лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации

(подавшего заявление о предоставлении временного убежища

на территории Российской Федерации)

Личное дело №

Дата опроса «___»____________2015 г.

Время начала опроса ______________

Время окончания опроса ______________

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия

2. Имя (имена)

3. Отчество

4. Дата рождения (год, месяц, число)

5. Гражданство Украина

6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)

7. Дата подачи ходатайства

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?

Да, позволяет.

2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона

Обратный перевод с русского языка сделан _______________________________________

(фамилия, имя, отчество и подпись переводчика)

С моих слов записано верно ______________________

(подпись заявителя)

3. В связи с чем вы просите продлить срок предоставления временного убежища на территории Российской Федерации?

В связи с боевыми действиями на территории Украины в …………., что угрожает жизни, здоровью моему и моих несовершеннолетних детей.

4. Существуют ли у Вас гуманные причины, требующие временного пребывания на территории Российской Федерации?

В связи с боевыми действиями на территории Украины в …………., что угрожает жизни, здоровью моему и моих несовершеннолетних детей.

5. При каких условиях Вы могли бы вернуться в Украину?

Ни при каких обстоятельствах не собираюсь возвращаться на территорию Украины, т.к. …………

6. Какие события произошли у Вас в течение периода нахождения на территории Российской Федерации?

Устроилась на работу ……..

7. Вы обращались с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации?

Нет, но собираюсь обратиться сразу после продления срока временного убежища.

8. Существуют ли обстоятельства, препятствующие выезду с территории Российской Федерации?

Да, существуют в связи с боевыми действиями на территории Украины в ……….., что угрожает жизни, здоровью моему и моих несовершеннолетних детей.

9. Вы считаете для себя опасным возврат в Украину? На чем основаны Ваши опасения?

В связи с боевыми действиями на территории Украины в ………., что угрожает жизни, здоровью моему и моих несовершеннолетних детей.

С моих слов записано верно ______________________

(подпись заявителя)

10. В течение года Вы обращались за медицинской помощью?

………………………..

11. Чем Вы занимаетесь? Осуществляете трудовую деятельность?

Работаю ……..

12. Вы работаете официально, по трудовому договору? (если нет, то почему, что мешает работать официально)*

Работаю в ……….. по трудовому договору

13. Где проживаете? (аренда, родственники, собственность)

Проживаю у родственников. ………………………………………….

14. Чем занимаются Ваши дети? Посещают ли дет.сад, школу?

……..

С моих слов записано верно ______________________

(подпись заявителя)

В настоящем опросном листе 3 страницы

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я, ……….

заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.

Подпись заявителя ______________ Дата …………….

Я,____________________________________________________________________________

заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на ____________________________ язык. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.

Подпись заявителя ________________ Дата ______________________

ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

Я,____________________________________________________________________________

заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на _________________ язык и с ______________ на русский язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным.

Подпись переводчика _________________ Дата _____________________

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

Подпись ___________________

Дата добавления: 2015-09-29