Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной части верхней

Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной части верхней

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ)

Плечевой пояс, или надплечье, включает 4 обла­сти: 1) лопаточную, regio scapularis; 2) подклю­чичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris; 4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная часть верхней конечности делится на следующие области: 1) переднюю область пле­ча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) переднюю локте­вую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) пе­реднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 7) область ладони, regio palmae man us; 8) область тыла кисти, regio dor- si manus; 9) области пальцев (ладонные / тыль­ные) — regiones digiti (palmares /dorsales).

Лопаточная область, regio scapularis

Внешние ориентиры: ость лопатки, ее плечевой отросток — акромион, медиальный, ла­теральный края и угол лопатки.

Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизон­тальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю ло­патки, латеральная — вертикальной линии, иду­щей от основания акромиона вниз.

Кожа толстая, подвижность ее ограничена. Поверхностная фасция плотная, состоит из не­скольких слоев. Многочисленные фиброзные во­локна, пронизывающие подкожную клетчатку, фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность по­верхностных слоев.

Ф а с ц и я представлена слаборазвитой пла­стинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхно­стно располагаются широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой представлен соб­ственными мышцами лопатки: надостной мыш­цей, m. supraspinatus, подостной мышцей,m.

Глава 1

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

конечности, к которой относятся плечо, brachi- um, предплечье, antebrachium, и кисть, manus.

infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой мышцей,m. teres major. Они покрыты глубокой фасцией, имею­щей вид апоневроза. В результате сраще­ния ее с краями и остью лопатки образуются два костно-фиброзных ложа: надостное и под- остное. Надостное ложе образовано одноимен­ной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. su- praspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагают­ся надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, п. suprascapularis, который из плечевого сплете­ния проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae supe- rius. В это ложе из надключичной области про­ходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного ствола, truncus thyrocervical, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней попереч­ной связкой. Затем артерия в сопровождении вен огибает лопаточную ость и у основания ак- ромиона переходит в подостное ложе. Подост- ное ложе образовано одноименной ямкой ло­патки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В нем заключены m. infraspinatus и m. teres mi­nor, щель между которыми едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, г. descendens a. transversae colli, с сопровождаю­щими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латераль­ный край лопатки, прободает подостную фас­цию и входит в подостное клетчаточное про­странство, образуя богатые анастомозы с a. sup- rascapularis и г. descendens a. transversae colli. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при
повреждении и перевязке a. axillaris прокси- мальнее места отхождения a. subscapularis. Важно подчеркнуть, что повреждение и пере­вязка подмышечной артерии дистальнее послед­ней (до уровня отхождения глубокой артерии плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Необходимо щадить также и дру­гие коллатерали.

Подключичная область, regio infraclavicularis

Внешние ориентиры: грудина, ключи­ца, клювовидный отросток лопатки, III ребро, большая грудная, дельтовидная мышцы и бороз­да между ними — sulcus deltoideopectoralis.

Г р а н и ц ы: сверху — ключица, снизу — го­ризонтальная линия, проходящая через III реб­ро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально — наружный край груди­ны и латерально — передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю­чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, про­ецируется на середину ключицы. При ее перело­мах под влиянием тяги m. deltoideus наружный отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению под­ключичной вены, прилежащей непосредственно к ключице. Медиальный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смеща­ется кверху.

Кожа тонкая, подкожная клетчатка разви­та хорошо, особенно у женщин. Непосредствен­но под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculars, из шейного сплете­ния. На остальном протяжении иннервация ко­жи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. inter- costales. Поверхностная фасция на участке от ключицы до верхнего края молочной железы рыхло соединена с подлежащей собственной фасцией и называется связкой, поддерживаю­щей молочную железу, lig. suspensorium mamma- rium.

Собственная грудная фасция, fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу. Два из них, выраженные особенно хорошо, раз­деляют мышцу на три части: ключичную, гру- дино-реберную и брюшную. У верхней границы области fascia pectoralis прикрепляется к ключи­це, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу переходит в фасции передней зубчатой мышцы и мышц живота. Медиально собственная фас­ция срастается с надкостницей грудины, а лате- рально продолжается в fascia deltoidea и fascia axillaris. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается лате­ральная подкожная вена руки, v. cephalica. Под­нимаясь вверх, она прободает собственную фас­цию и уходит в субпекторальное клетчаточное пространство, где впадает в v. subclavia. Это пространство располагается позади глубокого листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сза­ди оно ограничено глубокой ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства ле­жит снизу под ключицей. В ней проходят грудо- акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с сопровождающими венами и латеральным и ме­диальным грудными нервами, nn. pectorales me- dialis et lateralis, иннервирующими mm. pectora- les major et minor. Ветвь подмышечной артерии, a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное пространство из подмышечной впадины, пробо­дая глубокую фасцию у клювовидного отростка, processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь она делится на три ветви: грудную ветвь, a. pec- toralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, a. delto- ideus, и акромиальную ветвь, a. acromialis, ухо­дящие в соответствующие области.

Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subcla- vius, иш. pectoralis minor. По нижнему краю

m.pectoralis major она срастается с грудной и подмышечной фасциями, замыкая субпекто- ральное пространство снизу. Fascia clavipecto- ralis выражена неравномерно. Наружный ее от­дел образует связку, поддерживающую подмы­шечную впадину, lig. suspensorium axillae, по­скольку он подтягивает подмышечную фасцию к ключице и прочно фиксирует ее в таком поло­жении. Fascia clavipectoralis на всем протяже­нии вместе с m. pectoralis minor составляет пе­реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудисто- нервный пучок, который выходит из-под клю­чицы на ее середине и направляется в подмы­шечную впадину.

Подмышечная область, regio axillaris

Внешние ориентиры: контуры mm. pec­toralis major, latissimus dorsi et coracobrachia- lis, волосяной покров. При отведенной конечно­сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клет­чатки превращается в подмышечную полость, или впадину.

Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latis- simus dorsi; медиальная идет по линии, соеди­няющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведен-

I.

Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх­ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене­ниями).

1 — nn. supraclaviculars; 2 — nodi lymphatici axillares; 3 — n. intercostobrachialis; 4 — v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 — nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 — r. pal- maris n. ulnaris; 7 — r. palmaris n. mediani; 8 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 — v. cephalica; 10 — n. cutaneus brachii medialis; 11 — ветви n. cutaneus brachii lateralis.

ной через низшие точки этих же мышц на внут­ренней поверхности плеча.

Проекция a. axillaris определяется не­сколькими способами. По классическому мето­ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ной ямки.

Кожа тонкая, начиная с полового созре­вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле- чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ственную фасцию (рис. 1).

Фасция, fascia axillaris, выражена на про­тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот­ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично- грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, лате- рально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубча­той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет срорму усеченной четырехгранной пира­миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ром и средней третью ключицы. Передней стен­кой подмышечной впадины являются fascia cla- vipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m.

subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с по­крывающими ее m. coracobrachial и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка груд­ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. ser- ratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч­ной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические уз­лы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латераль­ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior.

Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavi- pectorale, trigonum pectorale и trigonum subpec- toral). В первом отделе (trigonum clavipecto- rale) к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу­дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromia- lis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади — медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально — задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально — подмышечная вена. В этом отде­ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы­шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь­ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще­ствляются через подключичную область.

Во втором отделе (trigonum pectorale) спе­реди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis minor, латерально — латеральный пучок плечевого сплетения, сзади — задний пу­чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально — медиальный пучок плечевого спле­тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thora- cica lateralis, которую сопровождают одноимен­ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus.

В третьем отделе (trigonum subpectoral) са­мым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально.

По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально—мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди — срединный нерв, n. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально — медиальные кож­ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus bra- chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади — лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axilla- ris. У латеральной границы области a. et v. axil- lares и п. medianus образуют основной сосуди­сто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис. 2). Он распола­гается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и n. ulnaris вместе с основным сосудисто-нервным пучком направ­ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе­реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухо­жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто­роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­большим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плече­вого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadri- laterum, находящееся в задней стенке подмы­шечной впадины, образовано сверху m. teres mi­nor, или, если смотреть спереди, m. subscapu­laris, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей пле­чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудисто-нерв­ный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в под- дельтовидное пространство.

В trigonum subpectoral от подмышечной арте­рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар­терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх­него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се­редины латерального края лопатки артерия де­лится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsals. A. circumflexa sca­pulae отходит под прямым углом и направляет­ся на заднюю поверхность лопатки через трех­стороннее отверстие — foramen trilaterum, кото­рое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, сна­ружи — caput longum m. tricipitis brachii. A. tho- racodorsalis является продолжением подлопа­точной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsals. Aa. circumfle- xae humeri anterior et posterior начинаются на
1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

2.

Топография сосудов и нервов подмышечной области.

1—п. ulnaris; 2 — п. cutaneus antebrachii medialis; 3 — п. medianus; 4 — п. musculocutaneus; 5 — m. coracobrachialis; 6 — m. pectoralis major; 7 — m. pectoralis minor; 8 — rr. pectorales a. thoracoacromialis; 9 — nn. pectorales lateralis et medialis; 10 — a. et v. thoracica laterales и п. thoracicus longus; 11 — m. serratus anterior; 12 — a. et v. thoracodorsals; 13 — nn. intercosto- brachiales; 14 — n. thoracodorsalis; 15 — a. et v. circumflexa scapulae; 16 — m. latissimus dorsi и m. teres major; 17 — foramen trilaterum; 18 — a. et v. subscapulares; 19 — m. subscapularis; 20 — caput longum m. tricipitis brachii; 21 — v. axillaris; 22 — foramen quadrilaterum; 23 — n. axillaris; 24 — n. cutaneus brachii medialis; 25 — n. radialis.

A. axillaris является основным магистраль­ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ласти надплечья образуют анастомозы с арте­риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повре­ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке подмышечной артерии выше от- хождения a. subscapularis.

3.

Лимфатические узлы подмышечной области.

1 — nodi lymphatici axillares laterales; 2 — a. subscapularis; 3 — v. axillaris; 4 — nodus lymphaticus axillaris; 5 — nodi lymphatici axillares pectorales; 6 — m. pectoralis minor; 7 — m. subscapularis; 8 — nodus lymphaticus axillaris subscapularis; 9 — nodus lymphaticus brachialis; 10 — v. basilica.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу­боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со­судисто-нервного пучка, и принимают лимиту от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil- lares centrales располагаются в центре основа­ния подмышечной впадины под собственной фас­цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil- lares pectorales (mediales) находятся на перед­ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la- teralia. Они принимают лимфу от переднебоко- вой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­сколько) из узелков этой группы лежит на уро­вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu- lars (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp- hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo- num clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­лов, а также от верхнего полюса молочной же­лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ласти осуществляется посредством truncus sub- clavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков.

Дельтовидная область, regio deltoidea

Область соответствует месту расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Внешние ориентиры: передний и задний края m. deltoideus, ключица и акроми- ально-ключичное сочленение, акромион и ость лопатки.

Граница: верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акро- миона и наружной трети лопаточной ости, ниж­няя проходит по условной горизонтальной ли­нии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus.

Наиболее важной с практической точки зре­ния является проекция выхода п. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости. По Войно- Ясенецкому, она определяется точкой пересе­чения вертикальной линии, проведенной от ак- ромиона, с задним краем m. deltoideus, m. е. при­мерно на 6 см ниже угла акромиального отро­стка. Эта же точка соответствует уровню хирур­гической шейки плечевой кости. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верх­него латерального кожного нерва плеча, п. cu- taneus brachii lateralis superior (ветвь п. axil- laris).

Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка лучше развита над акромиальной порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строе­ние. Поверхностная фасция у акромиона сра­щена с собственной. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculars и п. cutaneus bra- chii lateralis superior.

Поверхностный и глубокий листки собствен­ной ф а с ц и и образуют футляр m. deltoideus. ОТ поверхностного листка в толщу мышцы идут соединительнотканные отроги; из них более от­четливо выражены два, разделяющие m. delto-

Топография плечевого сустава; вид спереди.

1 — caput humeri; 2 — capsula articularis; 3 — labrum glenoidale; 4 — v. cephalica; 5 — m. pectoralis minor; 6, 13 — caput breve m. bicipitis brachii и m. coraco- brachialis; 7 — m. subscapularis; 8 — m. pectoralis major; 9 — n. musculocuta- neus; 10 — n. radialis; 11 — n. axillaris; 12 — a. axillaris; 14 — a. et v. circum- flexa humeri poster iores; 15 — a. et v. circumflexa humeri anteriores; 16 — vagina synovialis intertubercularis; 17 — collum anatomicum; 18 — m. deltoideus; 19 — tendo capitis longi m. bicipitis brachii.

ideus на три части: ключичную, акромиальную и остистую.

По верхней границе области собственная фасция прочно сращена с ключицей, акромио- ном и остью лопатки. У передней и нижней гра­ниц она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii.

В sulcus deltoideopectoralis, образованной пе­редним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая на­правляется дальше в подключичную область.

5.

Топография плечевого сустава; вид сзади.

1 — m. supraspinatus; 2 — acromion; 3 — m. infraspinatus; 4 — tendo capitis longi m. bicipitis brachii; 5 — caput humeri; 6 — m. deltoideus; 7 — collum anatomicum; 8 — m. teres minor; 9 — collum chirurgicum; 10 — n. radialis; 1 1 — a. collateralis radialis; 12 — ca- put longum m. tricipitis brachii; 13 — n. cutaneus brachii lateralis; 14 — a. circumflexa humeri posterior; 15 — n. axillaris; 16 — capsula articularis; 17 — labrum glenoidale.

Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из п. axil- laris и a. circumflexa humeri posterior с сопро­вождающими венами. N. axillaris, ветвь плечево­го сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. Проходя через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмы­шечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургиче­скую шейку плеча сзади. При переломах плечевой кости на этом уровне, а также при вы­вихах в плечевом суставе возможны ущемления подмышечного нерва, что ведет к расстройству чувствительности в зоне его распространения и параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анас- томозирует с a. circumflexa humeri anterior, при­
ходящей сюда из подмышечной впадины, оги­бая хирургическую шейку плеча спереди.

Под клетчаткой поддельтовидного простран­ства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава.

Плечевой сустав, articulatio humeri

Большая подвижность плечевого сустава объяс­няется особенностями строения суставных по­верхностей, обширностью капсулы, эластич­ностью его связок и прилежащих мышц. Он об­разован головкой плечевой кости, представляю­щей по форме треть шара, и суставной впади­ной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas gle- noidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос­ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во­локнисто-хрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим рез­кие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев.

Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиаль- ный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Суставная капсула прикрепляется вдоль на­ружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5). Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирур­гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые пред­ставляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клюво­видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Боль­шая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus и tendo capitis

Дата добавления: 2015-09-29