Тазовое предлежание плода (4 курс)

ЛЕКЦИЯ

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА (4 КУРС)

ПЛАН.

1. ЧАСТОТА И КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ДИАГНОСТИКА.

4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

5. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

6. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

7. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

8. ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ.

Тазовое предлежание плода – обобщающее понятие, характеризующее все виды предлежания, при которых у входа в малый таз располагается тазовый конец плода.

Тазовое предлежание, относят к патологическому акушерству, так как роды в этом случае часто протекают с осложнениями.

Частота тазового предлежания плода при доношенной беременности является величиной почти постоянной. Так, за последние100 лет при доношенной беременности одним плодом она составляет в среднем 3 – 5%. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5 – 2 раза.

80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы ЦНС – кровоизлияния в мозжечок и разрывы мозжечкового намета, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга. Общая заболеваемость новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15 – 16%

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ.

Различают ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичное (неполное) и смешанные ягодичное (полное).

При чисто ягодичном предлежании ко входу таза обращены ягодицы плода, ножки вытянуты вдоль туловища, стопы расположены в области лица.

При смешанном ягодичном предлежании ягодицы обращены ко входу малого таза вместе с ножками, плод находится в позе на «корточках».

Ножные предлежания разделяют на полное, когда предлежат обе ножки плода, неполное, при котором предлежит одна ножка, вторая разогнута и расположена выше.

Очень редко наблюдается коленное предлежание, во время родов оно переходит в ножное.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Этиология тазового предлежания до настоящего времени недостаточно выяснена. В норме матка имеет форму овоида с большим диаметром у дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет овоид (с большим овалом у тазового конца); таким образом он приспосабливается к форме матки, устанавливаясь в головном предлежании к 21 – 24-й неделе беременности. Неустойчивое предлежание остается до 32 – 33-й недели. Окончательное предлежание плода устанавливается в 35 – 36 недель беременности.

Среди развития тазового предлежания можно выделить материнские, плодовые, плацентарные факторы.

К материнским факторам относят:

· Аномалии развития матки – 7-8% (седловидная, двурогая, однорогая, наличие перегородки в полости матки)

· Опухоли матки (3,5%) или яичников – (0,6%)

· Узкий таз (37%)

· Снижение или повышение тонуса матки у многорожавших женщин

· Рубец на матке после операции, в том числе после кесарева сечения

К плодовым факторам относят:

· Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем выше частота тазовых предлежаний (в 24 недели – 33%, при доношенной беременности 3 – 5%)

· Многоплодие

· ЗВУР -

· Врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия) – 6,3%

· Мертвый плод

· Особенности вестибулярного аппарата плода

К плацентарным факторам относят:

· Предлежание плаценты

· Расположение плаценты в области дна или углов матки

· Мало и многоводие

· Патология пуповины (обвитие, абсолютная или относительная короткость).

Возможной причиной тазового предлежания служит наследственная предрасположенность.

В развитии тазового предлежания плода нельзя исключить одновременного влияния нескольких факторов.

ДИАГНОСТИКА.

Анамнез не играет решающей роли. О тазовом предлежании можно подумать, если оно было в предыдущей беременности или сама беременная родилась в тазовом предлежании (наследственный фактор), а также при аномалиях развития матки диагностированных до беременности.

Диагностическими признаками тазового предлежания плода является высокое стояние (под мечевидным отростком) стояние дна матки и при аускультации с/биение плода выслушивается на уровне пупка или выше.

При наружном акушерском исследовании (приемы Леопольда) в дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка. Над входом в малый таз определяется крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию. Тазовый конец обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

Для уточнения диагноза выполняется влагалищное исследование, при котором предлежащую часть пальпировать не удается, т.к. тазовый конец расположен высоко над входом в малый таз (при надавливании на дно матки предлежащая часть опускается, что дает возможность определить ее особенности).

В родах при влагалищном исследовании можно получить отчетливые данные о предлежащей части, особенно после разрыва плодного пузыря при достаточном раскрытии шейки матки. При ягодичном предлежании определяется: объемистая мягковатая часть плода, седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы (легче у плода мужского пола), следуя за ножкой можно прощупать паховый сгиб. Пальпацию проводят очень бережно, чтобы не травмировать половые органы плода.

При смешанном ягодичном предлежании прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. Пальпация крестца способствует уточнению позиции и вида.

Ножное предлежание определить обычно легко. Но надо отличать ножку от ручки плода (при поперечном положении плода). На ножке пальпируется пяточная кость, пальцы ровные, короткие. На ручке большой палец подвижный, его можно прижать к ладони.

Объективно оценить размер и форму костного таза можно лишь при рентгенопельвиметрии. Этот метод исследования считают обязательным при доношенной беременности при тазовом предлежании. Цифровая сканирующая рентгенографичекая установка позволяет снизить лучевую нагрузку в 20 – 40 раз, также используют метод компьютерной томографической пельвиметрии, ядерный магнитный резонанс (более дорогой).

Для оценки состояния плода применяют КТГ и УЗДГ, которые целесообразно проводить в динамике.

УЗИ позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, аномалии развития, массу плода (плод массой более 3600 г при тазовом предлежании считается крупным), положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповиной, локализацию плаценты, размер и степень ее зрелости, количество вод и др.

Различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании, которые надо учитывать в родах для их прогноза.

· Головка согнута, угол между позвоночником и затылочной костью больше 110

· Головка слабо разогнута, «поза военного» - 1 степень разгибания, угол от 100 до 110

· Головка умеренно разогнута – II степень разгибания, угол от 90 – 100.при I и II степени врач оказывает ручное пособие во время рождения плода, соблюдая особую осторожность при выведении головки.

· Чрезмерное разгибание головки, плод «смотрит на звезды» - III степень разгибания, угол меньше 90, что требует обязательного родоразрешения кесаревым сечением, т.к. высока травматизация плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Чисто ягодичное предлежание следует отличать от лицевого, лобного, и предлежании плеча при поперечном предлежании, коленное предлежание – от локтевого при поперечном положении плода.

Трудности диагностики возникают при многоплодной беременности.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

(ведение в женской консультации)

Беременность протекает без осложнений лишь у каждой пятой пациентки. Как правило, осложнения возникают из-за аномалий, способствующих образованию тазового предлежания.

Наиболее частые осложнения, сопровождающие тазовое предлежаие:

· Угроза прерывания беременности

· Токсикоз беременных

· Гестоз

· Маловодие

· Обвитие пуповины

· Гипотрофия плода

· Многоводие

На сроке беременности более 29 недель рекомендуют проводить мероприятия, направленные на перевод тазового предлежания в головное. Их эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо- и барорецепторов миометрия, а также тренировкой вестибулярного аппарата плода. В условиях стационара выполняют наружный профилактический поворот плода на головку.

Противопоказания к назначению корригирующей гимнастики и наружного поворота:

· Угроза прерывания беременности

· Возраст первородящей старше 30 лет

· Уродства плода

· Рубец на матке

· Бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе

· Гестоз

· Предлежание плаценты

· Аномалии развития матки

· Маловодие

· Многоводие

· Многоплодная беременность

· Тяжелые экстрагенитальные заболевания

Показания к госпитализации:

· Осложнения беременности

· Срок беременности 34 – 36 недель – в случае, если принято решение о выполнении наружного профилактического поворота плода на головку. О необходимости его выполнения отсутствует единая точка зрения. Это обусловлено большим числом противопоказаний, высоким риском осложнений во время манипуляции. Согласие пациентки! Частота успеха колеблется 25 – 83%. Возможные осложнения наружного поворота плода на головку: преждевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, плодово-материнские геморрагии (резус-отрицательным беременным после поворота необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус-D. Преждевременные роды, повреждения плечевого сплетения (паралич Дюшена – Эрба), эмболия околоплодными водами.

· Срок 38 – 39 недель – для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов при сохранении тазового предлежания.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (линия интертрахантерика) над одним из косых размеров входа таза. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

Принято различать 6 моментов механизма родов (три поворота, три сгибаниия). Передняя ягодица является проводной точкой.

1 момент – внутренний поворот ягодиц происходит при переходе из широкой части в узкую, при выходе таза поперечный размер ягодиц устанавливается в прямом размере таза. Точка фиксации подвздошная кость под лоном.

2 момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника. 3 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода устанавливаются в прямом размере таза. Точка фиксации – плечевая кость.

3 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Плечики устанавливаются в прямом размере таза. Переднее плечика плода устанавливается под лоно, образуя точку фиксации.

4 момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Происходит рождение плечевого пояса.

5 момент – внутренний поворот головки (затылком кпереди, т.е. к лону), стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лоном, образуется точка фиксации.

6 момент – сгибание головки и ее рождение. Головка прорезывается малым косым размером.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим.

1 период родов. Основная задача сохранение целостности плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать на бок, куда обращена спинка плода. При дородовом или раннем излитии вод, если родовая деятельность не развилась – роды закончить кесаревым сечением. Сразу при излитии вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

Проводить мониторное наблюдение за состоянием плода, следить за характером родовой деятельности. Ведение партограммы. При возникновении слабости родовой деятельности родоусиление проводят только при открытии маточного зева 5 и более см., при меньшем открытии – показано кесарево сечение.

2 период родов. При тазовых предлежаниях клинически различают 4 этапа (момента) изгнания плода:

1. рождение плода до пупка

2. от пупка до нижнего угла лопаток – наиболее опасный момент, т.к. головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что ведет к гипоксии плода.

3. рождение плечевого пояса

4. рождение головки

весь механизм изгнания должен закончиться в ближайшие 3 – 5 мин, иначе плод родится в асфиксии. Прижатие пуповины более 10 мин может закончиться гибелью плода. Роды ведут в присутствии неонатолога-реаниматолога.

Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести в/в раствор спазмолитиков: 1 мл 0,1% раствора атропина или 2мл 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы ил другие спазмолитики.

Для усиления сократительной деятельности матки во втором периоде родов показано в/в капельное введение окситоцина.

Применяют пудендальную анестезию или инфильтрационную анестезию промежности новокаином (лидокаином) и рассекают промежность при ее ригидности и у первородящих. Эпизиотомия уменьшает длительность родов, облегчает выполнение проведение ручных пособий, снижает механическую травму плода и риск развития острой гипоксии плода, предупреждает разрыв промежности.

3 период. = проводить профилактику кровотечения

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Цель пособия – удержание ножек плода в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу, что способствует сохранению ее нормального членорасположения. Врач при прорезывании ягодиц, их захватывают раками, располагая большие пальцы на прижатых ножках, остальные пальцы – вдоль позвоночника. По мере рождения туловища руки акушера направляют кверху по оси родового канала.

Для освобождения ручек и головки плода применяют классическое ручное пособие, которое выполняют в 3 и 4 этапах родов при соблюдении следующих правил:

· каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера – правую ручку – правой, левую – левой.

· Первой всегда высвобождают «заднюю» ручку, расположенную у промежности.

· Вторую ручку также высвобождают у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180º. При этом затылок плода при повороте должен пройти под лоном.

Освобождение ручек выполняют следующим образом, когда видна подмышечная впадина (т.е. плечики плода в прямом размере таза):

· Обе ножки плода берут в области голеностопных суставов и поднимают их резко кпереди и в сторону противоположную спинке плода.

· Во влагалище, по спинке вводят 2 пальца соответствующей руки, затем по плечику плода доходят до локтевого сгиба.

· Извлечение производят за локтевой сгиб, опуская руку так, чтобы она совершила умывательное движение.

· Вторую руку высвобождают, аналогично переведя ее в «заднюю».

Лучшим методов освобождения последующей головки является прием Морисо – Левре – Ляшапель. Этот метод выполняют следующим образом:

· Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки

· II или III палец руки на которой находится плод, вводят во влагалище по задней стенки, а затем в рот плода и надавливают на нижнюю челюсть

· Вторую руку располагают на плечиках, но очень осторожно, не сдавливая область надключичной ямки (прижатие нервного сплетения к 1-му ребру может вызвать развитие паралича Эрба).

· После подведения области большого затылочного отверстия к нижнему краю лонной дуги туловище плода приподнимают резко кпереди, и рождается головка плода.

Пособие по Цовьянову при полном ножном предлежании плода. – стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Удержание способствует полному раскрытию маточного зева, плод во время потуги как бы садится на корточки, образуется смешанное ягодичное предлежание. После опускания ягодиц до преддверья влагалища противодействие прекращают и плод рождается без затруднений.

Пособие по Брахту – ассистент производит умеренное давление на головку плода через переднюю брюшную стенку, чтобы исключить разгибание головки. Тело ребенка удерживают, отклоняя в сторону симфиза матери.

В тех случаях, когда в интересах матери или плода (или обоих) необходимо быстро закончить роды. Показана операция ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ - плод искусственно выводят из родового канала. Эту операцию начинают, когда весь плод (полная экстракция) или большая его часть (частичная экстракция) находится в родовом канале.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭКСТРАКЦИИ ПЛОДА:

Показания:

· Тяжелое состояние роженицы (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАПСИЯ, НАРУШЕНИЕ КОМПЕНСАЦИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ИЛИ ДЫХАНИЯ)

· Острая внутриутробная гипоксия плода

· Только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.

· В тех случаях, когда значительная часть плода уже родилась, т.е. время для проведения кесарева сечения упущено.

НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЭКСТРАКЦИИ ПЛОДА:

· Полное раскрытие шейки матки

· Отсутствие плодного пузыря

· Соответствие размеров таза роженицы и головки плода

· в/в введение спазмолитиков

· ингаляционный или внутривенный наркоз

рассмотрим разновидности экстракций плода:

1. частичная (малая) экстракция плода. Плод родился до пупка или меньше. Плод захватывают обеими руками таким образом, что большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец вводят в паховый сгиб, остальными (тремя) обхватывают бедро. Тракции плода производят кпереди и книзу, извлекая плод до пупочного кольца (первый момент), до угла лопаток (второй момент). Третий и четвертый моменты – освобождение ручек и головки – при ручном пособии.

2. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА НОЖКУ. Первый момент - ножку захватывают в области голеностопного сустава всей рукой, затем в области коленного сустава и производят влечение ножки книзу. Вторая ножка не освобождается, а рождается самостоятельно. После рождения ножек большие пальцы кладут на ягодицы, указательный палец в область пахового сгиба, остальные на бедро, извлекают до пупочного кольца. Второй момент – плод извлекают до нижнего угла лопаток. Третий и четвертый моменты – освобождение ручек и головки – при ручном пособии.

3. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ОБЕ НОЖКИ. Выполняют при полном предлежании ножек. Одновременно захватывают обе ножки одноименной рукой и далее как при извлечении плода за одну ножку.

4. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ПАХОВЫЙ СГИБ. Одна из самых трудных манипуляций, для роженицы результат ее нередко бывает тяжелым вследствие травматизма, для плода часто роковым. Выполняется когда ягодицы плода стоят низко или прорезываются. Указательный палец руки акушера вводят в паховый сгиб одноименной ножке плода. Лучше ввести пальцы в оба паховых сгиба.

5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ПАХОВЫЙ СГИБ. (петлей или крючком) дает высокий процент тяжелых повреждений плода (переломы бедра, повреждение мягких тканей, сосудов) и роженицы, поэтому в настоящее время применяют только на мертвом плоде.

ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ.

К абсолютным показаниям относят:

· Анатомически узкий таз и различные изменения формы таза

· Клиническое несоответствие таза матери и тазового конца плода

· Полное предлежание плаценты

· Неполное предлежание плаценты с кровотечением при неподготовленных родовых путях

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

· Угрожающий или начавшийся разрыв матки

· Эклампсия

· Рубец на матке после кесарева сечения

· Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка

· Рубец на промежности после разрыва III степени в предыдущих родах

· Крупный плод (более 3500) у первобеременных

· Разгибание головки плода III степени

· Тяжелые экстрагенитальные заболевания

К относительным показаниям относятся:

· Изменения сердечной деятельности плода

· Преждевременное излитие вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения

· Первичная и вторичная слабость родовой деятельности, не поддающуюся терапии

· Мертворождаемость в анамнезе

· Аномалии матки

· Перенашивание беременности

· Ножное предлежание у первородящих

· Предлежание и выпадение петель пуповины

· Беременность после ЭКО

· Многоплодная беременность (тазовое предлежание первого плода

· Гипотрофия плода при неподготовленных родовых путях

Дата добавления: 2015-08-29