|
• Кістки таза
• Малий таз. Площини і розміри малого таза
• Вимірювання розмірів таза
• Тазове дно
Будова і розміри жіночого таза
,Значення будови та розмірів таза жінки для нормального перебігу пологового акту надзвичайно велике. Малий таз утворює суцільне кісткове кільце, і саме його розміри часто визначають можливість чи неможливість пологів природними пологовими шляхами.
Першим анатомію таза описав у 1543 році Андрій Везалій, голландський акушер Де- вентер у 1701 році вказав на значення будови таза для прогнозу пологів, у 1751 році англійський акушер Смеллі детально описав будову таза і правильно виміряв його розміри, висвітливши їх значення в акушерстві.
Таз новонародженої дівчинки, порівняно з тазом дорослої жінки, має суттєві відмінності (табл. 6.1):
Табл. 6.1. Особливості таза новонародженої дівчинки
■ у новонародженої тазова кістка складається з трьох кісток — клубової, лобкової та сідничної, з’єднаних хрящовою тканиною;
■ передня поверхня крижів плоска, мис не виражений;
■ клубові кістки розміщуються майже вертикально, крила їх вузькі;
■ таз має лійкоподібну форму, звужується донизу.
Упродовж перших років життя на форму таза впливає ріст організму, а також вплив ваги тулуба при вертикальному навантаженні і протидія з боку нижніх кінцівок. Під вагою тулуба мис подається донизу і допереду, виступаючи в порожнину таза.
Верхівка крижів, яка утримується сильними зв’язками, не може зміщуватися до- заду, тому утворюється увігнутість крижової кістки. Крила клубових кісток стають ширшими, збільшується вхід у малий таз.
При недостатньому харчуванні на першому році життя, зокрема нестачі вітаміну Б, кальцію, фосфору та інших мікроелементів, кістки таза дівчинки залишаються надто м’якими і формується таз неправильної форми (плоскорахітичний, простий плоский тощо).
Скостеніння тазової кістки завершується до періоду статевого дозрівання. Остаточне зростання крижових хребців відбувається до 17—25 років.
Відмінність жіночого таза від чоловічого починає проявлятись у період статевого дозрівання і стає виразною у зрілому віці (рис. 6.1).
^ Кістки жіночого таза тонші, гладенькі, не такі масивні, як у чоловіків, жіночий таз нижчий, ширший, більший за об’ємом.
■# Крижі ширші, мис виступає вперед менше, лобковий симфіз коротший і ширший.
■♦Форма входу у малий таз поперечно- овальна і площина входу в малий таз більша, ніж у чоловіків.
♦Лобковий кут — це кут між гілками лобкових кісток. У жінок він становить 90—100°, у чоловіків — 70—75°.
■♦Загалом форма жіночого таза ближча до циліндричної, чоловічого — лійкоподібна.
КІСТКИ ТАЗА_______________
Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох тазових, або безіменних, крижів і куприка (рис. 6.2, 6.3).
Тазова (безіменна) кістка (оз сохае, оз іп- пошіпаїит) до 16—18 років складається
з трьох кісток, з’єднаних хрящами — це клубова, лобкова і сіднична кістки. Після скостеніння хрящів кістки зростаються між собою і утворюють тазову кістку.
Клубова кістка (оз іііит) складається з тіла
і крила. Найтовщий вільний верхній край крила утворює гребінь клубової кістки (сгіз- іа іііаса).
Спереду гребінь починається виступом (зріпа іііаса апіегіог зирегіог), нижче розташований ще один виступ — передньо- нижня ость (зріпа іііаса апіегіог іпїегіог).
Нижче передньо-нижньої ості, у місці зрощення клубової кістки з лобковою, є незначне підвищення — клубово-лобковий горбик.
Гребінь клубової кістки ззаду закінчується задньо-верхньою клубовою остю (зріпа іііаса розіегіог зирегіог), нижче від
Рис. 6.2. Кістковий таз. Латеральний вигляд дитячої тазової кістки: 1 — крило клубової кістки; 2 — тіло клубової кістки; 3 — вертлюжна западина; 4 — сіднична кістка; 5 — гребінь лобкової кістки; 6 — передньо-верхня клубова ость. |
якої розташований другий виступ — за- дньо-нижня клубова ость (зріпа іііаса ро- зіегіог іпґегіог).
Рис. 6.3. Кістковий таз. Медіальний вигляд правої тазової кістки: |
1 — ямка клубової кістки;
2 — клубова кістка;
3 — передньо-верхня ость клубової кістки;
4 — гребінець клубової кістки;
5 — крило клубової кістки;
6 — передньо-нижня ость клубової кістки;
■ 7 —дугоподібна лінія;
8 — клубово-лобковий горбик;
9 — гребінь лобкової кістки;
10 — верхня гілка лобкової кістки;
11 — гребінець лобкової кістки;
12 — тіло лобкової кістки;
13 — нижня гілка лобкової кістки;
14 — затул ьний отвір;
15 — сіднична гілка;
16 — горбистість сідничної гілки;
17 — серпоподібний гребінець;
18 — мала сіднична вирізка;
19 — сіднична ость;
20 — велика сіднична вирізка;
21 — передвушна борозна;
22 — задньо-нижня клубова ость;
23 — задньо-верхня клубова ость.
Під задньо-нижньою остю міститься велика сіднична вирізка (іпсізига ізсНіасІіса таіог).
На внутрішній поверхні клубової кістки, в ділянці переходу крила в тіло, розташований гребенеподібний виступ, який
утворює дугоподібну межову, або безіменну лінію (Ііпеа агсиаіа 8. іппотіпаїа).
Сіднична кістка (оз ізсЬіі) має тіло, яке бере участь в утворенні вертлюжної западини, і дві гілки (верхню та нижню).
Верхня гілка йде вниз і закінчується сідничним горбом (ШЬег ізсНіасіісит). На задній поверхні нижньої' гілки є виступ
— сіднична ость (зріпа ізсіїіасііса).
Лобкова кістка (08 риЬіз). На верхньому краї горизонтальної гілки лобкової кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лобковим горбиком (Іи- Ьегсиїит риЬісит).
Гілки лобкової і сідничної кісток, що з’єднуються між собою, обмежують досить великий замкнутий отвір (Гогатеп оЬСигаїогіит).
Крижі (оз засгит) складаються з п’яти хребців, що зрослися між собою. Основа крижів (поверхня першого крижового хребця) зчленовується з останнім поперековим хребцем і утворює виступ — крижовий мис (рготопіогіит).
Куприк (оз соссі§еиз) складається з 4—5 хребців, що зрослися.
Особливі зауваження
• Описані вище анатомічні утвори дуже важливі для акушерства, оскільки є точками відліку для вимірювання розмірів таза.
Таз поділяється на великий і малий. Межа між великим та малим тазом проходить по верхньому краю симфізу та лонних кісток, безіменних лініях та через крижовий мис.
Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду — передньою поверхнею поперекового відділу хребта, спереду — внутрішньою поверхнею передньої черевної стінки.
Оскільки великий таз має кісткові межі лише з трьох боків, а спереду обмежений рухомою і податливою черевною стінкою, його об’єм може змінюватися і великого значення для акушерства не має.
Натомість малий таз являє собою суцільне кісткове кільце, його розміри є сталими
і це дуже серйозно впливає на прогноз пологів.
Пологи через природні пологові шляхи залежать від правильного співвідношення розмірів таза і розмірів голівки плода, тому вимірювання розмірів малого таза є надзвичайно важливим для акушерської практики.
Пряме визначення розмірів малого таза на живій жінці неможливе, оскільки його анатомічні орієнтири — внутрішній край лона, мис — недоступні для безпосереднього вимірювання.
Проте існує залежність між розмірами великого таза і малого. Багаторічний досвід акушерів виявив закономірності, які дозволяють оцінити розміри малого таза за розмірами великого, які можна відносно легко виміряти.
МАЛИИ ТАЗ. ПЛОЩИНИ І РОЗМІРИ МАЛОГО ТАЗА
Малий таз поділяють на три частини — вхід, порожнину і вихід (рис. 6.4).
Рис. 6.4. Черевна порожнина та порожнина таза: |
1 — черевна порожнина;
2 — м’язи черевної стінки;
3 — крило клубової кістки;
4 — порожнина малого таза;
5 — затульна мембрана;
6 — межа великого таза;
7 — великий таз.
Оскільки кісткова основа таза надає порожнині неправильної форми, прийнято виділяти чотири уявні площини, кожна з яких має власну конфігурацію і розміри:
• площина входу в малий таз;
• площина широкої частини порожнини малого таза;
• площина вузької частини порожнини малого таза;
• площина виходу з таза.
Табл. 6.2. Межі площини входу в малий таз
спереду || з боків || ззаду |
верхній край безіменні крижовий
лобкового симфізу і лінії мис
верхньо-внутрішній
край лобкових
кісток
У площині входу в малий таз (рис. 6.5) розрізняють прямий, поперечний та два косі розміри.
Рис. 6.5. Розміри площини входу в таз: 1 — прямий розмір; 2 — поперечний розмір; З — лівий косий розмір; 4 — правий косий розмір. |
Для прогнозу пологів важлива справжня або акушерська кон ’югата (сопіи§аіа уега з. оЬзіеігіса) — віддаль від крижового мису до точки, що найбільш виступає на внутрішній поверхні верхнього краю лобкового симфізу. В нормі вона становить 11 см. Анатомічна кон’югата на 0,3— 0,5 см більша від акушерської.
Поперечний розмір — відстань між най- віддаленішими точками безіменних ліній — становить 13 см.
Косих розмірів є два: правий і лівий, які становлять по 12 см.
♦ Правий косий розмір вимірюють від правого клубово-крижового зчленування до лівого клубово-лобкового горбка.
+Лівий косий розмір — від лівого клу- бово-крижового зчленування до правого клубово-лобкового горбка.
Якщо в акушера під час огляду вагітної виникають труднощі із визначенням правого і лівого косих розмірів, він може використати прийом Малиновського.
Для цього слід скласти долоні рук під прямим кутом і піднести до виходу з таза пацієнтки. При цьому площина, проведена через долоню правої руки відповідатиме правому косому розміру, а лівої
— лівому косому.
Площина широкої частини порожнини таза (рис. 6.6) має майже правильну круглу форму.
Рис. 6.6. Площини малого таза і провідна вісь таза: 1 — входу; 2 — широкої частини малого таза; З — вузької частини малого таза; 4 — виходу; 5 — провідна вісь таза. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
ВИМІРЮВАННЯ РОЗМІРІВ ТАЗА
Вимірювання таза має велике значення для прогнозу пологів.
Таз вимірюють тазоміром. Тазомір нагадує циркуль з гудзиками на кінцях гілок і з поділками на шкалі. Ціна поділки —
0, 5 см.
Для вимірювання таза слід узяти тазомір таким чином, щоб гудзики лікар тримав великим і вказівним пальцями, а гілки лягали поверх вказівних пальців — у такому положенні витрачається найменше
Табл. 6.6. Основні зовнішні розміри таза |
Оізіапііа «ріпагипі |
вимірюється між передньо- верхніми остями клубових кісток, становить 25— 26 см (рис. 6.7) |
Бізіапііа сгі$(агит | |
вимірюється між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28- 29 см (рис. 6.7) |
; Бізіапііа і ІгосЬапіегіса 1 1 вимірюється між найвіддаленішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 30-31 см (рис. 6.7) |
і Прямий розмір таза — | соп)и§а(а ехіегпа |
вимірюється від середини зовнішньо-верхнього краю лобкового зчленування до над- крижової ямки, дорівнює 20—21 см (рис.6.8) |
Рис. 6.7. Поперечні розміри великого таза. |
♦Для визначення величини справжньої кон’югати від зовнішньої слід відняти 9 см — це емпірично визначена товщина кісток і м 'яких тканин жінки, що має середньо- статистичну статуру.
♦Для оцінки товщини кісток у конкретної жінки існує простий спосіб, який полягає у вимірюванні обводу її зап’ястя, так званий індекс Соловйова. Середня величина обводу променевозап’ясткового суглоба становить 14-16 см.
Особливі зауваження
Акушерська кон’югата — найважливіший розмір таза, саме за нею визначають ступінь його звуження, якщо будова таза неправильна.
♦Якщо індекс Соловйова пацієнтки знаходиться у цих межах, для визначення справжньої кон’югати від величини зовнішньої слід відняти 9 см.
♦Якщо індекс більший за 16 см, це означає, що кістки жінки товщі за середню величину, тому від виміряної у пацієнтки величини зовнішньої кон’югати слід відняти 10 см.
♦Якщо індекс менший за 14 см — кістки у жінки тонкі, тому для отримання внутрішньої кон’югати слід відняти від зовнішньої 8 см.
♦Для безпосереднього вимірювання величини, близької до справжньої кон’югати, існує допоміжний розмір таза — діагональна кон’югата (рис. 6.9).
Рис. 6.9. Вимірювання діагональної кон’югати. |
■♦Вона вимірюється при вагінальному дослідженні від нижнього краю симфізу до миса (якщо мис взагалі можна досягнути, оскільки при нормальних розмірах таза акушер зазвичай не може про- пальпувати мис, це можливо лише при звуженні таза). В нормі діагональна ко- н’югата становить 12,5—13 см.
■♦Для визначення величини справжньої кон’югати від діагональної слід відняти 1,5—2 см.
■♦Для оцінки форми таза та його пропорційності слід оглянути ромб Міхаеліса.
^Верхній кут його міститься в заглибині під остистим відростком V поперекового хребця (рис. 6.10). Бічні кути відповідають задньо-верхнім остям клубових кісток, нижній — верхівці крижів.
■♦У жінок з нормальним тазом ромб має правильну форму, наближається до квадрата, його розміри 10—11 см, вертикальний розмір приблизно дорівнює справжній кон’югаті (кон’югата Трідондані), висота верхнього трикутника — 3—3,5 см.
Особливі зауваження
• Зміна форми ромба — витягнутість по вертикалі, вкорочення висоти верхнього трикутника —
* може свідчити про неправильну форму таза.
Рис. 6.10. Ромб Міхаеліса: 1 — остистий відросток V поперекоиого хребця; 2 — клубовий гребінь; 3 — задня верхня ость; 4 — верхівка крижової кістки. |
Додаткові розміри таза
Розміри виходу з таза. Прямий розмір вимірюють тазоміром від нижнього краю середини симфізу до верхівки куприка, ця віддаль становить 9,5 см, вона на 1,5—2 см більша за справжню величину через товщину м’яких тканин.
Поперечний розмір виходу з таза вимірюють між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. Вимірювання проводять сантиметровою стрічкою чи спеціальним тазоміром, що має гілки, які перехрещуються. Отримані дані — в середньому
9- 9,5 см — насправді на 1—1,5 см менші за справжню віддаль між кістками через товщину м’яких тканин. До отриманої при вимірюванні величини слід додати 1 — 1,5 см.
Визначення величини і форми лобкового кута. При нормальних розмірах таза величина лобкового кута становить 90—100°.
Якщо таз вузький, величина цього кута зменшується. В такому разі порушується біомеханізм пологів і значно погіршується їх прогноз.
Бокові кон’югати. Вимірюються між передньо-верхньою і задньо-верхньою остями кожної із клубових кісток. В нормі ця величина становить 15 см. Важлива не стільки абсолютна величина, скільки рівність показників з одного та іншого боку. Якщо показники відрізняються більше, як на 1 см, це свідчить про асиметрію таза.
Косі кон’югати. Вимірюються між правою передньо-верхньою і лівою задньо-верхньою остями клубових кісток, а також між лівою передньо-верхньою та правою задньо-верхньою остями клубових кісток. В нормі ця величина становить 20—21 см. Різниця між показниками понад 1 см свідчить про асиметричний таз.
; Особливі зауваження
і • Виміряти справжню (акушерську) кон’югату І на живій жінці неможливе, її можна тільки
І обчислити.
- --
ТАЗОВЕ ДНО
Вихід з таза закритий знизу фасціально-м’я- зовим пластом, що називається тазовим дном.
М’язи тазового дна (рис. 6.11) поділяють на три шари — поверхневий, середній та глибокий.
Поверхневий шар складається із м’язів, що сходяться у сухожилковому центрі промежини:
Цибулиногубчастий
м’яз
(т.ЬиІЬосауетозш)
ще від сухожилко- вого центру до клітора, охрплює вхід до піхви і при скороченні звужує вхід до піхви
СІДНИЧНО- печеристий м’яз
(гп. І8с1ііосаУе гпозиз)
;1ДЄ ВІД нижньої ГІЛІШ сідничної (КІСТКИ і прикріплю- іється до клітора
Поверхневий поперечний м’яз промежини (т.ігаш- УЄГ8Ш регіпеі зирегГісіаІіз)
іде від сухожилко- вого центру вправо і вліво і прикріплюється до внутрішньої поверхні сідничних горбів
Зовнішній сфінктер заднього проходу
(ш.$рЬіпсІег апі ехіегпш)
пучки цього м яза починаються від |ісуприка і, охоп-. люючи задньо- прохідний отвір, і закінчуються в
і сухожилковому центрі промежини
Середній шар — сечостатева діафрагма (сИарЬгадта шо§епіІа1е). Це трикутна м’я- зово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лобковій дузі.
У передньому відділі сечостатевої діафрагми м’язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер, у задньому відділі м язові пучки ідуть у поперечному напрямку до сідничних горбів. Ці пучки називаються глибоким поперечним м ’язом промежини (т.ітапзуег- 8Ш регіпеі ргойтдш).
Через сечостатеву діафрагму проходять сечівник та піхва.
Глибокий шар називають діафрагмою таза. Вона складається Із парного м’яза, що піднімає задній прохід — т.іеуаіог апі.
Обидва м’язи віялоподібно відходять від кісток таза, утворюють купол, верхівка якого обернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки.
■1 2 |
1 — цибулиногубчастий м’яз;
2 — сіднично-печеристий м’яз;
3 — поверхневий поперечний м’яз промежини;
4 — сухожилковий центр промежини;
5 — зовнішній сфінктер заднього проходу;
6 — фасція сечостатевої діафрагми;
7 — велика залоза присінка
(бартолінова залоза);
8—10 — діафрагма таза;
11 — глибокий поперечний м’яз промежини.
Усі м’язи тазового дна покрий фасція- ми.
Табл. 6.7. Функції тазового дна:
. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню нормального їх положення,' а також є опорою і для інших внутрішніх органів.
М’язи тазового дйа беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.
Під час пологів всі шари м’язів тазового дна розтягуються (рис. 6,12) і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового пологового каналу.
Рис. 6.12. Пошкодження м’язів тазового дна: 1 — поверхневий поперечний м’яз промежини; 2 — лобково-куприковий м’яз (частина м’яза, що піднімає задній прохід); 3 — анальний отвір; 4 — розрив промежини; 5 — сухожилковий центр промежини. |
КОНТРОЛЬНІ ТЕСТИ
А. Цибулиногубчастий м’яз |
|
В. Сіднично-печеристий м’яз | |
С. Поверхнево-поперечний м’яз |
|
промежини |
|
1. До поверхневого шару м’язів тазового дна належать всі, окрім: |
2. Функції м’язів тазового дна: |
В. Під час пологів утворюють пологовий канал
С. Беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску
Б. Сприяють збереженню нормального положення внутрішніх статевих органів
Е. Все перераховане
С.,60-70°
В. 80-90°
Е. 100-110°
6. Одна з площин малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків — остями сідничних кісток, ззаду — крижово-куприковим з’єднанням. Вкажіть її прямий та поперечний розміри:
3. Який вимір свідчить про товщину кісток у жінки?
A. Діагональна кон’югата ||
B. Індекс Соловйова
C. Справжня кон’югата Б. Індекс Петрова Е. Ромб Міхаеліса
4. Прямий розмір однієї з площин малого таза дорівнює 11 см, поперечний — 13 см, косі розміри становлять 12,5 см. Назвіть площину:
A. Входу в малий таз
B. Широкої частини порожнини таза
C. Вузької частини порожнини таза
В. Виходу з таза
Е. Входу у великий таз
A. 11 см х 13 см
B. 11,5 см х 10^5 см
C. 12,5. см х 12,5 см
В. 11 см х 11,5 см Е. 11,5 см х 12,5 см
7. Індекс Соловйова в нормі становить:
І А. 14—16 см
B. 16—18 см
C. 12-14 см
В. 10—12 см Е. 180—20 см
8. Справжня або акушерська кон’югата (соп-,Іи§аІа уега $. оЬхІеІгіса) в нормі становить:
A. 11 см
B. 12 см
5. Лобковий куг у жінок в нормі становить:
A. 90-100°
B. 70-80°
| |||||
| |||||
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
1. У 25-річної лершовагітної при вагінальному дослідженні вдалося виміряти розмір діагональної кон’югати, який становив 11 см. Від яких анатомічних орієнтирів було визначено даний розмір?
Дата добавления: 2015-09-30; просмотров: 92 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |