Форма предварительной заявки на участие в спортивных соревнованиях группы спортивных дисциплин “дистанция”

Форма предварительной заявки на участие в спортивных соревнованиях группы спортивных дисциплин “дистанция”

В главную судейскую коллегию спортивных соревнований: КУБОК РОССИИ-2012 по СТ (дистанции-спелео)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

1.	Субъект Российской Федерации	Красноярский край
2.	Город	Красноярск
3.	Организация	РОО «Красноярский молодежный Корпус спасателей»
4.	Ф.И.О. руководителя организации	Савина Вера Федоровна
5.	Ф.И.О. представителя	Савина Вера Федоровна
6.	Почтовый индекс
7.	Адрес	г. Красноярск Академгородок 16\21
8.	(Код города) телефон
9.	Факс
10.	E-mail	[e-mail]
11.	Сотовый телефон тренера – представителя	8 902 921 0009
12.	Дата и время прибытия и вид транспорта
13.	Дата и время отъезда и вид транспорта
14.	Список участников

№	М/Ж	Ф.И.О.	дата и год рождения	Спортивный разряд
		Нелидов Геннадий Викторович	06.05.1989
		Закревский Алексей Николаевич	15.02.1983
		Коцарев Константин Сергеевич	06.01.1983
		Зайцев Дмитрий Андреевич	01.02.1992
		Шрамков Николай Николаевич	02.06.1988
		Упит Илья Николаевич	21.07.1984
		Дубынин Александр Петрович	20.11.1978
		Бабичева Марина Владимировна	18.01.1983
		Акулина Дарья Викторовна	12.12.1988	КМС
		Федянова Наталья Игоревна	05.06.1990
		Кадочникова Полина Андреевна	19.10.1987
		Бекбулатова Кристина Олеговна	34.10.1993
		Круптман ТатьянаАндреевна	21.09.1989
		Буйлова Ангелина Анатольевна	08.04.1992
		Коломейчук Вероника Андреевна	17.11.1993
		Дюбо Дмитрий Валериевич	09.02.1985
		Блейнис Юрий Леонидович	02.01.1988
		Жеребцова Наталья Сергеевна	11.03.1985
		Злыгостева Марина Леонидовна	27.05.1986
«17» января 2012г.	Савина В.Ф. _____________________(_______________) М.П.

Дата добавления: 2015-09-29