Код организации по ОКПО____ А5 форматы

КҰЖЖ бойынша ұйым коды

Код организации по ОКПО________

А5 форматы

Формат А5

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 063 / е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 063 / у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907

Профилактикалық екпелердің

КАРТАСЫ

КАРТА

профилактических прививок

2006__ жылғы (года) «10_____»____01_______________есепке алынды (взят на учет)

Ұйымдасқан балалар үшін балалар мекемесінің атауы ________________________________________________________________

(для организованных детей наименование детского учреждения) _______________________________________________________________

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество)___Бердалиев М_______________________________2. Туған күні (Дата рождения) ____01,10,2009ж____________

3. Мекенжайы: елді мекен (Домашний адрес: населенный пункт) ___Республика _____________________________________________көшесі (улица) ___________

______________________4____үй(дом)_______________корпус__________________пәтер(квартира) __440______________________

Мекенжайы ауысқаны туралы белгілер (Отметки о перемене адреса) __-_____________________________________________________________________________

№ 063/е н. 2 беті

Стр. 2 ф. № 063/у

Туберкулез ауруына қарсы екпе

Прививка против туберкулеза

Туберкулез сынамалары Туберкулезные пробы		Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Медициналық қайшылықтар (күні, себебі) Медицинский отвод (дата, причина)
күні дата	нәтижесі результат
3.10.2004ж	-	егу вакцинация		03.10	0,05 мг	2тE 3-33	-
5.10.2010ж	-	қайта егу ревакцинация		05.10.2010	0,05 мг	14/54 2il	-

Полиомиелитке қарсы екпе

Прививка против полиомиелита

Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Сериясы Серия	Жасы Возраст	Күні Дата	Сериясы Серия	Жасы Возраст	Күні Дата	Сериясы Серия
2004ж	01.10	137 4к	2 ай	02.12.2004	157 4к	4 ай	04.02.2005	157 4к
2004ж	01.10	157 4к	3 ай	01.01.2005	157 4к	12 ай	02.10.2005	157 4к

№ 063/е н. 3 беті

Стр. 3 ф. № 063/у

Күл, көкжөтел, сіреспеге қарсы екпе

Прививка против дифтерии, коклюша, столбняка*

	Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Екпеге дене реакциясы Реакция на прививку	Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
Жалпы (Т*) Общая (Т*)	Егілген жерде Местная
Егу Вакцинация		09.12	0,5	50-1	ИНФАНРИКС	Температура 38,1	Кызару,ісіну,ауырсыну,тығыздалу	-
		12.01	0,5	56-7	ТЕТРАКОК	Т38,5	ісіну	-
		10.02	0,5	56-7	БУБО КОК	мазасыздык	гиперемия	-
Қайта егу Ревакцинация		08.10	0,5	15/9601	ИНФАНРИКС	Іш өту,тәбетінің төмендеуі	-	-

* Преператтар мына әріптермен белгіленеді: АКДС – адсорбтелген, көкжөтел – дифтерия-сіреспе вакцинасы, АДС – адсорбтелген

дифтерия – сіреспе анатоксині, АДС - М-анатоксин-адсорбтелген дифтерия-сіреспе анатоксині, құрамында антиген мөлшері азайтылған. АД – адсорбтелген дифтерия анатоксині АС – адсорбтелген сіреспе анатоксині, К – көкжөтел вакцинасы.

* Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина.

Вирусті гепатитке қарсы екпе

Прививка против вирусного гепатита

	Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Екпеге дене реакциясы Реакция на прививку	Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
Жалпы (Т*) Общая (Т*)	Егілген жерде Местная
Егу Вакцинация		03.10.2004	0,5	3с581	Энджерикс В,	Т-37,9	Гиперемия,ісіну	-
		02.12.2004	0,5	3с633	Комбиотех,	Т38,5.мазасыздык	Гиперемия.ауырсыну	-
Қайта егу Ревакцинация		01.02.2005	0,5	3с768	Эувакс	Мазасыз,әлсіз	-	-

Паротитке қарсы екпе

Прививка против паротита

Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Екпеге дене серпілісі Реакция на прививку	Медициналық қайшылықтар Медицинский отвод
Жалпы (Т*) Общая (Т*)	Егілген жерде Местная
	01.10.2005	0,5		Мазасыздык,емшектен бас тарту	Гиперемия,ауырсыну	-
	03.10.2010	0,5		Т-38,0	Ісіну,кызару,ауырсыну	-

№ 063/е н. 4 беті

Стр. 4 ф. № 063/у

Қызылшаға қарсы екпе

Прививка против кори

Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Екпеге дене серпілісі Реакция на прививку	Медициналық қайшылықтар (күні, себебі) Медицинский отвод (дата, причина)
Жалпы (Т*) Общая (Т*)	Егілген жерде Местная
	07.01.2005	0,5		Т-38 әлсіздік	Ауырсыну,кызару,ісіну	-
	28.07.2009	0,5		Катаральды симптомдар	бөртпе	-

Басқа жұқпалы ауруларға қарсы екпе (Прививка против других инфекций) _______________________________________________________________

	Туған жылы Дата рождения	Күні Дата	Дозасы Доза	Сериясы Серия	Препараттың атауы Наименование препарата	Екпеге дене реакциясы Реакция на прививку	Медициналық қайшылықтар (күні, себебі) Медицинский отвод (дата, причина)
Жалпы (Т*) Общая (Т*)	Егілген жерде Местная
Егу Вакцинация		26.01.	0,5		Инфанрикс	Т-37,9 құсу,мазасыздык	гиперемия	-
Ќайта егу Ревакцинация		18.03	0,5		Хиберикс	Іш өту,ұйқысыздык	-	-

Есептен шығарылған күні (Дата снятия с учета)_____________________________ Қолы (Подпись)_____________________________________

Себебі (Причина) _____________________________________________________

Карта баланы есепке алғанда балалар емдеу - профилактикалық ұйымында (ЕПҰ) толтырылады

Қаладан (ауданнан) көшкен кезде қолына егілгені туралы анықтама беріледі.

Карта ұйымда қалады.

Карта заполняется в детской лечебно-профилактической организации (ФАП) при взятии ребенка на учет.

В случае выезда из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в организации.

Дата добавления: 2015-09-29