Методическая разработка для студентов 6 курса лечебного факультета.

Методическая разработка для студентов 6 курса лечебного факультета.

Тема занятия: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

Классификация

По этиологии

Основными этиологическими факторами острого панкреатита являются

алкогольный /преимущественно на почве употребления суррогатов алкоголя,

оказывающих токсическое повреждение паренхимы железы/ и билиарный /ведущим «пусковым» механизмом развития острого панкреатита является нарушение оттока секрета поджелудочной железы с развитием внутрипротоковой гипертензии/. Реже встречается посттравматический панкреатит – вследствие закрытой травмы живота или ранения, а также ятрогенной травмы /во время оперативного вмешательства/. К так называемым идиопатическим формам развития панкреатита относят ангиогенный, контактный, иммунозависимый.

По морфологии

Различают две формы острого панкреатита – отечную /интерстициальную/

и панкреонекроз /стерильный или асептический и инфицированный/.

По распространенности панкреонекроз подразделяют на ограниченный и распространенный.

Все формы панкреатогенной инфекции подразделяют на:

1) распространенный инфицированный панкреонекроз, когда некротический компонент забрюшинного очага преобладает над жидкостным;

2) парапанкреатический абсцесс – некротические ткани в гнойно-некротическом очаге представлены минимально или отсутствуют на фоне доминирующего жидкостного компонента;

3) сочетание инфицированного панкреонекроза с абсцессом – равнозначное сочетание плотных инфицированных некротических масс и инфицированного жидкостного образования.

По фазам

Первая фаза характеризуется панкреатогенной интоксикацией, может проявляться шоком, полиорганной недостаточностью /ранней/ и обусловлена формированием генерализованной воспалительной реакции, когда аутолиз и некробиоз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки еще связаны с инфицированием тканей. Вторая фаза – варианты эволюции панкреонекроза от рубцевания очагов некроза или формирования псевдокисты до инфицирования с образованием абсцесса, развитием забрюшинной флегмоны. Основной путь проникновения инфекции – транслокация из желудочно-кишечного тракта. В этот период системная воспалительная реакция проявляется в виде септического шока и септической полиорганной недостаточности.

По степени тяжести

Врач должен, прежде всего, оценить тяжесть состояния больного. С этих позиций подразделяют легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести острого панкреатита. Помимо данных клинической картины, интегральная оценка тяжести состояния больного /и прогноз заболевания/ осуществляется использованием шкал: РАНСОН /1974/, APACHE /1984/ и разработанной в клинике В.С. Савельева – ИБП /1981/. Следует учесть, что клиническая и патоморфологическая классификация могут не совпадать.

Лечение и обследование больных острым панкреатитом должны вестись параллельно. Больные с тяжелой степенью тяжести заболевания госпитализируются в отделение реанимации, где имеется возможность осуществлять мониторинг за состоянием основных жизнеобеспечивающих систем организма. C помощью лабораторных и инструментальных методов уточняется диагноз, выясняются причины развития панкреатита, тяжесть и распространенность поражения поджелудочной железы, окружающих тканей /забрюшинной клетчатки, брыжейки поперечно-ободочной и тонкой кишки/, наличие жидкостных скоплений – в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве, в ткани железы, состояние желчевыводящих путей. Из инструментальных методов наиболее доступным, неинвазивным и, в то же время, достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя несомненно он уступает по «чувствительности» компьютерной томографии. Для дифференциальной диагностики асептического и инфицированного панкреонекроза помимо клинической картины, характерной для наличия воспалительного процесса, используется транскутанная пункция жидкостных образований забрюшинной локализации и сальниковой сумки под контролем ультразвукового исследования или забор материала проводится во время бурсооментоскопии с последующим микробиологическим исследованием.

Лечение всех форм панкреатита следует начинать с консервативной терапии.

В фазе токсемии лечебная программа предусматривает прежде всего подавление ферментативной активности поджелудочной железы. С этой целью назначают цитостатики – 5-фторурацил, из расчета 5 мг/кг веса в 250 мл 5% глюкозы; вводится внутривенно медленно 1 раз в сутки в течение трех дней.

Высоко эффективны синтетические аналоги соматостатина – сандостатин и октреатид, которые назначаются в зависимости от тяжести состояния больного по 0.05 или 0,1 мг три раза в сутки подкожно или лучше внутривенно с помощью инфузомата; курс лечения – 6-7 дней.

Для инактивации уже выделившихся в результате аутолиза пептидаз /эффект уклонения ферментов/ назначают ингибиторы: контрикал в суточной дозе 300-500 тыс. ЕД, гордокс – 1,5-2 млн. ЕД.

Необходимо подавить желудочную секрецию, что достигается применением Н-2 гистаминовых блокаторов – зантак (ранитидин) по 50 мг, квамател по 20 мг с интервалом в 8 часов или с помощью блокаторов протонной помпы – омепразол по 20 мг два раза в сутки. Эти препараты, как и даларгин улучшающий микроциркуляцию в подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуют профилактике образованию стрессовых язв.

Профилактика гнойных осложнений, а при ее развитии – лечение осуществляется назначением антибактериальных препаратов: карбопенемы, фторхинолоны, цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом.

Инфузионно-трансфузионная терапия предусматривает коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, дезинтоксикацию, что обеспечивается формированием и поддержанием адекватного почасового диуреза. Инфузия должна проводиться равномерно в течение суток под контролем ЦВД и почасового диуреза.

Борьба с болью ведется назначением аналгетиков /кроме морфина, вызывающего спазм большого дуоденального соска как ваготоник и вследствие непосредственного воздействия на мускулатуру сфинктера/, а также с помощью блокад: паранефральной, круглой связки печени, перидуральной анестезии.

Устранение гипертензии в системе главного протока поджелудочной железы достигается назначением спазмолитиков /платифилин, но-шпа/, холинолитиков /атропин, метацин/, подавляющих еще и секреторную активность железы, а при стенозе большого дуоденального соска или вколоченном в соске камне возникает необходимость в выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии. Если причина протоковой гипертензии – повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки или отек большого дуоденального соска, то целесообразно дренирование вирсунгова протока с последующей аспирацией панкреатического сока.

У больных находящихся в отделении реанимации проводится лечение

системных осложнений и по показаниям экстракорпоральная детоксикация.

Учитывая сложность обеспечения энергопотребности организма за счет парэнтерального питания, следует своевременно назначать энтеральное питание. Однако из-за выраженного пареза желудка, двенадцатиперстной кишки устранить который назначением паракинетиков /церукал/ обычно не удается, энтеральное питание следует проводить через назоеюнальный зонд. Нутритивная поддержка позволяет снизить выраженность стрессовой реакции и образование острых язв, уменьшить частоту и тяжесть инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.

Отсутствие эффекта от комплексной терапии проводимой в течение 12 часов является показанием к лапароскопии, которая позволяет не только подтвердить правильность диагноза, но и тяжесть патологии и трансформироваться в лечебную лапароскопию. Так, при ферментативном перитоните выполняется санация и дренирование брюшной полости, при наряженном желчном пузыре - накладывается микрохолецистостома, можно ввести микроирригатор в круглую связку печени для последующей регионарной антибактериальной /лимфотропной/ терапии и инфузии растворов анестетиков /новокаин, лидокаин/. Бурсооментоскопия дает еще больше информации о тяжести и, тем более, протяженности поражения железы. Под контролем оптики возможно рассечь задний листок брюшины по нижнему контуру железы, что обеспечивает отток секрета из парапанкреатической клетчатки в случае разгерметизации протоковой системы; сальниковая сумка дренируется, а затем осуществляется проточное промывание растворами антисептиков.

В последующие дни проводится контроль за течением патологического процесса с помощью ультразвукового или компьютерного исследования. При визуализации жидкостного скопления – транскутанная пункция и дренирование в рентгеноперационной; анестезия местная с внутривенной седацией.

Чем длительнее период консервативного лечения, тем благоприятнее исход операции, что объясняется отграничением деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Показания к операции:

- инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит;

- стойкая или прогрессирующая полиорганная дисфункция/недоста-точность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной терапии;

- сочетанная патология желчных путей – острый холецистит, ущемленный в большом дуоденальном соске камень, если невозможна эндоскопическая папиллотомия /наличие парафателярного дивертикула/.

Основной задачей первичного оперативного вмешательства является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве /декомпрессия/, некрсеквестрэктомия, отграничение всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата /дренирование/ с планированием последующего вмешательства в определенные сроки.

Методы дренирующих операций при панкреонекрозе: «закрытый», «открытый», «полуоткрытый». Критерием выбора дренирующей операции является четкая верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке, брюшной полости.

Неотъемлемым этапом каждого из этих вариантов дренирующих вмешательств является «абдоминизация» поджелудочной железы: рассекается задний листок брюшины первоначально по нижнему контуру железы, затем под контролем левой руки по верхнему, что обеспечивает свободный отток секрета из забрюшинной клетчатки в сальниковую сумку. При поражении головки поджелудочной железы необходимо еще мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.

«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию». При этом способе дренирования после «абдоминизации» поджелудочной железы вдоль задней е поверхности проводится «перфорированная» силиконовая трубка, диаметр просвета которой должен быть 10-12мм. Справа дренаж выводится через винсловово отверстие, а слева – после предварительной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. Срединная лапаротомная рана зашивается наглухо. Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение лапароскопической оментобурсоскопии с последующей санацией сальниковой сумки и различных разделов забрюшинной клетчатки.

Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:

- распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки;

- инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогеный абсцесс в сочетании с крупномасштабными формами инфицированного панкреонекроза, предполагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства. Применяются два варианта технических решений:

панкреатооментобурсостомия + люмботомия;

панкреатооментобурсостомия + лапаростомия;

Первый вариант показан при инфицированном и стерильном распространенном панкреонекрозе в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Она предусматривает подшивание рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с дренированием забрюшинного пространства, проведением «сквозного» дренажа или через отдельный «люмбодорзальный»

доступ; некоторые хирурги успешно используют для дренирования забрюшинного пространства доступ через ложе поднадкостнично резецированного XI ребра, что обеспечивает короткий «путь» для оттока отделяемого, но при выполнении этого доступа следует опасаться повреждения плевры. Этапная санация сальниковой сумки с удалением секвестров, вскрытием формирующихся абсцессов и сменой дренажей Пенроза осуществляется через 48-72 ч.

По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов, секвестров и появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

Второй вариант дренирования показан при общем гнойном перитоните, распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением забрюшинной клетчатки, тяжелым сепсисом; программированные некр- и секвестрэктомии, санация забрюшинной клетчатки и брюшной полости проводятся через 12-48 ч.

«Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажом Пенроза. При этом лапаротомная рана ушивается послойно, а дренажи выводятся через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота. Смену дренажей проводят через 5-7 суток.

Таким образом, ранняя диагностика острого панкреатита, своевременная патогенетическая терапия позволяют купировать воспалительный процесс в поджелудочной железе. При инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях, а также распространенном «стерильном» панкреонекрозе требуется разумное сочетание минимально инвазивных способов хирургических вмешательств с «традиционными» полостными операциями.

Рекомендуемая литература:

1. Бурневич С.З. Факторный анализ результатов хирургического лечения больных стерильным панкреонекрозом // Анналы хирургической гепатологии, 2004. - Т. 9. - № 1. – С. 135- 141.

2. Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза // Анналы хирургии, 2003. - № 8. – С. 64-69.

3. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю. М., Краснорогов В. Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. – СПб, 2000. – 309 с.

4. Кон Е.М., Черкасов В.А., Урман М.Г., Сандакова Г.С. Острый панкреатит: клиника, диагностика, программа комплексного лечения. – Пермь; Пермская государственная медицинская академия, 2001. – 182 с.

5. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 7-136.

6. Материалы первого Московского международного конгресса хирургов. – М., 1995. – С. 155-244.

7. Материалы четвертой конференции хирургов – гепатологов // Анналы хирургической гепатологии, 1996. – Т. 1 приложение. – С. 119-188.

8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Куликов В.М., Орлов Б.Б. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии, 2003. - № 2. – С. 51-56.

9. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургия панкреонекроза. – 50 лекций по хирургии / под ред. Савельева В.С. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 243-250.

---

Дата добавления: 2015-09-29