Самарская дистанция электроснабжения – структурное подразделение Куйбышевской дирекции инфраструктуры - структурного подразделения Куйбышевской железной дороги- филиала открытого акционерного

Самарская дистанция электроснабжения – структурное подразделение Куйбышевской дирекции инфраструктуры - структурного подразделения Куйбышевской железной дороги- филиала открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

(наименование организации (предприятия),

ОКВЭД 60.10.1

форма собственности, отрасль экономики)

г. Самара, ул. 22 Партсъезда

(адрес)

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИе на предварительный (периодический)

медицинский осмотр (обследование)

Направляется в

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД» (Поликлиническое отделение №1 на ст. Самара)

(наименование медицинской организации,

г. Самара ул. Агибалова д. 12

адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения

(число, месяц, год)

3. Поступающий на производственную практику с 17.06.2013г. по 28.07.2013г.

4. Цех, участок

Студент СамГУПС

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется

Электромонтер тяговой подстанции

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы:

(номер пункта или пунктов Перечня[1], перечислить)

8.2. Физические факторы

Прил.1 п. 3.2.2.2.

Электрическое и магнитное поле промышленной частоты (50Гц)

(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа)

Прил..2.п.1

работы на высоте

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить) Прил. 2.п.2 работы по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок

(должность-подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О.)

Дата добавления: 2015-08-29