Программа по обмену и сотрудничеству между и Скандинавскими и Русскими негосударственными организациями и молодыми активными членами общества

Анкета Программа по обмену и сотрудничеству между и Скандинавскими и Русскими негосударственными организациями и молодыми активными членами общества Пожалуйста, заполните на английском. Неполные (незаполненные) анкеты не будут рассматриваться. Заполненную форму (включая отсканированную копию с подписью) и все приложения должны быть отосланы по e-mailне позже крайнего срока сдачи: [e-mail] Оригиналы (распечатка) могут быть отправлены почтой (используйте обычную доставку/проверьте почтовый адрес на сайте norden.ru): Анкеты из Архангельска, Мурманска и Петрозаводска – в контактные центры этих городов; Анкеты из Санкт-Петербурга, Ленинградской и Псковской областей – в (Северный Совет министров – NCM) информационный офис в Санкт-Петербурге. Нижеуказанные приложения обязательно должны прилагаться с анкетой: Письмо с указанием мотивации/выражение интереса со стороны российского заявителя (отсканированная с подписью) Подтверждающее письмо от принимающих северных организаций (НПО от, по крайней мере, двух северных стран) Рекомендательные письма от других русских участников / организаций Состояние / Заключительный отчёт (если ранее организации получили гранты от Совета министров Северных стран) Дополнительная информация необязательна.

1. Заголовок проекта (на английском и на русском языках):
2. Даты начала и окончания учебной / ознакомительной поездки	3. Продолжительность исследования поездки (в днях)
4. Общий бюджет проекта (в датских кронах)	5. Собственные финансовые вложения в проект/софинансирование (в датских кронах)
6. Общий бюджет (в датских кронах)	7. Общий утвержденный бюджет (в датских кронах) Заполненный Северным Советом министров
8. Цель проекта
9. Имя организации-заявителя (на русском языке)	Перевод или транскрипция имени организации-заявителя (на английском языке)
10. Контактное лицо (ответственный за содержание и финансирование проекта) на русском языке	Должность контактного лица/заголовок
11. АДРЕС организации-заявителя (на русском языке)
12. ОПИСАНИЕ И ПРАВОВОЙ СТАТУС ОРГАНИЗАЦИИ
13. Телефон (с указанием кода региона)	Факс (с указанием кода региона)
14. e-mail	Адрес в Интернете
15. Банковские реквизиты (на русском языке)
Название банка
Адрес банка
Расчётный счёт
Корреспондентский счет
BIK
INN
KPP
Менеджер организации-заявителя (фамилия и номер телефона)
Бухгалтер организации-заявителя (фамилия и номер телефона)

16. Общее количество участников группы в учебной поездке:
Список участников группы (Имя, дата рождения, должность, название организации, веб-адреса, адреса электронной почты, телефон, роль в изучении и поездке проекта, уровень владения английским языком / Северных языков)

17. Северная принимающая организация (НПО) Письмо поддержки проекта должно быть приложено
Партнёр 1
Имя
Адрес
Телефон
Факс
Адрес в интернете
Сфера деятельности
Участие в проекте
Софинансирование проекта (в датских кронах) - необязательно
Контактное лицо
e-mail контактного лица
Партнёр 2
Имя
Адрес
Телефон
Факс
Адрес в интернете
Сфера деятельности
Участие в проекте
Софинансирование проекта (в датских кронах) - необязательно
Контактное лицо
e-mail контактного лица
18. Географическое распространение
Российкая Федерация	Северные страны и автономные территории
Санкт-Петербург	Дания
Ленинградская область	Финляндия
Петрозаводск и Республика Карелия	Исландия
Архангельск и область	Норвегия
Калининград	Швеция
Мурманск и область	Фарерские острова
Другие регионы, укажите:	Гренландия
Аландские острова
19. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА (не более половины страницы)
20. Справочная информация и обоснование (не более 1 страницы)
21. Визиты с целью учёбы (Пожалуйста, укажите детальный план посещения, включая график путешествия, встреч, событий и т.д. на каждый день визита; укажите цели визита, ключевые заинтересованные стороны, выгодоприобретателей и основные направления деятельности. Продолжите на отдельном листе, если это необходимо.
22. Ожидаемые результаты от реализации проекта, включая проверяемые показатели a) Ожидаемые результаты b) Проверяемые показатели
23. Какие конкретные мероприятия планируются и какие целевые группы? (Ознакомительные поездки, семинары, выставки, брошюры, публикации, исследования, информационные бюллетени и т.д. Когда и где они будут проходить? Какую информацию распределения мероприятий и результатов проекта планируете?) a) Деятельность b) Целевая группа (ы), в том числе оценки его численности
24. Как проект связан с программой округа Северного Совета министров и РУКОВОДСТВОМ ПО СОТРУДНИЧЕСТВУ СО СТРАНАМИ СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИИ 2009-2013?
25. Как проект содействует развитию гражданского общества в РОССИИ? (не более 1 страницы)
26. Как проект благоприятствует укреплению СЕВЕРНО-РОССИЙСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА? (не более 1 страницы)
27. Как перспектива равенства полов учитывается в проекте? a) Гендерное распределение внутри организации (количество мужчин и женщин)? b) Гендерное распределение в Совете организации (количество мужчин и женщин)? c) Есть ли конкретная перспектива равенства полов, которую возможно интегрировать в конкретные компоненты проекта?
28. УСТОЙЧИВОСТЬ и стратегия дальнейших действий (Как приобретенные знания / контакты будут использоваться?)
	29. Детальный бюджет (в датских кронах) РАСХОДЫ НА ПЕРСОНАЛ / суточные A. для одного участника______ B. в совокупности (для______ участников во время __________ дней) ____ _________________________________________________________ Путевые расходы (в том числе визы, страховка и трансфер) A) для одного участника______ B) в совокупности (для______ участников во время __________ дней)_____ ____________________________________________________________________________ РАЗМЕЩЕНИЕ A) для одного участника______ B) в совокупности (для______ участников во время __________ дней ___________________________________________________________________________ Встречи, Семинары (сверх того, организационные расходы - отдельно для каждого события) ____________________________________________________________________________ Оценка и распространение результатов__________________________________________________________________ Публикация ПЕЧАТных расходов_________________________________________ Иные соответствующие издержки, указать и обосновать 30. ФИНАНСИРОВАНИЕ (в датских кронах): СОВЕТ МИНИСТРОВ СЕВЕРНЫХ СТРАН (сумма применяется для)______________________ ________________________________________ Софинансирование ПАРТНЕРов РОССИИ____________________________________ Софинансирование партнерами из Северных стран (не обязательно)__________ __________________________________________________________ ФИНАНСОВая поддержка прменялась ДЛЯ / Полученная из других источников  ДА  НЕТ Если да, укажите применение / полученной суммы, а также источник ________________ 31. Общий бюджет проекта (в датских кронах):
	32. Пожалуйста, сообщите нам, как вы узнали о программе?
	Пожалуйста, дайте нам знать, если вы когда-либо получали грант от Совета министров Северных стран, если да, то указать, какие программы и когда?  ДА год ______ программа ________________________________  НЕТ
	33. ЗАЯВИТЕЛЬ От лица ____________________________________________________организации я настоящим подтверждаю, что вышеуказанная информация является верной. _____________________________________________________________________________ ----------------------------------- ---------------------- ----------------------------------------- Место Дата Подпись и имя, расшифровка Официальная печать организации-заявителя

Дата добавления: 2015-09-29