Имя___ Документ, удостоверяющий личность:

Регистрационный номер_____________

Ректору ЮФУ

М.А. Боровской

От

Фамилия__________________________________ Гражданство:_________________________

Имя_______________________________________ Документ, удостоверяющий личность:

Отчество__________________________________ ___________________________________

Пол_____ Дата рождения "___"____19 ___г. серия_____ №_______________________

Место рождения____________________________ Когда выдан "___"______________ ____г.

__________________________________________ Кем выдан: ___________________________

__________________________________________ ____________________________

СНИЛС____________ ____________________________

Адрес постоянной регистрации: страна____________ индекс_________

________________________________________________________________

Адрес проживания: страна______________ индекс __________

________________________________________________________________

Телефоны: гор. □, сот. □ (____)______________; гор. □, сот. □ (____)__________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня в Южный федеральный университет в качестве экстерна и допустить к прохождению промежуточной аттестации / государственной итоговой аттестации по направлению / специальности______________________________________________________________________

(код и наименование направления подготовки или специальности)

Для: _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указываются конкретные формы промежуточной и/или государственной аттестации)

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в_______ году учебное заведение:__________________________________________

___________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательного учреждения из документа об образовании)

Документ об образовании: аттестат □ / диплом □ серия_____№______________/______________

(дата выдачи)

Справка о периоде обучения__________________________________________________________

(указывается образовательная организация, выдавшая справку)

Общий трудовой стаж к моменту поступления в университет (если есть):___ лет, ____мес.; выполняемая работа _________________________________________________________________

(наименование предприятия, организации, должность)

«____» _______________ 20___г. _______________________ (Подпись заявителя)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема, условиями обучения в Южном федеральном университете, Уставом ОЗНАКОМЛЕН(А): ________________________ (Подпись заявителя)

Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных_______________ (Подпись заявителя)

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Документы приняты: «____»_____________20 г., время ____________

Подпись ответственного лица структурного подразделения________________/ _________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(часы) (мин)

Дата добавления: 2015-10-21