Лечение: как можно скоррее удалить ЧО. До и после операции – а/б шсд (цефалоспорины (цефоруксим), линкозамиды (клиндамицин), карбопенемы (тиенам, меропенем)). Аппендэктомия под общим или местным обезболиванием открыто или лапароскопически. Открытая: косопеременный доступ через точку Мак-Бурнея, вывод слепой кишки с отростком в рану, перевязка сосудов брыжейки отростка. Иссечение, погружение в культю слепой кишки кисетным и Z-образным швом. При наличии экссудата – промывание антисептиком, дренаж.
Билет №9
1. Доброкачественные опухоли прямой и ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств.
Ободочная. Специфики клиники нет, симптоматика при возникн осл, чаще воспалительных – задержка стула, поносы, кровянистые выделения, мб кровотечения при лок в левой половине. Боли в животе, тошнота, отрыжка, изжога, сниж аппетита – редко. Наиболее яркая клиника при диффузном полипозе: бессимптомная ст, начальных проявл (тяжесть, урчание, метеоризм, кровь и слизб в кале), астеническая (обильная слизь и кровь, метеоризм, боли, исхудание, астенизация, невростенический синдром, нар белкового и электролитного метаболизма). Диагностика: клиника, рентген, эндоскопия – колоноскопия. Леч: Удаление чз колоноскоп, при лапоротомии. Прямая. Часто бессимптомно. Ювенильные детские полипы – боли, кровянисто-слизистые выделения, сниж аппетита, слабость, недомогание. Др полипы – расстройства дефекации, примеси крови, при значит размерах – боли, тенезмы, расстройства стула, выделения, пролабирование чз анальное отв. Диагностика: пальцевое иссл – мягкое, эластичное образ, гладкое, малоболезненное, легко смещаемое, эндоскопия, биопсия, ректороманоскопия, рентген. Лечение: трансанальное иссечение (6 см от входа), задняя ректотомия, резекция прямой кишки при малигнизации, электрокоагуляция.
2. Острая кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Диагностика.
Кл: по мех развития:1) динамическая – спастическая, -паралитическая 2)острая механическая(98%) –обтурационная (закупорка изнутри или сдавление извне опухолями, безоарами, глистами, капролитами, желчными камнями), - странгуляционная (ущемление кишки, завороты, узлообразование), -смешанная (спаечная, ущемленные грыжи, инвагинации) по локализации: 1)тонкокишечная – высокая, -низкая 2) толстокишечная. Клиника: 1)схваткообразные боли далее постоянные без четкой локализации 2) рвота как одно-, так и многократная(чем выше, тем чаще), приносит небольшое облегчение 3) задержка стула и газов - симптом Обуховской больницы – при пальцевом иссл опр пустая ампула и зияющий сфинктр, 4) вздутие живота – перкуторно тимпанит с металл оттенком – с Кивуля 5) усиленная перистальтика и контурируемые петли кишки – с Валя 5) шум плеска в кишке при легком сотрясении брюшной ст – с Склярова – при парезе от механич ОКН 6) при странгуляционной – Щеткин-Блюмберг 7) субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз, тахикардия 80-100. Диагностика: 1)рентген – чаши Клойберга (уровни жидкости и газ над ними), симптом Кейси «рыбий скелет», 2) контрастная рентгенография с бариевой взвесью 150-200 мл – чз 2 ч контроль пассажа – чз 2-4- ч дб в слепой, 3) энтерография – чз зонд в Трейцеву связку бариевую взвесь, затем рентген, 4) ирригоскопия – контрастная клизма:) 5)колонофиброскопия
Билет №10
1. Рак ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Паллиативные и радикальные оперативные вмешательства.
13-15% онкологии. Клиника зав от хар-ра, стадии, локализации. Синдромы:1) «малых признаков» - слабость, нар сна, снижение интересов, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта 2) функциональных нар без кишечных рас-ств – боли в животе, рвота, тошнота, вздутие, тяжесть в эпигастрии 3) нарушения кишечной проходимости – предш кишечные расстройства, при лок слева и в местах физ сужений 4) тенезмы, отс удовл после дефекации – в ректосигмоидном отделе 5) пат прямокишечных выделений – слизисто-кровяных, позднее гнойных 6) общие расстройства – слабость, субфебрилитет, анемия, сниж массы. Диагностика на осн клиники, рентгена, ультрасона, КТ, МРТ, лаб данных, эндоскопии. Дифф: болезнь Крона, добр опухоли, неспециф язвенный колит, саркома, лимфома. Паллиативные оп: наложение обходного межкишечного анастомоза, колостомы. Радикальные: одномоментная резекция всего органа или части с восстановлением кишечной непрерывности прямым анастомозом, двухмоментная резекция с наложение колостомы, далее восстановлением непрерывности.
2. Этиология и патогенез острого панкреатита. Классификация.
Основной этиологический фактор – аутлиз паренхимы пжж, возникающий на фоне гиперстимуляции экзокринной функции, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюкса желчи в В проток. Остро развивающаяся внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активизации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрации паренхимы и аутолиза ткани пжж.
Другая причина – чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи. А. усливает тонус и резистентность сфинктера Одди – затруднение оттока экзо секрета пжж и повышение давления в мелких протоках. Также алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию HCl, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию пжж – повышение давления в протоках – проникновение энзимов в паренхиму – активация протеолитических ферментов – аутолиз клеток пжж.
Также некроз может вызвать влияние липазы, которая проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот – ацидоз до pH – 3,5-4,5. В этих условиях трипсиноген в трипсин, последний активирует фосфолипазу А, лизосомальные ферменты (эластаза, колагеназа, химотрипсин) – накопление приводит к аутолизу, жировому некрозу. Эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые перегородки – кровоизлияния – геморрагический панкреонекроз.
В связи с некрозом происходит скопление макрофагов, леййкоцитов, лимфоцитов. Клетки эндотелия выделяют провоспалительные ИЛ-1,6 и 8, антивоспалительные ИЛ-4 и 10, активные кислородные радикалы (оксид азота NO, пероксинитрил ONOO). При обширном некрозе продукция ИЛ и кислородных радикалов выходит из-под контроля имунной системы – повреждение других органов – расширение зон некроза – синдром системной реакции на воспаление – полиорганная недостаточность.
Кл Савельева: отек ПЖ: - аборт фаза; - некроз ПЖ: - инфильтрат (аборт фаза); - прогресс некроза (расплавление и секвестрация уч-ков ПЖ): - гнойно-некротич инфекции (абсцесс сальниковой сумки, свищи); - асептич усл (леч консервативно): - инфильтраты; - кисты: - ложный (без эпит выстилки стенки); - истинные.
По характеру изменений: 1) отечный или интерстициальный, 2) жировой анкреонекроз, 3) геморрагический панкреонекроз, 4) смешанная форма
По распространенности: 1) очаговый, 2) субтотальный, 3) тотальный.
По клиническому течению: 1) абортивное, 2) прогрессирующее
По фазе течения: 1) период гемодинамических нарушений, панкреатогенный шок 2) функциональная недостаточность, 3) период гнойный осложнений
Клиника: резкие постоянные боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину (опоясывающие), тошнота, многократная рвота. Синдром системной реакции: гипотензия, гипоксия, тахикардия, дых.недостаточность, нарушение сознания. На левой боковой стенке живота симптом Грея Тернера (синюшние или желтоватые пятна), симптом Куллена (то же в области пупка)/ Высокий тимпанит в связи с парезом кишки. Симптом Керте – болезненность в эпигастрии в зоне расположения пжж, симптом Мейо-Робсона – болезненная пальпация в левом реберно-позвоночном углу. Возможно нарушение психики
Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, рентген, ЭГДС, лапароскопия
Билет 11
1. Рак прямой кишки. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств.
Клиника. Пат выделения из заднего прохода, сначала – слизистые (обильные, в посл слизисто-гнойные). Затем слизь+прожилки крови. Кровь темного цвета в небольшом кол-ве. Нерегулярность стула, поносы чередуются с запорами, тенезмы. Нет уд после дефекации, чувство инородного тела. Акт дефекации многократный, в виде овечьего кала, запоры носят упорный характер. Боль в обл анального канала, возн во время дефекации и после нее. Общие симптомы рак болезни появляются позже.
Диагностика. Аноскопию (осмотр внутр поверхн анального канала с помощью аноскопа) и пальцевое исследование прямой кишки. Рентген брюшн полости и мал таза, УЗИ, ректороманоскопию или колоноскопию. Лабораторных метод исслед анализ кала на скрытую кровь, общий и б\х крови.
Хир лечение. 1)Радикальные: сфинктеросохр (передняя резекция пр кишки и брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). Св с уд анального замыкательного аппарата и налож противоестественного заднего прохода в виде брюшно-промежностной экстирпации пр кишки и обструктивной резекции (оп Гартмана). 2) паллиативные оп: - колоностомия, электрокриодеструкция опухоли, устранение осложнений без уд первичного опухолевого очага.
2. Клиника и диагностика перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиника. Проявл клин картиной, характерн для перитонита. Ведущим признаком явл сильнейшая боль в подложечной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот. В дальнейшем она распространяется по правому или левому боковому отделу живота. Боль бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, теряет сознание. У четверти больных боль иррадиирует в плечо, лопатку или надключичную область: в правую — при перфорации пилородуоденальных язв, в левую — при язве тела желудка. Второй пост симптом — напряжение мышц передней брюшной стенки. К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов. Общее состояние тяжелое. Вынужденное положение на боку или спине с приведенными к животу коленями.
ДИАГНОСТИКА Высокий тимпанит в эпигастрии при перкуссии, болезненность при пальпации живота, Симптом исчезновения печеночной тупости. При аускультации выявляется отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии, металлический звон или «серебристый» шум при выходе. При ректальном исследовании отмечается болезненность в заднем дугласовом пространстве. К общим признакам относятся состояние пульса, АД, дыхания, температура. Изменения в крови характеризуются появлением лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Билет 12
1. Геморрой. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств.
Клиника. Геморрой развив постепенно. Возникает ощущение распирания в пр кишке, зуда в области задн прохода, нередко отмечаются боли, запоры. Ощущения усиления после приема острых блюд, алкоголя, при отс должного ухода за анальной областью, после физ нагрузки. Геморрой сопровождается кровотечением (алая кровь, покрывающая каловые массы), выпадением геморроидальных узлов. На любой стадии возможен тромбоз и некроз геморроидального узла с развитием тяжёлой клинической картины. При длит сущест геморрое – снижение тонуса сфинктера.
Диагностика. Необходимо в обязательном порядке пройти не только осмотр, но и пальцевое исследование прямой кишки (нар гемм узлы, линия Хилтона, Внутр гемм узлы, напоминающие тутовую ягоду) и аноскопию или ректороманоскопию до уровня 15-60 см выше ануса. При малейшем подозрении на новообразование и выявлении множественных полипов в толстой кишке проводят колоно- или ирригоскопию.
Оперативные вмешательства: Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (перевязка и отторжение узла на 5-9 сутки), Склеротерапия. (введение склерозирующего препарата (спирт-новокаиновая смесь, карболка с новокаином и подсолнечным маслом) и «засыхание» геморроидальных узлов). Инфракрасная фотокоагуляция. (через аноскоп в анальном канале фотокоогулятором выжигается узел), Криохирургическое лечение. (заморозка азотом), Геморроидэктомия Миллигана-Моргана (иссечение на 3, 7, 11 часах).
2. Перитонит. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
Клиническая картина и диагностика. Клиника и диагностика при расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита.
На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины.
Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка воспалительно измененной париетальной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения брюшины мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100- 110 в минуту, артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа понижено. Гипотония при этих состояньях может быть объяснена одновременным раздражением большого количества нервных рецепторов и ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями гемодинамики.
При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией. При исследовании живота отмечают ограничение подвижности брюшной.стенки, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага При перкуссии можно обнаружить зону болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750-1000 мл) в той или иной области живота.
При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа ("доскообразный живот"). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазе, при поражении задней париетальной брюшины В первом случае в диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони на поясничной области больного в положении его на спине и при легком давлении сравнивает тонус мышц справа и слева.
При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь). Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина - Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения воспалительно измененной париетальной брюшины. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. Симптом Щеткина - Блюмберга. можно определить и при воспалении задней париетальной брюшины. В этом случае методика его определения аналогична таковой при определении тонуса мышц задней брюшной стенки. При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются.
При перитоните, как и при любом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, необходимо выполнить ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Эти методы довольно часто оказываются весьма информативными в отношении определения характера изменений в брюшной полости и зоны распространения воспалительных изменений на область малого таза.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16-18*109/л, или до 16000-18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ. Обязательно рентгенологическое исследование. В II токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), нарастает тахипноэ, черты лица заострены, язык сухой (как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не только сухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном перитонитом, отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.
Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабевает за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щеткина - Блюмберга становится несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения кислотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемию и ацидоз.
В III терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы - адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies hyppocratica). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, разлитая болезненность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении защитных сил организма.
ДИАГНОСТИКА. Рентгенологическое исследование является обязательным. При обзорной рентгенографии живота можно обнаружить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа), ограничение ее подвижности (локализация патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, "сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидкости
с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника.
Лапароскопия показана при неуверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются недостаточно информативными.При отсутствии лапароскопической техники можно воспользоваться лапароцентезом с использованием так называемого шарящего катетера: через прокол в брюшной стенке в брюшную полость вводят катетер, через который вливают небольшое количество физиологического раствора, затем аспирируют его вместе с экссудатом или другой жидкостью, скопившейся в брюшной полости.
Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.
При специальном исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (гипокалиемия и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемия и ацидоз). В этой стадии развития перитонита снижается содержание общего белка, альбумина, несколько возрастает концентрация билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины. Необходимо регулярно брать кровь для посева (в течение дня исследования — 3 пробы с интервалом в 1—2 ч). Выделение бактериальной флоры из крови означает, что перитонит осложнился сепсисом.
Синдром полиорганной недостаточности обычно развивается в определенной последовательности: сначала легочная, затем печеночная, желудочно-кишечная и почечная. Последовательность поражения органов зависит от предшествующих заболеваний.
О недостаточности функций легких свидетельствует респираторный дистресс-синдром взрослых, проявляющийся выраженной одышкой в покое, отеком, гипоксией. Отмечается тахикардия (свыше 120 в 1 мин), выраженная гипотензия, для устранения которой необходимо применять специальное интенсивное лечение. Губы, кончик носа, конечности становятся синюшными. У ряда больных отмечается олигурия или анурия, значительное повышение концентрации мочевины и креатинина, характерные для почечной недостаточности. О печеночной недостаточности свидетельствует нарушение многих метаболических процессов. Развивается мозговая недостаточность: спутанность сознания, бред, адинамия, иногда сменяющаяся психомоторным возбуждением, эйфорией. Желудочно-кишечная недостаточность может проявляться эрозивным геморрагическим гастритом, язвами слизистой оболочки, желудочным кровотечением. Перистальтика кишечника отсутствует. При пальпации отмечается распространенная болезненность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, анемия, снижение гемоглобина и гематокрита. На ЭКГ выявляют признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и гиперкалиемии. Отмечаются признаки гиперкоагуляции и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которые значительно усиливают нарушение микроциркуляции, создают условия для ишемии, гипоксии и дистрофических изменений в паренхиматозных органах, которые существенно утяжеляют течение заболевания.
Принципы лечения. Оперция в теч 1,5-2 ч. 1. Эндотрах наркоз. 2. Ср лапаротомия. 3. Эвакуация гн содержимого и пат содержимого из бр полости. 4. Введение 200 мл теплого 0,25% новокаина в корень брыжейки (если нет эпидурального катетера). 5. Ревизия бр полости. 6. Устранение ист перитонита. 7. Декомпрессия паретического кишечника (назоинтерстициальный зонд). 8. Промывание бр полости (5 л). 9. Осушивание бр полости. 10. Повторное введение новокаина в брыжейку. 11. Дренирование. 12. Ушивание бр полости (чаще всего лапаростома).
Билет 13
1. Свищи прямой кишки. Классификация. Диагностика. Виды опе-ративных вмешательств.
Встречается у 30-40 % всех проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное – на коже промежности.
Свищ может быть полным и неполным. Полный имеет два+ отверстий. Неполный заканчивается слепо
Интрасфинктерные свищи прямой кишки (25-35%). Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми свищами. Свищевой ход, как правило, бывает прямым и коротким, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаше всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.
Транссфинктерные свищи прямой кишки (40-45%). Часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть в клетчатке. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
Экстрасфинктерные свищи прямой кишки (15-25%). Свищевой канал проходит в клетчаточном пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Такие свищи образуются вследствии острого ишио-, пельвио и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую – возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.
Диагностика: сбор анамнеза, который уточняет продолжительность заболевания, особенности начала и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняется наличие сопутствующих заболеваний. обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастерных рефлексов путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. ректороманоскопия, которая нужна для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки
виды операций при свищах прямой кишки:
При интрасфинктерных – иссечение в просвет прямой кишки (клиновидно вместе с кожей и клетчаткой), при транссфинктерных – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц), при экстрасфинктерных – полное иссечение свищевого хода и ушивание внутреннего отверстия свища.
2. Странгуляционная кишечная непроходимость. Причины, особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифф диагностика. Лечение.
ПРИЧИНЫ. К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
ОСОБЕННОСТИ. Повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит.
Клиника и диагностика: Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.
Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения всех обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут.В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1--2 ч от начала заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ. Лапаратомия, развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Билет 14
1. Эпителиальные кисты и ходы крестцово-копчиковой области. Клиника. Диагностика. Виды оперативных вмешательств.
КЛИНИКА: Люди часто не подозревают о своей болезни или их жалобы сводятся к небольшим постоянным гнойным выделениям над задним проходом, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд.
ДИАГНОСТИКА. Первичное острое воспаление начинается очень часто после травмы, обычно быстро достигает своего пика, абсцесс вскрывают в поликлинике или он вскрывается самостоятельно и остается свищ, т.к. полость гнойника связана с самой волосяной кистой. В других случаях рана заживает непрочным, легко травмируемым рубцом или множественными, как бы втянутыми рубцами ("ямками"). Местные изменения настолько типичны, что спутать копчиковый ход с другими поражениями этой области почти невозможно. При введении в один из свищей метиленового синего краска выходит из всех остальных ходов и вторичных свищей и не проходит в прямую кишку.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение свищей на почве эпителиального копчикового хода только оперативное. Никакие мази, припарки и т.п. не помогут; постоянное инфицирование тонкого и иногда довольно длинного (до 3-4 см) подкожного канала, обусловленное близостью анального отверстия, делает необходимым оперативное лечение. С целью купирования острого воспаления производится вскрытие и дренирование гнойника. Радикальная операция - иссечение хода, рубцовых тканей и свищей единым блоком, выполняется обычно через 1 - 2 месяца после очередного нагноения, после стихания воспалительных изменений. Иногда радикальная операция возможна в самом начале очередного обострения (в стадии инфильтрации) - при этом инфильтрат и все выше указанные ткани удаляется единым блоком.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 38 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |