В повседневной диагностической, лечебной и экспертной практике врачу – неврологу часто приходится решать вопрос о природе выявляемой неврологической симптоматики, т.е. проводить анализ между

Л. «НЕВРОЗЫ»

ВВЕДЕНИЕ

В повседневной диагностической, лечебной и экспертной практике врачу – неврологу часто приходится решать вопрос о природе выявляемой неврологической симптоматики, т.е. проводить анализ между органическим и психогенным характером данного симптома, синдрома или заболевания. В связи с большой распространенностью различных форм невротических расстройств – у 80- 90 % людей, - врач невролог должен быть в курсе основных положений неврозологии (науки о неврозах). В настоящее время под неврозами понимается группа психогенно обусловленных функциональных (т.е. – обратимых – А.О.С.) нервно – психических расстройств, основными симптомами которых являются тревога, страх и эмоциональная неустойчивость со склонностью к невротическим и (или) истерическим реакциям.

По современным представлениям (А.М.Свядощ, 1982 – 1997; А.М.Вейн и соавт., - 1996 и др.), невроз является психогенным заболеванием, возникающим на фоне особенностей личности, что приводит к формированию психического (психологического) конфликта и проявляется обратимыми нарушениями в эмоциональной, вегетативной и соматической сферах. Исходя из клинического принципа и традиций отечественной неврологии и психиатрии, выделяются три классические формы неврозов: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия (истерический невроз). Согласно Международной статистической классификации болезней 10 - го пересмотра (МКБ - 10), в качестве синонима термина «невроз» принят термин «невротические расстройства», вместо «невроза навязчивых состояний» - «обсессивно – компульсивные расстройства, вместо «истерии, истерического невроза – диссоциативные (конверсионные) расстройства».

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез неврозов обусловлен преимущественно психогенными факторами. Во-первых, это актуальные психические травмы детского, юношеского или зрелого возраста (служебного, семейного или интимного характера), чрезмерное психическое воздействие. Так, у детей в ответ на неблагоприятную ситуацию, носящую психотравматический характер, могут развиться детские неврозы (логоневроз, гиперкинезы, ночной энурез). У большого числа детей в этот период невротические проявления отсутствуют. Такие дети остаются как бы особенно чувствительными, сенсибилизированными, и позже (в зрелом возрасте) неблагоприятные жизненные обстоятельства влекут за собой возникновение невроза. Во-вторых, это особенности личности индивидуума, который сталкивается с актуальной психотравмирующей ситуацией. Холерический или меланхолический темперамент, акцентуация характера или психопатическое предрасположение играют роль пускового фактора, ускоряющего формирование невроза. Личность человека проявляется, прежде всего, в его отношении к окружающему (В.Н.Мясищев, 1966). И в этом плане, не столько объективная тяжесть психогении, сколько ее важность и трудность переносимости ведут к возникновению невротических расстройств. Особенности личности человека формируются как сплав наследственно-конституциональных черт и внешнесредовых факторов, обусловленных условиями жизни и воспитания. Основные черты личности формируются в детском возрасте, отсюда и большая роль, которая придается детским травмам. В-третьих, сочетание актуального психотравмирующего фактора и определенных акцентуаций личности, в условиях недостаточности защитных механизмов личности (регидные установки, нарушения сна и др.), приводит к глубинному психическому (психологическому) конфликту. При этом появляются трудности осуществления правильного поведения. Поведение же определяется потребностями. При психологическом конфликте происходит несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Так, завышенные претензии личности могут сочетаться с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий. Формируются противоречивые тенденции между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями; противоречия между реальными возможностями личности, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе, испытывают угрозу будущему. Выявляется наличие неудовлетворенных потребностей в плане адекватной социальной оценки, самовыражения и самоутверждения, дружеского общения, в любви и сексе. Неудовлетворенность потребностей (по П.Симонову) генерирует тревожность и приводит к фрустрации. В результате, формирование психологического конфликта влечет за собой возникновение невротических расстройств (невроза), облигатными проявлениями которых являются эмоциональные, вегетативные и диссомнические нарушения. Частыми проявлениями невроза являются и хронический болевой синдром, псевдоорганические (функционально-неврологические) симптомы.

По мнению профессора А.М.Вейна и сотр. (1995), в плане неврологической рубрификации неврозов, можно выделить: 1) неврозы без признаков органической неврологической недостаточности; 2) неврозы, развивающиеся на фоне резидуальной, стойкой, непрогредиентной недостаточности мозга (остаточные явления перенесенных в прошлом ЧМТ и нейроинфекций, дизрафический статус, компенсированный гипертензивно-гидроцефальный синдром; 3) неврозы (невротические синдромы), возникшие на фоне текущего неврологического заболевания (гипоталамической недостаточности, вестибулопатии, эпилепсии); 4) псевдоневротические или неврозоподобные синдромы при органических и соматических заболеваниях.

Рассмотрим клинику классических форм неврозов.

Неврастения (нервная слабость или «американский невроз») как самостоятельная нозологическая единица выделена американским врачом Дж.Бирдом в 1869г. Автор подметил, что в условиях интенсивного развития капитализма в США и резко возникшей интенсификации труда у многих людей стали обнаруживаться признаки нервного переутомления и упадка сил, жалобы на головные боли, раздражительность, бессонницу. При этом никаких признаков соматического заболевания не обнаруживалось.

Дж.Бирд полагал, что неврастения должна распространяться и в индустриальных странах Европы. Это заболевание затем было описано в Германии Г. Нейссером, а во Франции Ж. Шарко. Данная форма невроза развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например, во время подготовки к ответственным экзаменам и т.д. Подобные обстоятельства особенно легко вызывают заболевание у лиц астеничных, легко утомляемых, а также мнительных, педантичных, с высокоразвитым чувством долга. У ригидных, с трудом переключающихся личностей, психотравмирующими могут оказаться ситуации, требующие частых и быстрых переключений внимания во время осуществления трудовой деятельности и др. Одной из психотравмирующих причин возникновения неврастении, особенно у женщин, является дисгармония в сексуальной жизни. Возникновению неврастении способствуют истощающие организм факторы – недоедание, чрезмерная работа без достаточного отдыха и др.

Неврастения начинает проявляться исподволь, постепенно. Для ее клиники характерны четыре основные группы проявлений: психические (эмоциональные), цефалгические, диссомнические, перманентная и (или) перманентно-параксизмальная вегетативная дистония. При этом особенно типичны астенические нарушения (патогномоничен для неврастении симптомокомплекс раздражительной слабости – астенический синдром) в виде повышенной психической и физической утомляемости (жалобы на отсутствие бодрости, энергии, невыносливость к привычному до болезни режиму труда). Характерны снижение кратковременной памяти и внимания, повышенная раздражительность (психическая гиперестезия) по незначительному поводу, легкая возбудимость и истощаемость больных. Выявляется неустойчивое настроение, плохая переносимость сильного шума и яркого света, смены погоды, окружающей температуры, ипохондрические проявления (страх за свое здоровье, боязнь возникновения тяжелой болезни и др.), слезливость.

Головная боль у пациентов с неврастенией обычно постоянная, диффузная сжимающего или сдавливающего характера (неврастеническая «каска», обруч, чепчик и т.д.), она обусловлена напряжением мышц апоневроза черепа (головная боль напряжения). Может быть, также ощущение тяжести в голове. Часто отмечается головокружение (типа «обносит голову»). Длительное активное напряжение внимания становится невозможным. С истощаемостью внимания часто связана и недостаточная фиксация некоторых текущих событий. Этим объясняются жалобы на «плохую память», «забывчивость».

Ночной сон нарушен. Засыпание часто затруднено (что косвенно отражает повышенную тревожность), больные реагируют на самые слабые раздражители (тиканье часов, шум воды и т.п.). Сон недостаточно глубокий, тревожный, с обилием сновидений и частыми пробуждениями (последнее обстоятельство косвенно связано с депрессией). Утром же нет ощущения отдыха; наоборот, пациенты испытывают ощущение разбитости, сонливость, тяжесть в голове. К середине дня самочувствие несколько улучшается, а к вечеру вновь ухудшается.

Синдром вегетативной дистонии (соматоформные расстройства в МКБ - 10) ярко представлен теми или иными субъективными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы перебои в работе сердца, замирание в нем, повышенное сердцебиение, неприятные ощущения давления и боли в области сердца, колебания артериального давления и дыхания, покалывания, жжения, подергивания в груди, желудочно-кишечного тракта (плохой аппетит и незначительные или умеренные боли в эпигастрии, нарушения стула, рвота и др.). Выявляются повышенная потливость, игра вазомоторов лица и кожных покровов грудной клетки, изменения дермографизма (чаще красный разлитой) и др. Нередко имеют место нарушения терморегуляций, длительный субфебрилитет, сексуальная дисфункция в виде снижения либидо и потенции у мужчин, ослабление оргазма, дисменорея у женщин. Ведущие невротические синдромы – астенический, астенодепрессивный, астеноипохондрический.

Повышенная нервно– мышечная возбудимость больных выражается в равномерном оживлении сухожильных рефлексов с конечностей на фоне живых кожных (брюшных и др.) рефлексов и отсутствии патологических симптомов. Часто выявляется симптом Хвостека, мелкий непостоянный тремор век и пальцев вытянутых рук.

Выделяют гиперстеническую и гипостеническую форму неврастении. Для первой формы характерны повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффективная неустойчивость, торопливость; а для второй формы – вялость, легкая истощаемость внимания, стремление к уединению и покою.

Следует указать, что больные неврастенией сознают, что они больны, и часто ищут помощи у врачей, стремятся выздороветь. Иногда заболевание кажется им тяжелым, что пораждает ипохондрические представления. Так, наличие неприятных ощущений со стороны различных частей тела дает больным повод заподозрить у себя какое – либо начинающееся тяжелое соматическое заболевание.

Биоэлектрическая активность головного мозга у больных неврастенией либо в пределах нормы, либо на фоновой ЭЭГ преобладают частые волны (В – ритм), уплощенные кривые, отражающие состояние напряженного бодрствования.

Неврастению следует дифференцировать от астенических синдромов при переутомлении, соматических и эндокринных заболеваниях, органических заболеваниях ЦНС.

Невроз навязчивых состояний. При данном виде невроза ведущими клиническими проявлениями являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые состояния (обсессии), навязчивые действия (компульсии). Невроз навязчивых состояний чаще развивается у тревожно - мнительных людей с психастеническими чертами характера (неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, повышенная впечатлительность. Он может возникнуть и у амбициозных личностей при недостаточной подвижности (ригидности) жизненных установок.

Невроз навязчивых состояний чаще развивается у мужчин. Психические травмы большой силы или большой значимости могут непосредственно вызывать навязчивые состояния. Так, могут возникать некоторые навязчивые воспоминания (образы), воспроизводящие тяжелую психотравмирующую сцену («сеанс повторного фильма»), навязчивые мысли и действия. Хотя больные осознают чрезмерность (иррациональность) абсессий и компульсий, сохраняют критику, тем не менее, не находят сил, чтобы не обращать на них внимание. Приступы страха возникают при попытке активно преодолеть навязчивые мысли или подавить исполнение навязчивых действий. При этом за врачебной помощью личности, страдающие неврозом навязчивых состояний, обращаются сравнительно редко.

Среди навязчивых страхов выделяют: кардиофобию, канцерофобию, агорафобию (боязнь открытых пространств), клаустрофобию (боязнь закрытых помещений), гипсофобию (страх высоты), мизофобию (страх загрязнения), танатофобию (навязчивый страх смерти), лиссофобию (навязчивый страх сойти с ума), оксифобию (навязчивый страх острых предметов) и др. Часто фобии проявляются в сочетанном виде.

Важной особенностью навязчивых страхов является то, что фобии появляются лишь при определенных условиях – в той или иной ситуации или при возникновении определенных представлений и не отмечаются вне этого. Например, больная агорафобией панически боится одна переходить широкие площади, при переходе же площади с посторонней помощью чувствует себя уверенно и страха не испытывает.

Кроме того, различают: 1) социальные фобии – ядром этой клинической формы являются страхи (фобии), в которых личность ожидает возможного осуждения со стороны окружающих. Пациенты боятся, что их деятельность в какой-либо ситуации может привести к негативной оценке со стороны окружающих, они опасаются совершить что-нибудь нелепое или унизительное (страх публичных выступлений, приема пищи в присутствии людей, встреч с противоположным полом и т.д.). При столкновении с «фобическим стимулом» пациенты часто испытывают соматические симптомы тревоги: пульсации, ком в горле, дрожь в теле, диспное, потливость, императивные позывы к мочеиспусканию. Больные стараются избегать подобных ситуаций, т.е. развивается ограничительное поведение; 2) простые (специфические, изолированные) фобии - это постоянный, чрезмерный и необоснованный страх какого-либо очерченного стимула, который приводит к избеганию человеком этого стимула (страх животных – собак, мышей, насекомых; страх окружающей среды – темноты, высоты, грома, воды; страх повреждений – крови, инъекций; ситуационные страхи – мостов, эскалаторов, закрытых помещений, самолетов и т.д.; прочие страхи – страх заболевания, фобическое избегание ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте.

Следует отметить, что социальные фобии впервые проявляются в юности (2-е десятилетие жизни), эти пациенты чаще являются интравертами. Простые фобии дебютируют на первом или втором десятилетии жизни.

Навязчивые состояния характеризуются навязчивыми мыслями, воспоминаниями, сомнениями (б-нь сомнения), движениями и действиями при сохранности критического отношения к ним. Навязчивые движения (простые и реже сложные тики и др.) и действия принимают часто характер ритуалов, применяемых для предупреждения мнимого несчастья. При навязчивых сомнениях обычно возникает мучительная неуверенность в правильности или завершенности того или иного действия со стремлением вновь и вновь проверять его выполнение. При навязчивых опасениях больные мучительно боятся, что они не смогут совершить то или иное действие – например, сыграть перед публикой на музыкальном инструменте, ответить, не покраснев, (эрейтофобия), совершить на должном уровне половой акт и т.д. При этом навязчивое опасение иногда может вести к нарушению или ухудшению выполнения соответствующей функции (невроз ожидания по Э.Крепелину). Могут возникать навязчивые кощунственные мысли циничного содержания в отношении уважаемых людей, а также навязчивые представления садистского и мазохистского содержания.

Навязчивые страхи или боязни какого-либо соматического заболевания сопровождается вегетативной симптоматикой, ипохондрическими проявлениями.

Биоэлектрическая активность головного мозга, по данным ЭЭГ, у большинства больных неврозом навязчивых состояний в пределах нормы.

Течение невроза навязчивых состояний бывает непрерывным – склонность к затяжному течению (без светлых промежутков) на протяжении нескольких месяцев и даже десятков лет, или рецидивирующим, когда периоды болезни сменяются периодами полного здоровья. Степень выраженности симптомов может быть различной – от легких проявлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспособности и быте больного, до тяжелого навязчивого состояния, выводящего больного из строя и превращающего его жизнь в пытку.

Истерия (истерический невроз) характеризуется наличием эмоционально-аффективных, псевдоорганических и вегетовисцеральных нарушений. Особенностями личности больных истерией являются высокая впечатлительность, внушаемость и самовнушаемость, эгоистичность и эгоцентричность, стремление привлечь к себе внимание, нередко «художественный» склад личности – артистицизм, манерность, демонстративность и т.д. Среди больных истерией преобладают женщины.

Для эмоционально-аффективных реакций при истерии типично отсутствие подлинной глубины, демонстративность, наигранность переживаний и их определенная ситуационная обусловленность. Отмечаются колебания настроения, астенические, фобические, ипохондрические нарушения.

Важное место в клинике истерии занимают псевдоорганические нарушения. К их числу относят функционально-неврологические двигательные нарушения (парезы и параличи – у 35-73% больных истерией, нарушения координации при ходьбе, гиперкинезы), двоение в глазах (часто монокулярная диплопия), речевые расстройства (афония, заикание, мутизм), чувствительные нарушения (гипестезии, анестезии, гиперестезии, парестезии), судорожные припадки клонико-тонического характера. В анамнезе таких больных могут быть указания на «истерические стигмы» - затруднения глотания в связи с постоянным «комом в горле», хриплость голоса при волнениях, мимолетное ухудшение зрения или слуха.

Особенностями псевдоорганических симптомов является отсутствие объективных органических нарушений (например, при истерическом парезе – отсутствие патологических симптомов, включение «парализованных» частей тела в целостные двигательные акты), особенности топографии нарушений чувствительности (гипестезия или анестезия по гемитипу с границей строго по средней линии), живые реакции зрачков на свет при истерических припадках. Нередко отмечается динамичный характер указанных симптомов, усиление их в определенных ситуациях. Могут наблюдаться и истерические спячки: больные находятся в сноподобном состоянии в течение нескольких часов или суток. Пробудить их подчас не удается, в то же время на ЭЭГ электрофизиологических признаков сна нет; регистрируемая биоэлектрическая активность головного мозга характерна для состояния бодрствования.

Распознавание невроза не представляет затруднений, если связь невротических нарушений с актуальной психотравмирующей причиной очевидна. В тех же случаях, когда причина болезни не осознается больным и заболевание возникает как бы без внешнего повода, для выяснения этой связи может потребоваться более или менее длительный анализ.

Длительное течение того или иного невроза, невозможность решения значимых психотравмирующих ситуаций и присоединение новых могут способствовать невротическому развитию личности с ипохондрической фиксацией, полисиндромальностью эмоциональных проявлений, отрывом течения болезни от первоначального психотравмирующего воздействия, низкой курабельностью. Неврозы склонны к затяжному течению, частым рецидивам симптоматики.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее действенным в терапии больных неврозами является комплексный подход. С целью устранения или дезактуализации значимого психотравмирующего фактора, воздействия на сущность психологического конфликта, а так же для формирования или усиления элементов психологической защиты используются различные виды психотерапии: рациональная психотерапия, психоанализ, внушение в состоянии расслабленного бодрствования, гипноз, семейная и игровая психотерапия, лечение «катарзисом», аутогенная тренировка и др. Если невозможно устранение психотравмирующей ситуации, то необходимо добиваться изменения отношения личности к имеющейся ситуации (элементы психологической защиты). Психотерапия служит не только устранению невротических проявлений, но и их профилактике.

В медикаментозной терапии при наличии тревожных и фобических расстройств у больных используют транквилизаторы (транквилизаторы – «успокоители» иначе называют атарактики, от лат. Ataraxia-невозмутимость духа, душевный покой). При этом, при гиперстенической форме неврастении предпочтительнее назначать элениум (табл. 10мг), оксазепам (тазепам, табл. 10мг), лоразепам, син.мерлит (табл. 1мг и 2мг), феназепам (табл. 0,5мг), нитразепам (радедорм, табл. 10мг), а при гипостенической форме – диазепам (реланиум, седуксен, сибазон, табл. 5мг), триоксазин (табл. 0,3г), рудотель (табл. 10мг) по 1 табл.2-3 раза в день в течение 3-4 недель. Эффективны также такие транквилизаторы, как грандаксин (табл. 50мг) – особенно при выраженных проявлениях вегетативной дистонии, кассадан (ксанакс, алпрозалам, табл. по 0,5мг, 1мг, 2мг, 3мг) и др. Растительные: стрессплант 1 капс. 3 раза в день, персен, ново-пассит и др.). При обсессивно-компульсивных расстройствах назначают прозак (или апо-флуоксетин, флуоксетин, табл. 20мг-ингибитор обратного захвата серотонана нейронами головного мозга по 20-60мг сут в 2-3 приема).

Аналогично прозаку действует паксил (paxil, син.рексетин табл. 20-30мг, действующим началом является пароксетин гидрохлорид). Препарат следует принимать 1 раз в сутки утром. Начальная доза – 10мг.сут. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена с интервалами не менее 1 недели на 10мг.сут до достижения терапевтического ответа вплоть до 50мг.сут. Также действует золофт (Zoloft, табл.50 и 100мг., действующее начало – сертралин гидрохлорид): назначают 1 раз в сут. утром или вечером. Терапевтическая доза обычно составляет 50мг/сут. в течение 2-х месяцев. Начальный эффект может наблюдаться через 7 дней после начала лечения, однако полный эффект обычно достигается через 2-4 недели.

Депрессивные нарушения требуют назначения антидепрессантов. При этом, гиперстеническим личностям показан амитриптилин, азафен (табл. 25мг), гипостеническим – эффективен коаксил, особенно при вегето-висцеральных, желудочно-кишечных расстройствах (по 12,5мг 3 раза в день), имизин (милипрамин). При ипохондрических расстройствах назначают нейролептики – терален (табл. 5мг) по 10-40мг/сут. в 3-4 приема, тиоридазин (сонапакс, меллерил по 10мг 2-3 раза в день), френолон (вып. драже по5мг) по 1-2 драже 1-3 раза в день, атаракс (atarax табл. 25мг) по 25-100мг/сут в несколько приемов, «дневные» транквилизаторы – в основном только успокаивающего действия – рудотель (мезапам, медазепам, табл.по 10мг) внутрь до еды 10-20мг/сут. в 2-3 приема, триоксазин (табл. по 0,3г), трициклический антидепрессант коаксил (табл. 12,5мг) внутрь 3 раза в день, психостимуляторы – церутил (табл. 0,25г), меридил (центедрин, табл. 10мг) и др. Доза используемых средств должна быть достаточной и индивидуально подобранной.

В патогенетической симптоматической терапии сопутствующих неврологических расстройств назначают ноотропы (пикамилон, энцефабол, ноотропил, фенотропил и др.), вегетотропные препараты – беллатаминал, препараты кальция, В-адреноблокаторы, адаптогены, поливитаминные комплексы, дегидратационные средства, различные виды физиолечения, бальнеопроцедуры, рефлексотерапию. При этом, больным неврастенией показаны гальванический воротник по Щербаку с кальцием (при гипотонии, несистемном головокружении), магнием, бромом, общий электрофорез брома по Вермелю, продольная гальванизация позвоночника (при повышенной возбудимости, вегетативных кризах), при диссомнии – электросон, легкий массаж шейно-воротниковой зоны, рефлексотерапия.

При истерическом неврозе назначают теплые ванны, общий электрофарез брома по Вермелю, продольная гальванизация позвоночника, гальванический воротник с MgSO4 или CaCl2 (при вегетативных нарушениях). В комплексе лечения больных неврозами широко используются ЛФК, пешеходные прогулки, плаванье и др.

Большое значение в лечении и профилактике неврозов придается правильной организации труда и отдыха. Существенно и формирование, развитие каких-либо увлечений, интересов (хобби), переключающих внимание и отвлекающих от повседневных забот. Необходимо упорядочивание межличностных отношений, обеспечение групповой совместимости в семье и коллективе, психологическая подготовка, обеспечивающая нейтрализацию и дезактулизацию стрессов, воспитания адекватного обстоятельствам уровня притязаний и др.

Для коррекции неврозоподобных синдромов: к терапии основного заболевания присоединяется весь комплекс рассмотренных нами при неврозах терапевтических мероприятий.

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Трудоспособность при неврозах в значительной мере зависит от степени заинтересованности больного в труде. Временно нетрудоспособными следует признавать этих больных лишь при фактической утрате трудоспособности, в остром периоде заболевания; инвалидами - лишь в крайних, исключительных случаях. Если больные могут быть фактически трудоспособными, не следует освобождать от работы. Раннее возвращение к труду способствует восстановлению трудоспособности.

При неврастении больные чаще всего нуждаются в освобождении лишь от сверхурочных работ и дополнительных нагрузок. Временно освобождать от работы или переводить на менее ответственную работу следует в случаях, требующих высокого напряжения внимания (водители транспорта и др.).

При неврозе навязчивых состояний утрата трудоспособности чаще всего носит временный характер и наблюдается во время острого периода заболевания или его обострения. При затяжном течении болезни пациента переводят на инвалидность II или III группы.

При истерии решение вопроса о трудоспособности представляет иногда значительные трудности. Освобождение больного от работы и лечение его в улучшенных жизненных условиях нередко способствует тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую «условную приятность или желательность» и в связи с этим еще более закрепляются. Вместе с тем наличие грубых истерических нарушений (параличей, гиперкинезов, слепоты) при затяжном течении заболевания нередко вынуждает врача признавать больного нетрудоспособными - инвалидами II, а иногда и I группы.

Дата добавления: 2015-09-29