¨ Фамилия Имя Отчество __

¨ Фамилия Имя Отчество ______________________________________

¨ Дата рождения ______________________

¨ Контактный телефон, e-mail___________________________________

¨ Есть ли вы в социальных сетях (vk, ok, facebook, instagram)? да/нет

¨ Вес (кг) _____ Рост (см) _____ Индекс массы тела* (BMI) _________

¨ Объемы (груди, талии, бедер, запястья) в см* _____________________

¨ Ваша цель ________________________________________________

¨ Проблемные зоны вашей фигуры ______________________________

¨ Уровень физической активности _______________________________

¨ Противопоказания для занятий фитнесомда/нет

¨ Операции, болезни, перенесенные в течение полугода ______________

_________________________________________________________

¨ Имеются ли хронические заболевания, аллергии?__________________

_________________________________________________________

¨ Есть ли у вас боли или чувство дискомфорта в суставах? да/нет

¨ Принимаете ли какое-либо лекарство, которое может оказать
отрицательное влияние на Ваше здоровье во время занятий? да/нет

¨ Количество потребляемого алкоголя?___________________________

¨ Сколько раз в день вы едите?__________________________________

¨ Количество воды, употребляемой в день_________________________

¨ Страдаете ли вы расстройством пищевого поведения? да/нет

¨ Индивидуальная непереносимость продуктов _____________________

_________________________________________________________

¨ Согласны ли вы на использование ваших персональных данных да/нет

¨ Кто порекомендовал вам Fitness nannY?__________________________

Я, заявляю, что все сведения, приведенные мной при заполнении пунктов о состоянии здоровья, являются достоверными, и признаю себя ответственным за упущения, которые возникли в результате моей неосведомленности о существующих у меня ранее или существующих сейчас заболеваниях, а также за возможные негативные последствия, связанные с моими занятиями вместе с Fitness nannY _______________ ________________________

^{(подпись) (расшифровка)}

*измерения и расчет производятся Фитнес няней при встрече

Дата добавления: 2015-09-29