Председателю аттестационной комиссии Тульской области по аттестации аварийно – спасательных служб, аварийно – спасательных формирований и спасателей

	Председателю аттестационной комиссии Тульской области по аттестации аварийно – спасательных служб, аварийно – спасательных формирований и спасателей

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу Вас провести периодическую аттестацию и подтвердить квалификацию «Спасатель» в связи с окончанием срока действия аттестации

От

Фамилия

Имя

Отчество

Должность (место работы, учебы), регистрационный номер, дата последней аттестации, № протокола

Число, месяц, год рождения

Место рождения:

Документ удостоверяющий личность: паспорт- серия, №___,

кем выдан и дата выдачи

Адрес места жительства:

Телефон, в т.ч. мобильный

Рост

Цвет глаз

Цвет волос

Группа крови и резус фактор

I (00), II (АО),III (ВО),IV (АВ)

Rh + (Rh -)

Образование: общее

(среднее, среднетехническое, высшее, неоконченное высшее)

Что окончил и когда

Виды аварийно-спасательных работ

Поисково-спасательные работы в зоне ЧС.

Ааварийно-спасательные работы, связанные с тушением пожаров в зоне ЧС.

Газоспасательные работы в зоне ЧС.

Специальное (на спасателя)

ГОУ ДПО УМЦ ГО и ЧС Тульской области

в г.

Приобретенные специальности:

(№ удостоверения подтв. специальность и дата выдачи)

«___» ___________2013 г. ____________ ________________ (подпись) (фамилия)

	Председателю аттестационной комиссии Тульской области по аттестации аварийно – спасательных служб, аварийно – спасательных формирований и спасателей
З А Я В Л Е Н И Е Прошу Вас провести первичную аттестацию и присвоить квалификацию «Спасатель» в связи с окончанием обучения по программе профессиональной подготовки спасателей МЧС России в ГОУ ДПО УМЦ ГО ЧС Тульской области.
Фамилия
Имя
Отчество
Должность (место учебы), регистрационный номер, дата последней аттест., № протокола
Число, месяц, год рождения
Место рождения:
Документ удостоверяющий личность: серия, №,
кем выдан и дата выдачи
Адрес:
Телефон
Рост
Цвет волос
Цвет глаз
Группа крови и резус фактор I (00), II (АО),III (ВО),IV (АВ) Rh + (Rh -)
Образование:
общее (среднее, средне-техническое, высшее)
Что окончил и когда
Специальное (на спасателя)
Заявленные виды аварийно-спасательных работ	Поисково-спасательные работы в зоне ЧС.
Приобретенные специальности:

«__» __________2014 г. ____________ ________________ (подпись) (фамилия)

«__» _____________2014 г. ______________ начальник ФГКУ «19 ОФПС по Тульской области»

(подпись) полковник вн. службы А.Ф. Романченко

Дата добавления: 2015-09-29