Стафілококи досить стійкі до дії фізичних і хімічних чинників: нагрівання до 70-80 °З витримують впродовж години; 5%% розчин фенолу вбиває їх за 15-30 мін; чутливі до деяких анілінових барвників(наприклад, до діамантового зеленого).

Патогенність для тварин. До стафілококів найбільш чутливі кролики. Виутрикожное введення досліджуваної культури призводить до некрозу(дермонекротическая проба). Внутрішньовенне введення викликає загибель кроликів(летальна дія токсину). Для виявлення энтеротоксипа стафілококів при харчових отруєннях використовують котенят, у яких через півгодини після перорального введення культури спостерігаються симптоми гастроентериту.

- Таксономія. Стафілококи відносяться до сімейства Micrococcaceae, роду Staphylococcus. Розрізняють три види: Staphylococcus aureus, що вважається патогенним редставителем, Staphylococcus epidermidis, також спо-обпый викликати захворювання, і Staphylococcus saprohyticus, що відноситься до сапрофітів. Морфологія і тинкториальные властивості. Стафілококи мають кулясту форму від 0,6 до 1 мкм в діаметрі. У чистій культурі розташовуються у вигляді скупчень, що нагадують грона винограду. У мазках з гною зустрічаються поодинокі коки, іноді диплококи і невеликі скупчення. Стафілококи нерухомі, не утворюють капсул і спор. По Граму забарвлюються позитивно.

- Культивування і ферментативні властивості. Стафілококи відносяться до факультативних анаеробів, невимогливі до поживних середовищ. На м'ясо-пептон-ном бульйоні дають дифузне зростання, на щільних середовищах утворюють колонії діаметром 2-3 мм, круглі, з рівними краями, злегка опуклі. Колір колоній різний. залежно від утворюваного пігменту: золотистий, лимонно-жовтий, палевий.

При виділенні стафілококів з досліджуваного матеріалу, що містить різні мікроорганізми, використовуються элективные середовища: молочно-сольовий агар, жовтково-сольовий агар Чистовича. Підвищені концентрації хлориду натрію(5-10%%), не заважаючи зростанню стафілококів, пригнічують розмноження супутньої флори.

Стафілококи мають значну біохімічну активність: розщеплюють глюкозу, сахарозу, мальтозу, лактозу, маніт з утворенням кислоти. Ферментація маніту в анаеробних умовах характеризує вид Staph. aureus. Протеолітична активність стафілококів проявляється в здатності виділяти сірководень при розкладанні білків і розріджувати желатин впродовж 4-5 сут у вигляді воронки по ходу уколу.

Стафілококи виділяють ряд ферментів, що характеризують їх патогенні властивості: лецитовителлазу, плазмокоагулазу, гиалуронидазу, фибринолизин, нуклеазу.

2. Патогенез уражень

Стафілококи(особливо S. epidermidis) є представниками нормальної мікрофлори шкіри людини, дихальних шляхів і травного тракту; їх також постійно виявляють в повітрі і довкіллю. Патогенні властивості конкретного штаму стафілококів визначаються дією нижеперечисленных позаклітинних чинників, токсинів і інвазивних властивостей цього штаму, що підсумовує; патогенність стафілококів варіює значною мірою.

Чинниками патогенності збудника(S. aureus) є мікрокапсула, компоненти клітинної стінки, ферменти і токсичні субстанції: * Мікрокапсула захищає бактерії від комплемент-опосредованного поглинання поліморфно-ядерними фагоцитами, сприяє адгезії мікроорганізмів і їх поширенню по тканинах. При культивуванні в умовах in vitro зазвичай не утворюється;

Компоненти клітинної стінки стимулюють розвиток запальних реакцій - посилюють синтез ИЛ- 1 макрофагами, активують систему комплементу і є потужними хемоатрактантами для нейтрофілів. Тейховые кислоти запускають каскад комплементу по альтернативному шляху, активують ту, що згортає і калликреин-кининовую системи, а також полегшують адгезію до епітеліальних поверхонь. Білок А не специфічно зв'язує Fc- фрагменти молекул IgG(що активує компоненти комплементу по класичному і альтернативному шляху) і посилює активність природних кілерів.

Активація комплементу призводить до прояву різних місцевих і системних реакцій, наприклад анафілаксії, феномену Артюса, пригнобленню активності фагоцитів і так далі

Ферменти проявляють різноспрямовану дію: каталаза захищає бактерії від дії О₂-зависимых микробицидных механізмів фагоцитів; бета-лактамаза руйнує молекули бета-лактамных антибіотиків; ліпази полегшують адгезію і проникнення в тканині. Коагулаза, існуюча в трьох антигенних формах, викликає згортання сироватки; сам фермент не взаємодіє з фібриногеном, а утворює тромбиноподобное речовину, що імовірно взаємодіє з протромбіном.

Гемолизины. Виділяють чотири антигенні типи гемолизинов, що викликають повний гемоліз кров'яних середовищ.

1. Альфа-гемолізин(альфа-токсин) найчастіше виявляють у бактерій, виділених з клінічних зразків; неактивний відносно еритроцитів людини, але швидко лізирує еритроцити барана. При введенні піддослідною твариною викликає шкірні некротичні реакції і загибель тварин після внутрішньовенного введення.

2. Бета-гемолізин(сфингомиелиназа) чинить помірну дію на еритроцити людини; виявляють у 20%% ізолятів. Проявляє виражені властивості холодового гемолізу(максимальна активність проявляється при низьких температурах).

3. Гамма-гемолізин - двокомпонентний гемолізин з помірною активністю відносно еритроцитів людини; оскільки один з компонентів інактивує полімери, що містять сірку, присутні в агарі, то ефект цього гемолізину на кров'яних середовищах зазвичай не проявляється.

4. Дельта-гемолізин - агрегат низькомолекулярних з'єднань, що проявляють властивості детергентів; останні обумовлюють цитотоксичность широкого спектру.

Токсини. Найбільше значення мають: эксфолиатины А і В, що обумовлюють розвиток синдрому "обшпареної шкіри"; токсин синдрому токсичного шоку(TSST - 1), відповідальний за розвиток специфічного симптомокомплексу(імовірно за рахунок стимулювання виділення чинника некрозу пухлин); дельта-токсин(лейкоцидин), інгібірувальний всмоктування води і що активує утворення цАМФ(що має значення при стафілококових діареях).

3. Клінічні прояви стафілококових інфекцій

Інфекції, що викликаються. S.aureus, різноманітні і включають більше 100 нозологічних форм. Бактерії здатні вражати практично будь-які тканини організму людини. Найчастіше спостерігають варіабельні ураження шкіри і її придатків - від стафілококового імпетиго(імпетиго Бокхарта) до важких фолікулітів. Також S. aureus є основним збудником маститів у жінок, інфекційних ускладнень хірургічних ран і пневмоній. Позалікарняні пневмонії, S, що викликаються. aureus, реєструються досить рідко, але в стаціонарах цей збудник є одним з лідируючих етіологічних агентів госпітальних пневмоній. Найчастіше нозокомиальные стафілококові пневмонії обумовлені активацією аутомикрофлоры носоглотки; рідше вони пов'язані з інгаляцією збудника з екзогенних джерел.

Частіше ураження респіраторного тракту відмічають у дітей і осіб у віці 50-60 років; основними ускладненнями вважають абсцеси, емпієми, пневматоцеле та ін. Досить часто пневмонії є наслідком гематогенного занесення збудника. Стафілококові бактеріємії у госпіталізованих пацієнтів, S, що розвиваються при проникненні. aureus через катетери, з ран або вогнищ шкірних уражень, - основний чинник патогенезу широкого спектру уражень.

S. aureus - основний збудник інфекцій опорно-рухового апарату(остеомієліт, артрити та ін.); зокрема, він викликає 70-80%% випадків септичних артритів у підлітків, рідше - у дорослих. У тропічних регіонах реєструють спорадичні гнійні міозити і м'язові абсцеси як ускладнення паразитарних інфекцій. Приблизно у 10%% пацієнтів із стафілококовою бактеріємією може розвинутися ендокардит.

Як наслідок інфекцій додаткових пазух носа, носоглотки, порожнин вуха і сосковидного відростка, а також бактеріємій збудник проникає в центральну нервову систему і викликає утворення епідуральних абсцесів і гнійних внутрішньочерепних флебітів. S. aureus виділяють у 10-15%% хворих з абсцесами головного мозку, що розвиваються внаслідок черепномозкової травми. Наслідком ендокардиту і бактеріємій вважають ураження органів сечовивідної системи(абсцеси, пієлонефрити та ін.). Серед інфекцій стафілококової етіології особливе місце займають ураження, обумовлені дією токсинів, - синдроми токсичного шоку, "обшпареної шкіри" і харчові отруєння:

Синдром "обшпарених немовлят"(хвороба Риттера фон Риттерштайна) спостерігають у новонароджених, інфікованих штамами S. aureus, продукуючих эксфолиатины.

Захворювання починається бурхливо; характерне формування на шкірі великих вогнищ еритеми з подальшим утворенням(через 2-3 сут) великих пухирів і оголенням мокнучих ерозованих ділянок.

Синдром "обшпареної шкіри"(синдром Лайєлла) спостерігають у більше старших дітей і дорослих; характерні вогнища еритеми і пухирі, важка інтоксикація і відходження субепідермального шару. При проведенні профілактики вторинних інфекцій осередки ураження самообмежуються.

Синдром токсичного шоку. Стафілококова ендотоксинова інфекція, що розвивається при інфікуванні штамами-продуцентами токсину TSST, - 1 і ентеротоксинів В і З(рідше).

Нині встановлено, що синдром може розвиватися після пологів як ускладнення хірургічних втручань(особливо на носовій порожнині і додаткових пазухах носа). Клінічно проявляється високою температурою тіла(38,8°З і вище), блювотою, діареєю, скарлатиноподібним висипом(частіше на долонях і підошвах) з подальшою десквамацією через 1-2 нед, а також зниженням артеріального тиску з розвитком шоку.

Харчові отруєння клінічно проявляються блювотою, абдомінальними болями і водянистою діареєю вже через 2-6 ч після споживання інфікованих продуктів. Ураження носять характер, що самоограничивающийся, і прояви зникають або значно слабшають через 24 ч навіть без лікування.

S. epidermidis найчастіше колонізує гладку шкіру і поверхню слизових оболонок; бактерія характеризується слабкою вірулентністю, переважна більшість інфекцій носять нозокомиальный характер, їх гущавині спостерігають у пацієнтів з пониженим імунітетом. Типовими для епідермального стафілокока вважають ураження, обумовлені колонізацією S. epidermidis різних протезів, катетерів, дренажів або гематогенним диссеминированием збудника після хірургічних втручань. Досить часто бактерія викликає ураження сечовивідної системи(особливо у осіб старше 50 років з різними формами уропатологии в анамнезі) і суглобові інфекції, що частіше розвиваються не пізніше 12 місяців після імплантації протеза(50% від усіх випадків).

Найважливішими чинниками вірулентності S. epidermidis вважаються гідрофобні властивості поверхні бактерійної клітини, що полегшують адгезію мікроба до субстратів і поверхневий полисахаридный слизовий шар, що оберігає цю бактерію від дії микробицидных і цитотоксичних захисних механізмів макроорганізму. Подібно до золотистого стафілокока важливе патогенетичне значення мають компоненти клітинної стінки, що стимулюючі розвиток запальних реакцій і чинять багатосторонню дію на тканині.

Таблиця 1. Частота виділення стафілококів при різних нозокомиальных інфекціях, за даними дослідження SENTRY в Європі

Збудник	Кількість ізолятів і позиція серед інших збудників нозокомиальных інфекцій
	всего	АИ	НП	ИР	УИ
S. aureus	16,7% (1)	17% (2)	22,2%(1)	17,8% (2)	3%(11)
CNS	10,5% (4)	19,4% (1)	0,8% (17)	7,1% (5)	2,4% (12)
Примітка. АИ - ангіогенні інфекції, ИДП - інфекції дихальних шляхів, НП - нозокомиальная пневмонія, ИР - інфекції ран, УИ - уроинфекции, CNS - коагулазонегативные стафілококи

Таблиця 2. Стафілококи - збудники ангіогенних інфекцій, за даними дослідження SCOPE

Збудник	Всього штамів	Оксациллинрезистентные штами
		кількість	%
S. aureus
Все CNS
S. epidermidis
S. haemolyticus
S. hominis
Остальные CNS

Таблиця 3. Чутливість(у%%) до антимікробних препаратів стафілококів з різною чутливістю до оксациллину, за даними SCOPE Program

Препарат	S. aureus	S. epidermidis
	MSSA	MRSA	MSSE	MRSE
Еритроміцин
Клиндамицин
Ципрофлоксацин
Ванкоміцин
Тейкопланин

S. saprophyticus колонізує шкірні покриви геніталій і слизову оболонку уретри; прикріпленню і зростанню на епітелії сечовивідних шляхів сприяють олигосахаридные поверхневі рецептори.

У більшості людей стафілококи мешкають на шкірі і слизових оболонках носа або глотки. Навіть якщо шкіра буде очищена від стафілококів(наприклад, при екземі), майже негайно станеться реінфекція мікроорганізмами, що знаходяться в повітрі. Патогенні мікроорганізми легко переносяться з одного осередку ураження(наприклад, з фурункула) на інші ділянки шкіри пальцями або одягом.

Важкі множинні ураження шкіри(акне, фурункульоз) частіше спостерігаються у підлітків; їх розвитку, мабуть, сприяють гормональні чинники.

Аналогічні ураження шкіри розвиваються у хворих, яким призначають тривалі курси лікування кортикостероїдними гормонами. При акне ліпази стафілококів і коринебактерий утворюють з ліпідів жирні кислоти і таким чином викликають роздратування тканин, тому ретельна місцева обробка шкіри антисептиками або місцеве застосування антибіотика мупироцина(дерматологічна або назальна форми) є важливим, але не провідним засобом у боротьбі із стафілококовими інфекціями шкіри і її придатків.

4. Імунітет.

Організм здорової людини має значну стійкість до стафілококів. Після перенесеної стафілококової інфекції в крові з'являються антитоксини. Виявлення антитоксину свідчить про напруженість імунітету до стафілококів. Наявність в крові людини а-антитоксина в титрі більше 2 ME вказує на нещодавно перенесене захворювання стафілококовій етіології.

При контакті з широко поширеними в довкіллі стафілококами, а також в результаті перенесених захворювань індукується гуморальна імунна відповідь, в результаті якої утворюються антитіла на антигени мікробних клітин, токсини і ферменти. Клітинна імунна відповідь проявляється в пригніченні фагоцитозу. Стійкість до фагоцитозу у вірулентних штамів S. aureus, можливо, пов'язана з їх здатністю утворювати капсулу in vivo, а також з продукцією коагулазы, що утворює навколо бактерій фібрин. Білок А перешкоджає фагоцитозу, зв'язуючись з Fc- ділянками IgG. У ряді випадків спостерігається специфічна сенсибілізація організмів. Певне значення при стафілококових інфекціях мають секреторні IgA, що забезпечують місцевий імунітет слизових оболонок. Екологія і епідеміологія. Стафілококи широко поширені в природі. Вони виявляються на шкірі і слизових оболонках людини, зустрічаються у тварин.

Кожен вид стафілокока підрозділяється на екологічні варіанти(ековари). Вид S. aureus включає 6 ековарів: А, В, С, D, Е і F. Основними хазяями цих ековарів є відповідно людина, свиня, свійська птиця, велика рогата худоба, вівці, зайці, собаки і голуби. Резервуаром золотистого стафілокока служать здорові носії і хворі з різними стафілококовими ураженнями. Найбільшу небезпеку в сенсі поширення стафілококів представляють бактеріоносії, у яких патогенні стафілококи виявляють на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, особливо передніх відділів носових ходів, а також хворі люди з шкірними ураженнями. Стафілококи досить резистентні до чинників довкілля. Вони добре переносять висушування, тривалий час залишаються життєздатними в пилі.

Запальний процес обумовлює затримку стафілококів на місці їх впровадження і утрудняє їх поширення по усьому організму. У вогнищі запалення стафілококи піддаються фагоцитозу(руйнуванню). Нейтралізація стафілококового токсину антитоксином є важливим моментом в загальному комплексі імунітету. Внаслідок проникності капілярів(дрібних кровоносних судин) антитоксин з крові проникає в зону запалення і нейтралізує утворюваний стафілококами токсин.

5. Лабораторна діагностика.

Діагностика стафілококових інфекцій

Незважаючи на те, що стафілококи належать до числа найбільш легко виявляються і розпізнаваних мікроорганізмів, які потребують складних діагностичних прийомів для їх виявлення, в практичній роботі мікробіологи досі відчувають певні труднощі при встановленні їх причинного ролі в ряді різних захворювань. З одного боку, присутність патогенних стафілококів, що виявляється в досліджуваному матеріалі, не завжди є переконливим доказом їх етіологічного значення. З іншого, враховуючи велику різноманітність проявів біологічної активності цих мікробів, залежне від різних, не завжди піддаються обліку факторів, широку їх мінливість під впливом лікарських речовин і самого макроорганізму, досить складно буває визначити їх потенційну патогенність. Нарешті, третя причина пов'язана з тим, що стафілококи є представниками нормальної мікрофлори з групи умовно патогенних мікроорганізмів і, разом з непатогенних, патогенні представники мешкають в організмі людей, поширюючись при цьому вельми нерівномірно на різні ділянки людського тіла.

Якщо виділення патогенного стафілокока, з крові хворих людей і різних порожнин, які прийнято вважати стерильними, в переважній більшості випадків може бути доказом його ролі як збудника хвороби, то присутність стафілококів на слизових зіва, носа і т. д. навіть при явному хворобливому стані їх вимагає великої обережності дослідника в висновках про етіологію даних захворювань.

Тому, природно, не може бути загальних рекомендацій, як при діагностиці різних стафілококових інфекцій, так і при мікробіологічних дослідженнях ділянок тіла людини і різних об'єктів зовнішнього середовища. Широкий обмін думками між мікробіологами наукових установ і практичних лабораторій, здійснюваний на з'їздах і конференціях, присвячених проблемам стафілококових інфекцій, а також при особистих контактах, здавалося б, повинен був привести до певних поглядів на різні методи дослідження, пропоновані для виділення та ідентифікації стафілококів. Однак велика кількість запитів, що надходять з лабораторій СЕС і лікувальних установ, свідчить про явні труднощі, які виникають у дослідників при вирішенні різних питань мікробіологічної діагностики стафілококів, а в ряді мікробіологічних установ побутують ще деякі застарілі методи і прийоми, що призводять до неправильних оцінок і навіть прикрим непорозумінь.

Важливою умовою ефективності лабораторної діагностики є поєднане визначення якісних і кількісних критеріїв змісту патогенних стафілококів у досліджуваному матеріалі. Виходячи з цього, я вважаю за необхідне викласти ряд методів основних мікробіологічних досліджень, найбільш простих і доступних для кожної практичної та наукової лабораторії, якими ми користуємося протягом багатьох років.

Лаботраторна діагностика стафілококів.

Попередня діагностика стафілококів може грунтуватися на бактеріоскопічне вивченні препаратів - мазків, пофарбованих за Грамом. Патогенні стафілококи, крім гроздевідного розташування, характеризуються правильної сферичної формою клітин. Виявлення стафілококів, що знаходяться всередині клітин, дозволяє дати відповідь про наявність стафілококової інфекції. У більшості ж випадків для точного встановлення патогенності виявлених стафілококів потрібно виділити ці мікроорганізми в чистій культурі шляхом посіву досліджуваного матеріалу на щільні поживні середовища.

В даний час асортимент диференціальних, елективних і накопичувальних середовищ, запропонованих для виділення патогенних стафілококів, досить значний і продовжує розширюватися. Багато дослідників на основі знання основних біохімічних характеристик і поживних потреб патогенних стафілококів при конструюванні середовищ прагнуть підвищити їх висеваемость і забезпечити можливість здійснювати їх кількісний облік, отримати надійний спосіб відрізняти потенційно хвороботворні стафілококи від сапрофітів.

Вживання рідких накопичувальних середовищ для первинного виділення стафілококів недоцільно, оскільки позбавляє дослідника можливості кількісної оцінки вмісту мікробів в обстежуваних об'єктах, а при випадкових забрудненнях сприяє помилкам. Особливо це відноситься до таких досліджень, як виявлення носійства патогенних стафілококів, де доказом є лише масивний зростання, або визначення етіологічної ролі цих мікроорганізмів "при харчових отруєннях або зовнішніх запальних процесах. Якщо ж мова йде про дослідження крові, а також про тих небагатьох випадках, коли буває необхідно виявити навіть поодинокі життєздатні особини цих мікробів, наприклад при контролі ефективності дезінфекції, перевірці на стерильність або тітраціонний посівах, то в подібних випадках використання накопичувальних середовищ цілком виправдане.

З великого числа різноманітних поживних середовищ, випробуваних для первинного виділення стафілококів, у практиці виправдав,; 1 "себе небагато. Звичайний поживний агар (рН 7,2 7,4), приготований шляхом додавання 2% агар-агару до мясопептонного бульйону або до триптичних переварити Хоттінгера, може бути використаний при дослідженні ексудатів із закритих порожнин. Стафілококи виростають через 18-24 год інкубації при 37 ° С у вигляді гладких блискучих з рівними краями непрозорих і злегка опуклих колоній. Характер пігменту виявляється краще після додаткового добового витримування чашок при кімнатній температурі (20 ° С) на світлі. Якщо в досліджуваному матеріалі присутня стороння флора, то за зовнішнім виглядом колонії стафілококів можуть бути важко відрізняються.

Вживання кров'яного агару дає можливість, крім виявлення пігменту, визначити та гемолітичну активність стафілококів. При цьому необхідно пам'ятати, що гемолітична здатність, яка визначається на чашках з кров'яним агаром, залежить від багатьох факторів - виду крові, її концентрації, наявності в ній антитоксинів, товщини шару середовища, вмісту вуглекислого газу в атмосфері культивування, густоти посіву, присутності і характеру супутньої флори і т. д.

При відборі колоній з кров'яного агару необхідно отвівают як гемолітичні, так і не дають гемолізу, особливо якщо дослідження проводиться на середовищі з людською або кінської кров'ю, а відсутність гемолізу на таких середовищах не дозволяє укласти про відсутність взагалі гемолітичної активності. Тому використання кров'яного агару для первинного посіву доцільно тільки при обстеженні об'єктів, що не містять сторонньої мікрофлори, і бажано додавати в живильне середовище кров кролика або барана.

Якщо ж проводиться дослідження гною відкритих ран або відокремлюваного виразок або нориць, то слід користуватися елективний-диференціальної середовищем для стафілококів - жовтковим-сольовим агаром (ЖСА) Г. Н. Чистович. Елективних цього середовища забезпечується високим вмістом хлористого натрію, а доданий яєчний жовток дозволяє виявляти лецітовітеллазную активність, яка є одним з показників патогенності стафілококів і в силу цього ЖСА більш чітко диференціює патогенних представників, ніж кров'яний агар. Приготування ЖСА нескладно.

Заготовляють про запас і стерилізують в автоклаві при 120 ° С "протягом 20 хв поживний агар (МПА або Хоттінгера) рН 7,2-7,4, що містить 10% кухонної солі. Перед вживанням сольовий живильний агар розтоплюють, остуджують до 45-50 ° С і додають до нього 20% за обсягом стерильною жовтковим суспензії (1 жовток курячого яйця на 200 мл фізіологічного розчину). Для кращого емульсірованіе бажано мати колби зі скляними намистом. Після ретельного перемішування середовище розливають по 20-25 мл в чашки, які можуть зберігатися в холодильнику протягом кількох днів.

Слід виробляти масивний посів досліджуваного матеріалу на чашки з ЖСА, а інкубацію вести протягом 2 діб при 35-37 ° С. Стороння флора різко пригнічується, стафілококи ж на ЖСА виростають практично в чистій культурі. Безпосередньо при перегляді чашок навколо колоній відзначається утворення райдужних віночків і каламутній зони - лецітовітеллазная реакція. Такі колонії, не менше двох з кожного посіву, отвівают на скошений м'ясо-пептонний агар для подальшої перевірки виросли культур у реакції плазмо-коагуляції.

Щоб уникнути помилок у визначенні жовтковим реакції, необхідно мати на увазі, що іноді спостерігається помутніння середовища без веселкового обідка, в цьому випадку проба на лецітовітеллазу вважається негативною. Якщо ж колонії, що виросли на ЖСА, не дають лецітовітеллазной реакції, тобто не оточені райдужним віночком, але мається ріст стафілококів, то їх теж вважають підозрілими і також отвівают не менше двох з кожного такого посіву на чашки з простим живильним агаром плямами діаметром 5-10 мм. Після добового інкубування при 37 ° С отримані макроколоніі перевіряють в реакції плазмоагглютінаціі, для чого мікробну масу розмішують петлею на склі у краплях цитратної кролячій або людської плазми, розведеною 1: 4. Освіта пластівців враховують протягом 30с-1 хв. При наявності плазмоагглютінаціі такі штами вважають підозрілими і отвівают на скошений агар для подальшого вивчення в коагулазной реакції. При такому відборі число пропускаються штамів патогенних стафілококів людського походження невелика, культури же, виділені від тварин, потрібно перевіряти в реакції плазмокоагуляции.

Коагулазная проба є основною ознакою, що визначає хвороботворності стафілококів, тому її постановка вимагає до себе максимальної уваги. Для виявлення коагулазной активності у стафілококів, виділених від людей, можна користуватися як цілісної кров'ю, так і плазмою кроликів або людини. Можна використовувати також кров або плазму, взяту безпосередньо від людини. Консервована плазма або кров, використовувані для переливання, непридатні для реакції, так як до них часто додаються консерванти, що перешкоджають життєдіяльності стафілококів, прояву коагулазной активності. Не слід застосовувати кров тварин або людей, що переносять стафілококові захворювання, особливо затяжні, так як вона може виявитися нестерильний і містити антікоагулазу. При роботі зі стафілококами, виділеними від рогатої худоби, можна користуватися бичачої кров'ю.

Асептично взяту кров стабілізують за допомогою 1-4% цитрату або 0,1% оксалата. Для отримання плазми нітратну кров центрифугують або відстоюють на холоду. Але, як уже говорилося, можна користуватися і цільної кров'ю. Потім кров розводять стерильним фізіологічним розчином у співвідношенні 1: 3 або 1: 5 і розливають по 0,2-0,3 мл в стерильні пробірки, які перед стерилізацією повинні бути ретельно вимиті, так як залишки хімічних речовин можуть впливати на результат плазмокоагуляции.

Випробовувані агарові культури стафілококів вносять петлею на плазму і добре перемішують. Бульйонні культури вносять піпеткою в обсязі 0,1 мл У кожному досвіді необхідно ставити контроль з культурами свідомо патогенних стафілококів, що дають коагулазную реакцію, і штамами коагулазоотріцатель-них мікроорганізмів. Крім того, частина пробірок з розлитої плазмою слід залишати не засіяної мікробами і витримувати в термостаті на протязі всього терміну досвіду. У разі настання коагуляції хоча б в одній з них весь досвід потрібно переставити з новою порцією крові. Пробірки з досліджуваними культурами витримують у термостаті при 37 ° С протягом доби. Облік результатів проводиться обов'язково двічі: через 2-3 год і 24 ч. Враховують згортання плазми та освіта згустків. Зазвичай культури, активно продукують коагулазу, дають позитивну реакцію вже через 2-3 год а якщо вони володіють і вираженою фібринолітичної активністю, то спочатку утворилися згустки можуть піддатися розплавлення до кінця доби. Слабокоагулірующіе штами можуть давати позитивну реакцію в пізні терміни-до кінця доби. Досліди, що дали сумнівний результат, необхідно повторити.

Деякі дослідники, отримавши негативний або сумнівний результат, залишають пробірки на столі. Цього робити не можна, так як згортання плазми в більш пізні терміни може носити не специфічний характер і його не слід брати до уваги.

Стафілококи, що дають позитивну коагулазную пробу, повинні розглядатися як потенційно патогенні, незалежно від наявності або відсутності у них гемолітичних властивостей і характеру пігменту, їх відносять до виду S. aureus і надалі піддають фаготіпізаціі і перевірці на чутливість до антибіотиків.

Поглиблене вивчення стафілококів показало, що основна ознака па-тогенності - коагулазная реакція може піддаватися мінливості при дії різних чинників, тому в ряді випадків, при виділенні коагулазонегатівних стафілококів в монокультурі з патологічних вогнищ, доцільно вивчити у них інші ознаки потенційної хвороботворності і перш за все - здатність ферментувати маніт в анаеробних умовах. Відомо, що серед коагулазоотріцательних частина культур має здатність розщеплювати маніт в анаеробних умовах.

Визначення ферментації маніту в анаеробних умовах технічно дуже просто і здійснюється шляхом посіву уколом досліджуваних культур в пробірки з високим стовпчиком напіврідкого агару Хоттннгера, що містить 1% маніту і 0,004% індикатора бромкрезолпурпура або бромтімолблау (рН == 7,2). Цю середу перед посівом «регенерують», тобто кип'ятять на водяній бані, швидко охолоджують, а після посіву заливають шаром стерильного вазелінового масла. Посіви інкубують при 37 ° С протягом 5 днів. Однак в значному числі випадків результати можуть бути враховані вже через добу.

Поряд з реакцією плазмокоагуляции, велике значення набула ще одна важлива здатність стафілококів, що характеризує їх потенційну патогенність,-дезоксірібонуклеазная активність. Багато дослідників повідомляють про високу кореляції цієї ознаки з коагулазной активністю і токсигенних досліджуваних культур; відзначають, що стафілококи, виділені з патологічного матеріалу, як правило, володіють ДНК-азой. Коагулят-зопозітівние штами, отримані від носіїв, можуть не мати цього ферменту, і звичайно відсутність дезоксірібонуклеазной активності поєднується з низькою біохімічної здатністю і атоксігенностью таких культур стафілококів.

За спостереженнями деяких дослідників, серед коагулазонегатівних штамів стафілококів, але володіли іншими ознаками патогенності, виділених у ряді випадків від хворих з різними гнійними інфекціями, дезоксірібонуклеазную активність виявляли від 10 до 29% таких культур.

В даний час цей тест може служити надійним диференціальних ознакою між патогенними і непатогенних стафілококами і в той же час може допомогти в диференціації ступеня патогенності коагулазопозітівних штамів і, безумовно, приверне увагу до коагулазонегатівних, але що володіє цим ферментом культурах стафілококів і у ряді випадків дозволить віднести останні до хвороботворних формам з більшою впевненістю.

Методика визначення дезоксірібонуклеазной активності нескладна, в основу її покладено метод Джеффріса. Готують про запас 2% МПА (рН-8, 6), що містить ДНК (2 мг / мл середовища), розливають по флаконах та стерилізують текучою парою протягом 30 хв. Перед розливом в чашки до середовища додають CaCIa (0,8 мг / мл). На підсушену середу засівають добові культури стафілококів. Після інкубації протягом 18-20 год при 37 °, на поверхню середовища наливають IN розчин НСl і через 7-10 хв враховують зони просвітління, які оцінюють.

Нами запропоновано більш економічний метод для виявлення ДНК-ази у мікроорганізмів. Цей спосіб, окрім зменшення в 2 рази витрати ДНК на кожен досвід, дозволяє використовувати більш дешеву нізкополімерную нуклеїнову кислоту, виготовлену Олайнскім заводом хімічних реактивів. Пропонована методика широко апробована на кафедрі мікробіології ЛСГМІ і за якістю результатів не поступається загальноприйнятою. Тому ми наводимо її докладний опис.

Для приготування робочого розчину ДНК, наважку нуклеїнової кислоти з розрахунку 10 мг / мл поміщають у дистильовану воду, додають 0,5 мл 0,2% (або 0,8%) розчину NaOH на кожні 10 мл води. Для кращого розчинення ДНК суміш або нагрівають до кипіння на водяній бані при постійному перемішуванні скляною паличкою, або залишають на ніч при 37 ° С у термостаті. До розплавленого і охолоджені до 50 ° С МПА додають робочий розчин ДНК з розрахунку 1 мг / мл (на 9 мл МПА-1 мл розчину ДНК), перемішують, розливають по10л (л в пробірки, стерилізують текучою парою протягом 30 хв або в автоклаві при 0,5 атмосфери протягом 20 хв. Термін зберігання-1-2 міс.

При постановці досвіду стовпчики агару з ДНК розтоплюють, в водяній бані додають 0,1 мл офіцинального стерильного 10% розчину СаСЬ, перемішують і виливають на шар добре підсушеного поживного агару в чашки Петрі і знову підсушують. Добової агарової культури засівають маленькими бляшками (діаметр дорівнює 2-2,5 мм) або штампом-репликатором не більше 20-25 бляшок, щоб уникнути злиття зон деполімеризації ДНК. Після 18-20-годинної інкубації поверхню агару заливають 5 мл IN розчину НС1 і через 3-5 хв враховують зони просвітління. Реакції оцінюють в хрестах. При цьому слід врахувати, що інтенсивність зони деполімеризації на щільному середовищі не завжди збігається з кількістю продукції цього ферменту у досліджуваних стафілококів в рідких середовищах.

Для виявлення Фібринолізин використовують декілька удосконалений метод Крісті за співроб.

Середа Крісті-Чепмена має наступний склад: м'ясний екстракт-0, 45 г, пептони-0, 75 г, хлористий натрій-1, 2 г, агар-2, 75 г, вода-130 мл, рН середовища == 7,0. Стерилізується в автоклаві і зберігається про запас.

Перед досвідом середу розтоплюють, остуджують до 50 ° С і додають 15-20% стерильною цитратно людської плазми. Суміш прогрівається в водяній бані при 65-70 ° С протягом 2 - 5 хв до появи ясної каламуті, а потім розливається в чашки. Випробовувані культури засівають «плямами» по 15-20 на чашку. Посіви інкубують при 37 ° С. Враховується утворення зон просвітління навколо колонії спочатку через 14 год, потім через 24 і 48 год, так як реакція у різних культур тече неоднаково швидко і у ряду штамів вона розвивається в більш пізні терміни.

Фібринолітичний тест ми вважаємо вельми придатним для визначення потенційної хвороботворності стафілококів, але оцінюємо тільки в комплексі з іншими ознаками активності. Гіалуронідазною активність визначається за методом Мак-Клину в модифікації М. Ш. Могильовського і Л. С. Коган (1949).

Розчин гіалуронату дає в присутності 2 N оцтової кислоти типовий згусток, розливається по 0,5 мл в стерильні пробірки. Додається 0,5 мл добової культури стафілокока в пептонов воді. Контролями служать: гіалуропат + дистильована вода і гіалуропат + незасіяних середу. Суміші встряхиваются і витримуються при 37 ° С 15-20 хв. Потім в кожну пробірку додається по дві краплі 2 N розчину оцтової кислоти і струшується. В контролях повинен утворитися слизовий грудочку. У досвіді при наявності гіалуронідази він відсутній, що свідчить про деполімеризації гіалуронової кислоти мікробним ферментом.

Для вивчення токсигенних стафілококів зручно користуватися методом, запропонованим Ілек і Леві (1950), що дозволяє визначити типи гемолізинів. З цією метою готуються чашки з живильним агаром, що містить 5% відмитих фізіологічним розчином еритроцитів барана, кролика і людини. На поверхню живильного середовища по діаметру поміщають стерильну смужку фільтрувального паперу, змочену альфа-антитоксичної сироваткою. Відступивши 1-2 мл від краю смужки, перпендикулярно до неї засівають штрихами досліджувані культури. Посіви інкубують при 37 ° С протягом доби, після чого враховують результати.

Альфа-гемоліз проявляється у вигляді повного просвітління середовища навколо штриха культури і нейтралізується альфа-антитоксичної сироваткою. Він виявляється на середовищах з кролячими і баранячими еритроцитами.

Бета-гемоліз на агарі з баранячою кров'ю дає часткове просвітлення, зона якого має буро-пурпуровий відтінок. Це «тепло-холодовий» токсин і краще виявляється після додаткового добового витримування чашок в холодильнику при температурі +4 ° С по характерному пошаровому гемолізу баранячих еритроцитів і не централізується альфа-антитоксичної сироваткою. На кролячих еритроцитах він не активний. Дельта-гемолізини визначається по вузькій смужці гемолізу баранячих та кролячих еритроцитів, не нейтралізується альфа-антитоксичної сироваткою. Однак освіту дельта-гемолі-зіна на цих чашках може бути замаскована дією альфа-токсину і тому його слід перевіряти на середовищах з еритроцитами людини або коня. Таким чином, для визначення всіх 3 типів гемолізинів досить використовувати еритроцити барана і людини або коня.

Для визначення вірулентності стафілококів існують кілька різних методів зараження білих мишей. Найбільш простим є введення 0,1 мл добової бульонной культури випробуваного стафілокока у хвостову вену. Облік загибелі тварин здійснюється протягом 10 діб, реєструють наявність абсцесів в нирках.

Зручно користуватися способом Badenski і співроб. (1958), Добова бульйонна культура центрифугируется при 3000 об / хв - 30 хв. Отриманий осад ресуспендіруют в половинному обсязі декантата і в кількості 0,05 мл вводиться 6 мишам позаду очного яблука в окологлазнічной клітковину. Культуру, що викликає загибель половини і більше заражених мишей протягом 6 днів, вважають вірулентної.

При цих методах зараження вірулентної культурою у тварин розвивається громад септичний процес з переважним ураженням нирок. Основна загибель мишеі відбувається на 3-5-й день після зараження.

Інші способи зараження білих мишей (внутрішньочеревно і інтраназальний) вимагають в десятки разів більшою заражающей дози, максимум загибелі мишей доводиться на 1-2-гу добу, що характеризує переважно токсичний компонент процесу. У той же час ряд дослідників віддають перевагу більш простому технічно внутрибрюшинному способом зараження мишей, який одночасно дозволяє вивчати клітинні і гуморальні механізми розвитку інфекції.

Зіставлення вірулентності стафілококів для білих мишей з окремими факторами їх патогенності показало, що вірулентність штамів, за даними великої кількості дослідників, корелює з рівнем альфа-гемотоксіна. Що стосується інших ознак патогенності та їх кореляції з вірулентністю, то отримані суперечливі відомості. Так, за даними С. А. Анатолія (1969), вірулентність штамів корелювала із продукцією бета-гемолізини, летального фактора, лецітовітеллази, гіалуронідази і коагулазу. А. К. Акатов (1968) не зазначає кореляції вірулентності з коагулазной, леціговітел-Лазне, фібринолітичної активністю, не встановлена кореляція з дельта-токсигенних.

Для порівняння вірулентності стафілококових культур можна використовувати їх здатність викликати дермонекротіческую реакцію у кроликів. Готують 4-мільярдну суспензії добової агарового культури стафілокока в фізіологічному розчині, а з отриманої густоти роблять розведення, щоб отримати 2 - та 1-мільярдні суспензії. З кожного розведення в об'ємі 0,1 мл, що становить 100, 200, 400 мільйонів мікробних тіл, вводять кролику в вистріженную або депілірованную напередодні шкіру. На одному кролику можна одночасно поставити до 8 внутрішньошкірних проб. Щодня відзначають прояви дермонекротіческой реакції, а остаточно на 4-у добу. За мінімальну дермонекротіческую дозу приймають то найменшу кількість культури, яке дає некроз на 4-у добу

6. Профілактика і лікування.

Профілактика захворювань, що викликаються стафілококами, включає декілька напрямів. До них відносяться заходи боротьби з джерелом інфекції, якими є люди, що страждають гнійно-запальними процесами і бактеріоносії, при лікуванні яких виникають певні труднощі. Особливо важливе в комплексі профілактичних заходів попередження стафілококових захворювань в лікувальних установах. Це передусім організація режиму роботи відділень лікарень. Відділення, в яких знаходяться хворі з відкритими гнійно-запальними процесами, повинні обслуговуватися окремим персоналом.

Для попередження виникнення стафілококових захворювань у осіб, що піддаються ризику травматизму або інфікування, рекомендується використати метод імунізації сорбованим анатоксином або введення імуноглобуліну.

Особлива проблема - профілактика стафілококових захворювань у новонароджених. У них ще до теперішнього часу стафілокок є одним з головних збудників інфекції. В даному випадку в профілактику включають імунізацію породіль стафілококовим анатоксином, а також проведення кількісного і якісного аналізу обсемененности молока породіль з метою строгіше підходу до перекладу новонародженого на вигодовування кип'яченим грудним молоком. У нормі в жіночому молоці міститься три класи імуноглобулінів - IgG, IgM і IgA, які руйнуються при кип'яченні.

Для лікування стафілококових інфекцій застосовують антибіотики, вибір яких визначається чутливістю виділеної культури до певних препаратів. З них найбільше значення мають р-лактамные препарати(оксициллин, метициллин та ін.). Останніми роками з'явилися метициллиноустойчивые штами. Їх стійкість на відміну від інших штамів не контролюється R- плазмидами, а пояснюється хромосомними мутаціями. Для лікування таких хворих застосовують ванкомицин і фторхинолоны.

Крім того, для лікування стафілококових інфекцій використовують цефалоспорины 1 і 2 поколінні, рідше тетрациклін. При сепсисі разом з антибіотиками вводять протистафілококовий Ig. Для лікування хронічних стафілококових інфекцій(хронічний сепсис, фурункульоз та ін.) використовують анатоксин, аутовакцину, стимулюючі синтез антитоксичних і антимікробних антитіл.

Широке поширення стафілококових захворювань пов'язане з інтенсивністю циркуляції стафілококів, значною стійкістю їх в зовнішньому середовищі, природним відбором високовірулентних полирезистентных до антибіотиків штамів. З іншого боку, змінюється сприйнятливість до зараження у осіб з пониженою опірністю інфекції. Тому для боротьби із стафілококовою інфекцією необхідно проводити комплекс заходів в трьох напрямах:

1) дія на джерело інфекції - строга ізоляція осіб із стафілококовими захворюваннями, санація носіїв патогенного стафілокока серед медичного персоналу і хворих лізоцимом, экмоновоциллином, фурациліном, риванолом, маззю " оксикорт" і іншими препаратами. Вводять їх у вигляді мазей або крапель в ніс, використовують для полоскання горла, а також для інгаляцій;

2) припинення шляхів передачі стафілококової інфекції, для чого потрібний ряд заходів, спрямованих на поліпшення санітарно-гігієнічного режиму, найсуворіше дотримання асептики і антисептики в лікарняних установах,

3) підвищення захисних сил макроорганізму, для чого використовують загальнозміцнюючі засоби і ряд специфічних иммунопрепаратов. До таких препаратів відносяться стафілококовий анатоксин, антифагин, вакцина, полівалентний стафілококовий бактеріофаг, аутовакцина, антистафілококова плазма і гамма-глобулін. Стафілококовий анатоксин використовують для імунізації вагітних і хірургічних хворих з метою профілактики післяопераційних гнійних ускладнень.

- Антибактеріальна терапія інфекцій, викликаних резистентними стафілококами

При виборі препаратів для лікування резистентних стафілококів необхідно провести дослідження чутливості виділених штамів до антибіотиків. До отримання даних мікробіологічного дослідження при емпіричному виборі антибактеріального препарату необхідно знати особливості поширення резистентних штамів в цьому стаціонарі або цьому регіоні, ефективність попереднього антибактеріального лікування, локалізацію інфекції і стан пацієнта. У хворих хірургічного профілю необхідною умовою успішної антимікробної терапії є адекватна хірургічна обробка ран з видаленням нежиттєздатних тканин і чужорідних тіл, ефективне дренування вогнища.

Резистентні до оксациллину стафілококи окрім стійкості до бета-лактамным антибіотиків можуть бути резистентними до фторхинолонам, аміноглікозидам, рифампицину і мупироцину. Проте фенотипи резистентності штамів можуть істотно розрізнятися в різних стаціонарах і регіонах: в одних стаціонарах була низька резистентність до рифампицину, в інших - досягала 60%%. Резистентність до фторхинолонам і аміноглікозидів висока, 30-100%% штамів резистентні до клиндамицину. Таким чином, в стаціонарах, де оксациллин або метициллинрезистентные стафілококи придбали мультирезистентність, істотно знижується ефективність антибактеріальної терапії. У цих випадках гликопептидные антибіотики стають препаратами вибору лікування інфекцій, викликаних резистентними стафілококами.

Терапевтична ефективність глікопептидів істотно знижується в тих випадках, коли потрібно високу пенетраційну здатність антибіотика, наприклад при лікуванні інфекцій центральної нервової системи, остеомієліту, ендокардиту. При ендокардиті або інших ангіогенних інфекціях область ураження ендокарду або чужорідне тіло в кровотоку негайно покривається біоплівкою, що складається з фібрину і фібронектину. У разі бактеріємії ця біоплівка швидко колонізується стафілококами, при цьому стафілококи самі беруть участь в зростанні біоплівки, формуючи осередок інфекції і умови для подальшого гематогенного поширення. Навіть при високій активності глікопептидів відносно резистентних стафілококів in vitro наявність біоплівки утрудняє елімінацію збудників, що пов'язано з особливостями метаболізму фіксованих форм стафілококів і пониженої пенетрації антибіотиків углиб біоплівки.

- Рекомендації по лікуванню інфекцій, викликаних стафілококами

Конкретні рекомендації по застосуванню антибіотиків у пацієнтів з різними стафілококовими інфекціями представлені в таблиці. 4. Проте є певні правила, що полегшують ухвалення рішення про вибір антибіотика в конкретній клінічній ситуації.

Позалікарняні інфекції. Збудниками гострих позалікарняних інфекцій, як правило, стають стафілококи, чутливі до оксациллину. Тому при позалікарняних інфекціях емпірична антибактеріальна терапія може проводитися у вигляді монотерапії або комбінації антибіотиків, що мають високу антистафілококову активність до тих пір, поки не буде отримана мікробіологічна інформація.

Стандартною антимікробною терапією інфекцій шкіри і м'яких тканин для госпіталізованих пацієнтів є комбінація оксациллина і аміноглікозиду. При інфекціях кісток і суглобів зазвичай застосовують препарати з високою пенетраційною здатністю(фторхинолон, рифампицин), часто у вигляді комбінації. Для лікування хворих ендокардитом залежно від клінічної ситуації можуть застосовуватися комбінації оксациллина або ванкомицина з аміноглікозидом.

Нозокомиальные інфекції. Глікопептиди є основними препаратами для лікування інфекцій, викликаних резистентними до оксациллину стафілококами. У тому випадку, коли не потрібно високу пенетраційну здатність, наприклад при пневмонії, глікопептиди можуть застосовуватися в режимі монотерапії. Проте у разі розвитку інфекцій, що вимагають високої пенетраційної здатності, глікопептиди слід комбінувати з іншими препаратами.

На підставі окремих досліджень є пропозиція застосовувати цефотаксим з фосфомицином, рифампицином або фторхинолонами в комбінації з глікопептидами в режимі емпіричної терапії до отримання мікробіологічних даних. Є експериментальні дані, що вказують на ефективність комбінації ванкомицина, рифампицина і фторхинолона в режимі емпіричної терапії інфекцій, що розвинулися у пацієнтів з імплантованими протезами.

Оскільки глікопептиди є одним з небагатьох класів препаратів, активних відносно резистентних до інших препаратів стафілококів, бажано зберегти їх активність як можна довше і перешкоджати розвитку резистентності. У літературі вже є відомості про виявлення стафілококів з пониженою чутливістю або резистентних до ванкомицину. Виявлена резистентність до тейкопланину у деяких коагулазонегативных стафілококів і MRSA.

У Європі доки виявляються одиничні випадки резистентних до глікопептидів штамів стафілококів, тому глікопептиди не слід призначати у разі інфекцій, викликаних штамами, чутливими до інших груп антибіотиків. Нині ванкомицин розглядається як еталонний антибіотик для лікування інфекцій, викликаних метициллинрезистентными штамами стафілококів. Крім того, у разі призначення ванкомицина, бажано досліджувати сироваткову концентрацію препарату для того, щоб забезпечити його оптимально ефективну концентрацію. Рівень ванкомицина в сироватці крові повинен складати 5-10 мг/л, рівень тейкопланина - не менше 10 мг/л, а при лікуванні ендокардиту - має бути не менше 20 мг/л.

Висновок

Бактерії Staphylococcus spp. є значимим компонентом мікрофлори порожнини рота при карієсі і пародонтите. Частота виділення S. aureus з патологічних уражених ніш при захворюваннях твердих тканин зубів і пародонту складає 32,3 і 25,0%% відповідно. При цьому резидентна присутність цього мікроорганізму зареєстрована у 55,0%% хворих карієсом і 83,3%% пародонтитом.

Виявлені відмінності за біологічними властивостями, що відбивають вірулентність штамів стафілококів, що колонізують порожнину рота хворих карієсом і пародонтитом. Активність позаклітинних протеиназ у штамів S. aureus, виділених від хворих, була вища, ніж у штамів цього виду стафілокока, виділених у практично здорових осіб. Встановлені статистично значимі відмінності в рівні активності каталазы, супероксиддисмутазы, лецитиназы, плазмокоагулазы, гемолізину у штамів Staphylococcus aureus.

Біопрофіль більшості культур, виділених з порожнини рота хворих карієсом і пародонтитом, характеризується наявністю чинників, сприяючих персистенції, що є пристосовним механізмом в умовах взаємодії з макроорганізмом. Отримані результати дали основу використати антилизоцимную, антиинтерфероновую і активність антикомплементу мікроорганізмів в якості інформативного критерію оцінки їх індикаторної значущості у біоценозі порожнини рота.

Висока поширеність каріозного процесу і ураження тканин пародонту разом зі збільшенням щільності колонізації Staphylococcus spp. роблять можливим швидкий розвиток деструктивно-запальних процесів в порожнині рота у цих хворих, що є переконливим доказом необхідності комплексної терапії стоматологічних захворювань, що включає елімінацію стафілококової флори порожнини рота, а також заходи, спрямовані на корекцію цієї екологічної ніші.

На підставі визначення антибиотикограмм виділених штамів стафілококів відмічено, що найбільша чутливість цих бактерій при карієсі спостерігається до ванкомицину, рифампицину, гентаміцину, а найбільш перспективним відносно усього спектру мікрофлори пародонтального кишені є клиндамицин.

Огляд літератури

1. Белобородов В.Б. Стафилококковые инфекции / В.Б.Белобородов, С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - Т.5. - №1. — С. 12-18.

2. Воробьев А.А., Быков А.С., Караулов А.В. и др. Иммунология и аллергология. // М.: Практическая медицина, 2006. 288 с

3. Дерябин Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность. // Екатеринбург: УрОРАН, 2000.-238 с

4. Коротяев, А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология / А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. СПб.: Специальная литература, 1998.-558 с.

5. Покровский, В.И. Медицинская микробиология / В.И. Покровский, O.K. Поздеев. М.: Медицина, 1999. - 1176 с.

6. Таточенко, В.К. Иммунопрофилактика / В.К. Таточенко, М.А. Озерцковский. М., 2001. - 168 с. Шапиро, Я.С. Микроорганизмы, вирусы, бактерии и грибы / Я.С. Шапиро. СПб.: Элби-СПб, 2003. - 324 с.

7. Шкарин, В.В. Перспективное наблюдение в системе микробиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями / В.В. Шкарин, H.A. Давыдова // Журнал микробиология. 2003. - №5. - С. 30-34.

8. Тотолян, A.A. Современные проблемы кокковых инфекций / A.A. То-толян, В.В. Малеев // Журнал микробиология. 2001. - №2. - С. 117120.

Дата добавления: 2015-10-21