№ 42 Топография переднебоковой стенки живота. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы брюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. 2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях. | № 43 Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота. Операции при грыжах белой линии живота. Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка. Операции при грыжах белой линии живота. Разрез кожи продольный по средней линии на несколько см. выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см. ниже. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор,пока не будут видны грыжевые ворота. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. | № 44 Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-анатомическое обоснование образования пупочной грыжи. Операции при пупочных грыжах. Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Пупок представляет собой втянутый рубец кожи на середине белой линии на месте пупочного кольца. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является «слабым местом» - образование пупочных грыж. Операции при пупочных грыжах. Разрез кожи продольный по средней линии на несколько см. выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. | |
| |||
| |||
№ 45 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения косой приобретенной паховой грыжи. Пластика пахового канала по Жирар-Спасокукоцкому в модификации шва Кимбаровского. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией, при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Раньше считалось, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. При больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался способ ее укрепления Жирара-Спасокукоцкого (одновременное проведение швов через верхний(внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком).В настоящее время не используются, поскольку слабость задней стенки пахового канала не устраняется. Шов по Кимбаровскому После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре—пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. | № 46 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения прямой паховой грыжи. Скользящая грыжа. Пластика пахового канала по Бассини. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины. Прямая -паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость. Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. | № 47 Топография пахового канала. Грыжесечение при ущемленных грыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины. Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже. Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. |
№ 48 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование образования врожденной паховой грыжи. Особенности обработки грыжевого мешка при врожденной паховой грыже. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П.к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины. При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. Цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Потягивая слегка семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано. Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку. | № 49 Топография бедренного канала, бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх). Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца, производят со стороны бедра и паховый способ – доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ. Разрез кожи 10-12 см. ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выделяют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини). Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток. | № 50 Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные пространства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки. Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. Gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и пече- ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальниковой сумки - самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник, задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы. Воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. | |
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 17 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |