района Санкт-Петербурга

В администрацию
	района Санкт-Петербурга
	от
	(Ф.И.О. полностью)
	проживающего по адресу:
	(указывается индекс и адрес регистрации по месту жительства)
	ИНН
	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
	контактные телефоны
	адрес электронной почты
		(необязательно для заполнения)

Заявление на включение в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

Прошу включить меня в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива, создаваемого в целях обеспечения жилыми помещениями граждан в соответствии с Федеральным законом "О содействии развитию жилищного строительства" и Федеральным законом "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации", из числа работников учреждений, указанных в части 6.6 статьи 11 Федерального закона "О содействии развитию жилищного строительства" и пункта 9.2 статьи 3 Федерального закона "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации".

Ф.И.О., дата рождения:

"

"

г.

паспорт: серия

N

, выданный

;

Место работы

;

(наименование учреждения системы здравоохранения, образования, культуры)

Стаж работы

Ф.И.О., дата рождения ребенка*:

"

"

г.

свидетельство о рождении: серия

N

, выданное

.

Ф.И.О., дата рождения ребенка*:

"

"

г.

свидетельство о рождении: серия

N

, выданное

.

Ф.И.О., дата рождения ребенка*:

"

"

г.

свидетельство о рождении: серия

N

, выданное

.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует на праве собственности или аренды земельный участок, предоставленный исполнительными органами государственной власти или органами местного самоуправления для индивидуального жилищного строительства. Настоящим подтверждаю, что я не являюсь членом иного кооператива, которому в случаях, предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации и другими федеральными законами, предоставлены в безвозмездное срочное пользование земельные участки, находящиеся в государственной или муниципальной собственности.

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласию на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для рассмотрения настоящего заявления и принятия соответствующих решений. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению: 1. 2.

(дата)

(ФИО)

(подпись)

________________ * Заполняется гражданами, имеющими трех и более детей.

Дата добавления: 2015-10-21