Тема лекции: «Средства, применяемые при недостаточности

Тема лекции: «Средства, применяемые при недостаточности

коронарного кровообращения»

ПЛАН

1. Классификация антиангинальных средств (см.приложение)

2. Сравнительная характеристика отдельных препаратов, показания к применению, побочные эффекты.

3. Применение препаратов для купирования и предупреждения приступов стенокардии.

4. Основные принципы фармакотерапии инфаркта миокарда.

При недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы возникает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Основные клинические формы ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аритмии, вызываемые ишемией миокарда.

Проявления ИБС могут быть разнообразными в зависимости от клинической формы: болевой синдром (боль чаще локализуется за грудиной, она давящего, сжимающего, жгучего характера с иррадиацией в левую руку, ключицу, под лопатку, в нижнюю челюсть, зубы), сердцебиение, одышка, перебои в работе сердца.

Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных сосудов (более 90%), при котором в стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосудов, что приводит к кислородной недостаточности (гипоксии) сердечной мышцы. Реже причиной является спазм сосудов (физическая, психическая перегрузка, курение), при инфаркте миокарда - тромбоз коронарных артерий.

Для устранения проявлений коронарной недостаточности необходимо:

1. расширить коронарные сосуды;

2. увеличить доставку к сердцу кислорода;

3. уменьшить потребность миокарда в кислороде.

Для этих целей применяются основные группы антиангинальных средств (ААС) и вспомогательные (кардиопротекторы, антиагрегантные средства).

Антиангинальные средства

I. Нитраты

Нитроглицерин (глицерил тринитрат)

Nitroglycerinum.

Ф.в.: таб. и капс. По 0,0005 №20, 40 (под язык)

1% спиртовой р-р по 10 мл (1-2 кап. на сахар под язык).

Нитроджект

Ф.в.: 0,5% р-р в амп. №5 (в/в)

Нитроминт

Ф.в.: аэр. По 10 г. (180 доз- 400 мкг нитроглицерина в 1 дозе) под язык.

Все эти препараты применяют при приступе стенокардии и ОСН (отек легких)

Сустак форте (Sustac forte) – лекарственная форма нитроглицерина пролонгированного действия.

Ф.в.: таб. № 25 по 0,0064 нитроглицерина в 1 таб., принимать по 1 таб. 2 раза в день.

Нитронг форте (Nitrong forte) – пролонгированная форма нитроглицерина. Ф.в.: таб. №25,50,100 по 0,0065 нитроглицерина в 1 таб., принимать по 1 таб. 2 раза в день.

Группа изосорбида мононитрата:

Моносан (моночинкве) Ф.в.: таб. по 0,02 и 0,04

Монокапс Ф.в.: капс. по 0,02 и 0,04 №30

Внутрь по 1 капс. 2-3 раза в день.

Нитросорбид (изолонг) Ф.в.: капс. по 0,02 и 0,04 №20 Внутрь по 1 капс. 2 раза в день.

Нитраты пролонгированного действия применяются для профилактики приступов стенокардии.

Сравнительная характеристика.

Препарат	Начало действия	Продолжительность действия	Применение
Нитроглицерин Монокапс Сустак Нитронг	Через 1-2 мин. Через 30 мин. Через 20- 30 мин. Через 30- 60 мин.	20-30 мин. до 6 часов 6-8 часов 10-12 час.	Приступ стенокардии Предупреждение приступа стенокардии -//- -//-

Трансдермальные формы используются реже (мазь, пластырь)

Механизм действия нитратов: 1. расширяют коронарные сосуды; 2. расширяют периферические сосуды уменьшают приток венозной крови к сердцу нагрузку не сердце и потребность сердечной мышцы в кислороде

болевой синдром.

П.д.: головная боль (проходит через 1-2 недели регулярного приема для ее уменьшения рекомендуют валидол, средства с кофеином, парацетамолом), головокружение, шум в ушах, АД, возможен коллапс, тахикардия, чувство жара, при длительном приеме возможно привыкание (для предупреждения рекомендуется каждые 3-6 неделю делать перерыв на 3-6 дня, заменив на другие ААС).

П,п.: артериальная гипотензия (в.т.ч.кардиогенный шок при инфаркте миокарда)- АД 90/60 мм рт.ст, инсульт, глаукома.

Особые указания: не хранить нитраты на свету – разлагаются; хранить не более 1-2 мес. После вскрытия упаковки с таблетками; принимать лучше сидя, т.к. возможен ортостатический коллапс.

II. Нитратоподобные средства

Молсидомин (диласидом)

Ф.в.: таб. По 0,002 и 0,004, таб. Ретард по 0,008 применяются внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день для профилактики приступов стенокардии, при непереносимости нитроглицерина - под язык при приступе.

Клинический эффект слабее, чем у нитратов, но к нему нет привыкания.

III. b-а.б.: пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол ослабляют сердечные сокращения и т.о. потребность сердечной мышцы в кислороде. Применяются для лечения стенокардии особенно при сочетании ее с гипертонической болезнью, а также с тахиаритмиями.

IV. Блокатор калиевых каналов амиодарон расширяет коронарные сосуды, а также уменьшает потребность миокарда в кислороде. Применяется для лечения стенокардии особенно в сочетании с тахиаритмиями.

V. Блокаторы кальциевых каналов Верапамил действует на миокард как амиодарон, предпочитается при сочетании стенокардии с тахиаритмиями и артериальной гипертензией.

Полную характеристику препаратов III, IV, V групп см.ранее.

Нифидепин (фенигидин, коринфар, кордафлекс)

Ф.в.: таб. По 0,01 №40 Внутрь по 1 таб. 3 раза в день.

Расширяет коронарные сосуды, а также периферические сосуды, уменьшая нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.

Применяется для лечения стенокардии в сочетании с артериальной гипертензией при непереносимости b - а.б.

П.д.: АД, тахикардия, головная боль, приливы крови к лицу, отеки, аллергические реакции.

П.п.: гипотония, беременность, период лактации.

Дилдиазем Ф.в.: таб. по 0,03; 0,06; 0,09 (внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день) таб. Ретард 0,09 и 0,18 (внутрь по 1 таб. 1 раз в день)

Механизм действия и применение как у нифедипина. П.д. схожи, но отмечается брадикардия.

Амлодипин Ф.в.: таб. по 2,5 и 5 мг,10 мг №20. Внутрь по 1 таб. 1 раз в день, через 7-10 дней по 2 таб. 1 раз в день. Рекомендуется людям пожилого возраста. Не вызывает ортостатических реакций, на ЧСС влияет незначительно, редко вызывает отеки голеней. Применяется при стенокардии, АГ и хсн.

VI. Коронаролитики рефлекторного действия: валидол, корвалол.

Валидол (Validolum)

Ф.в.: таб. По 0,06 №10, капс., содержащие р-р ментола, фл. по 5 мл. таб. и капс. принимать под язык, раствор- 3-5 кап. на сахар под язык до полного рассасывания.

Действие начинается через 1-2 мин.

П.д.: редки. Применяется при легких приступах стенокардии.

Корвалол (валокардин) Ф.в.: фл. по 25 мл. В его составе мятное масло, фенобарбитал и т.о. помимо коронаролитического действия препарат обладает успокаивающим действием. Заменяет валидол при болях в сердце при его отсутствии (15-20 кап. 3 раза в день) при болях и тахикардии- до 50 кап. с равным количеством воды.

VII. Коронаролитики миотропного действия:

Папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum), дротаверин (но-шпа)- Nospanum)

Ф.в.: раствор 2%- 2мл в ампулах. Используется при приступе стенокардии в составе тройчатки в/м. П.д.: не наблюдается, при в/в введении возможно снижение АД.

Дипиридамол (курантил)- Dipyridamolum. Ф.в.: таб. драже по 0,025 и 0,075.

Внутрь по 1 таб. 3 раза в день.

Расширяет коронарные сосуды, тормозит агрегацию тромбоцитов (уменьшает тромбообразование), выявлено также иммуностимулирующее действие. Применяется при стенокардии, для профилактики и лечения тромбозов.

П.д.: диспепсия, аллергия, покраснение лица, тахикардия, снижение АД, головная боль, кровотечение.

VIII. Кардиопротекторы

Милдронат Ф.в.: капс. по 0,25. Внутрь по 1 капс. 3 раза в день, р-р в амп. 10% - 5 мл (в/в 1 раз в день)

Триметазидин (предуктал) Ф.в.: таб. По 0,02 внутрь по 1 таб. 3 раза в день во время еды.

Препараты улучшают матаболизм клеток миокарда.

Применяются в составе комплексной терапии стенокардии, инфаркта миокарда, хсн.

IX. Антиагреганты: аспирин, полокард, кардиомагнил, содержащие малые дозы ацетилсалициловой кислоты, применяются для профилактики тромбообразования при стенокардии, инфаркте миокарда.

Помощь при приступе стенокардии

Самопомощь: обеспечить физический и психический покой, доступ кислорода, если боли в сердце не носят интенсивный характер принять под язык валидол (таблетку, либо капсулу, либо 3-5 кап. р-ра на сахар), при отсутствии эффекта через 5 мин. можно повторить валидол либо корвалол – 25 кап.

При интенсивных болях принять под язык нитроглицерин (таб. Капс.,1-2 кап. на сахар, аэрозоль) при отсутствии эффекта повторить через 5 мин. под контролем АД (не более 3 таб. за 15 мин.)

При непереносимости нитратов можно использовать нифедипин под язык (контроль АД) или молсидомин.

«Скорая помощь» вводит в/м тройчатку, анальгин 50% -2 мл + но-шпа (папаверин) 2%-2 мл + димедрол 1% - 1 мл.

При невозможности устранить боль сделать ЭКГ для подтверждения диагноза и ввести наркотики (фентанил + дроперидол = таламонал).

Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Устранить боль: наркотики (морфин, промедол, фентанил + дроперидол = таламонал), средства для наркоза – закись азота.

Осложнения:

1. при кардиогенном шоке: a - а.м.- мезатон, допамин (дофамин).

2. при аритмии – лидокаин

3. при ОСН: СГ - строфантин, коргликон

4. для предупреждения тромбообразования: антикоагулянты - гепарин

5. для рассасывания тромбов: фибринолитики - стрептокиназа, стрептодекада, урокиназа.

6. для ограничения зоны некроза: нитраты, b- а.б, антагонисты Са при отсутствии п.п.

Контрольные вопросы

1. В чем заключается механизм антиангинального действия нитратов?

2. Каков принцип купирования приступа стенокардии?

3. Выпишите 2 препарата для оказания самопомощи при приступе стенокардии и 2 препарата, входящие в состав тройчатки, расширяющие коронарные сосуды.

4. Какие ЛС с учетом их классификации применяются для профилактики приступов стенокардии?

5. Выпишите 2 препарата из группы нитратов; 2 препарата не рекомендуемых при бронхиальной астме, 1 препарат, существенно снижающий АД; 1 препарат, уменьшающий агрегацию тромбоцитов.

6. Назовите побочные действия нитратов, b - а.б. антагонистов кальция.

7. Объясните необходимость использования различных ЛС при инфаркте миокарда.

Дата добавления: 2015-09-29