История болезни стационарного больного

История болезни стационарного больного

Специальность: Сестринское дело

Выполнила студентка:

Группы 42 «М»

Белогорлова Олеся Александровна

Приняла:..................................

2013г

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество: Сазонов Дмитрий Алексеевич

Возраст больного: 3 месяца

Национальность: русский

Постоянное место жительства: г.Орехово – Зуево, ул.Козлова д.17 кв.4

Дата и время поступления в клинику: 01 мая 2013г в 8: 40

Педикудеза у матери и у ребенка нет м/с

Санобработка проведена

Педикулез: нет

Часотка: нет

Особые отметки: контактов нет

Лист врачебных назначений

Назначение	Ис-полнил	Дата	Отметка о назначении и выполнении
Докорм смесью Nan 120 мл ч/з 3ч *2р в день
Грудное молоко по требования
Витерон 150000 1св*2р в день			+	+	+		+	+	+	отм
Кандид обрадотать ротик 10кап*3р в день	+	+	+		+	+	+	отм
Дюфалак 5 ml утро	+	+	+		+/отм
Глицин 1/2т*2р в день	+	+	+		+	+	+	+
Адренолиновые капли 1к*3р в нос		+	+		+	+	+/отм
Bifidum bakterini 5дох на ночь	+	+	+		+	+	+	+
Cefolaxini 300гр*2раза		+	+		+	+	+	+
Проторгол 2к*3раза в день

Расспрос больного

Жалобы: на температуру с утра до 38⁰с

История настоящего заболевания

Со слов мамы впервые заболел 7.12.2010г

Причиной заболевания было переохлаждение

Заболевание началось остро

Первые признаки заболевания: повышение t тела

Причиной госпитализации была повышенная t тела ребенка

История жизни больного

Родился 14 сентября 2010 года в Московской области в полной семье состоящей из трех человек, мать Сазонова Татьяна Владимировна(25лет), отец Сазонов Алексей Павлович (26лет). Материально-бытовые условия удовлетворительные. Ребенок привит с рождения на грудном вскармливании. В настоящее время – на смешанном. На воздухе пребывает. Перенесенные заболевания: ОРВИ в ноябре, наблюдался неврологом с

Ds: ПЭП ДТБС?(консультация ортопеда в,,,,,)

Ребенок от II беременности, I беременность – мертворождение в 30 недель (патология плаценты). Настоящая беременность протекала с угрозой невынашивания. В 7 и 28 недель стационарное лечение. Роды в 39 недель – кесарево сечение(тазовое прилежание), m= 3480кг, рост=54см. Ребенок закричал сразу. Период новорожденности без особенностей. У матери и у родственников аллергия на цефазолин.

Настоящее заболевание больного

Общий осмотр:

Состояние средней тяжести, спокойный

Положение активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеник

Состояние питания нормальное

Сознание ясное

Выражение лица: улыбается маме

t=37,5⁰с, вес = 6150кг, рост = 63,5см

Кожные покровы: обычной окраски, чистые

Высыпаний, рубцов, видимых опухолей нет

Влажность кожных покровов обычная

Эластичность кожи сохранена

Видимые слизистые обычные

Подкожно жировая клетчатка:

Развитие подкожно – жирового слоя умеренно-равномерное

Отеков нет

При пальпации б/б

Лимфатические узлы: не увеличены

Костно – мышечная система: большой родничок – 1,5x2см края податливые. Мышечная дистония. Разведение в тазобедренных суставах затруднено

Система дыхания:

Дыхание умеренно затруднено, ч/з нос, осиплость голоса

Хрипы сухие

Влажные

Крепитация, шум трения плевры нет

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Плотное прилегание лопаток. Тип дыхания брюшной. ЧДД=40 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Реберные дуги в акте дыхания не учувствуют. При пальпации б/б, резистентная. Аускультативно дыхание пуэрильное.

Система кровообращения:

Пульсация вен и артерий не тмечается. При пальпации артерии не пальпируются – мягкие. Выпячивания в области сердца нет. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок не виден. Дрожание в области сердца(кошачье мурлыканье) не определяется. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. Пульс 180уд/мин – ритмичный.

Система кровообращения:

Полость рта чистая. Язык влажный, обложен белым творожистым налетом. Зев гипиремирован слабо. Живот обычной формы, активно учувствует в акте дыхания, мягкий, б/б. Напряжения мышц живота нет. Симптом раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника б/б. Отмечаются запоры 1раз в 2 суток после клизмы.

Гепато-линеальная система:

Печень при пальпации б/б, край – закругленный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Поясничная область симметричная. Кожа не гипиремирована, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Область правой, левой почки б/б. симптом Пастернацкого – отрицательный. Мочеиспускание свободное, б/б. мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы сформированы и развиты правильно, без патологических изменений. Яички находятся в мошонке.

Заключение:

На основании данных жалоб на t⁰, насморк, гиперемия зева, осиплость голоса, белые, творожистые налеты на слизистых рта, данные акушерско – гинекологического анамнеза, слабая опора на стопы, голову держит неуверенно, можно сделать вывод что поражена система дыхания и костно- мышечная система.

Выставлен Ds: ОРЗ острый назофарингит. Кандидозный стоматит. Перинатальная энцефалопатия ЦНС, симптом мышечной дистонии.

Рекомендации: - назначения продолжить

Дневник

13/XII.10г Состояние средней тяжести. Жалобы мамы на насморк. Покашливает редко. За

ЧДД=40 выходные не лихорадил. Сон и аппетит сохранены. На момент осмотра

ЧСС=130 активный, спокойный. Кожа и видимые слизистые чистые, розовые. Гиперемия

T=36.6⁰c в зеве уменьшилась. Дыхание ч/з нос затруднено умеренно. В носовых ходах

корочки. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца громкие,

ритмичные. Живот мягкий, б/б. стул нормализовался до 4 р в сутки,

кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.

14/XII.10г Состояние средней тяжести с улучшением. Мама активных жалоб не

ЧДД=40 предъявляет, отмечает улучшение носового дыхания, покашливает только

ЧСС=130 утром. В течение дня и при осмотре активный. Сон и аппетит сохранены. Кожа

T=36.6⁰c и видимые слизистые чистые, розовые. Зев слабо гиперемирован. Дыхание ч/з

нос затруднено умеренно. В носовых ходах корочки. В легких дыхание стало

мягкое, хрипы единичные, непостоянные, проводные. Тоны сердца громкие,

ритмичные. Живот мягкий, б/б, стул и диурез в норме.

15/XII.10г Состояние средней тяжести с улучшением. Жалобы мамы на периодическое, в

ЧДД=40 течение суток затрудненное носового дыхания. В течение суток кашель только

ЧСС=130 утром. Сон спокойный, посапывает. Утром и вечером прикладывается к груди.

T=36.6⁰c Состояние активное, срыгивает редко. Докармливается до 120мл смесь Nan.

Кожа и видимые слизистые чистые, розовые. Зев слабо гипиремирован,

разрыхлен. Отделений из носа нет. В легких дыхание с жестким оттенком,

хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, б/б. стул до 4 раз

в сутки, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.

16/XII.10г Состояние к удовлетворительному. Мама ребенка жалоб не предъявляет. При.

ЧДД=40 осмотре и в течение дня активен. Сон и аппетит сохранены. Кожа и видимые

ЧСС=130 слизистые чистые, розовые. Зев спокоен. Дыхание ч/з нос, свободное. В легких

T=36.6⁰c дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий.

Стул и диурез в норме.

Дополнительные методы обследования

Анализ кала№1 10/XII

ФИО Сазонов Дмитрий

Возраст 2 мес

Отделение ДГО

Мед.карта №8504

Кол-во

Консиситенция к/образн

Форма к/образн

Запах

Цвет

Реакция

Слизь

Кровь

Остатки неперевареной пищи

Химическое исследование:

Реакция на скрытую кровь

Реакция на стеркобилин

Реакция на билирубин

Микроскопическое исследование:

Мышечные волокна:

с исчерченностью

без исчерчености

Соединительная ткань

Жир нейтральный в значительном кол-ве

Жирные кислоты

Мыла

Растительная клетчатка перевариваемая

Крахмал единичн.

Иодофильная флора

Кристаллы детрит в умеренном кол-ве

Слизь немного

Эпителий

Лейкоциты

Эритроциты

Простейшие не обнар.

Яйца глистов

Дрожжевые грибы

Подпись:

Заключение: патологии в с-ме пищеварения нет

Анализ кала

ФИО Сазонов Дмитрий

Возраст 14.09.10г

Соскоб на энтеробиоз отрицательный

Заключение: патологии в пищеварительной с-ме нет

Анализ мочи

ФИО Сазонов Дмитрий

Отделение ДГО

Мед.карта №8504

Физико – химические св-ва:

Цвет светло-желтый

Прозрачн ая

Относительная плотность м/мочи

Реакция нейтральная

Белок следы

Эпитей:

Плоский 0-1 в п/з

Переходный –

Поперечный –

Лейкоциты 0-1 в п/з

Цилиндров

Слизи нет

Соли

Бактерий

Заключение: патологии в мочевыделительной с-ме нет

Анализ крови

+WBC 14.2

LYM 4.6

MID 2.3

GRA 7.3

LYM 32.1

MID 16.4

GRA 51.5

RBC 4.11

HGB 120

HCT 36.7

MCV 89.3

MCH 29.2

MCHC 327

RDW 12

RLT 407

MPV 7.7

COЭ 14мм/час

Дата добавления: 2015-09-29