к Регламенту взаимодействия Банка и Партнёра

Приложение № 4

к Регламенту взаимодействия Банка и Партнёра

при предоставлении ОАО «АЛЬФА-БАНК» клиентам

потребительских кредитов в торговых организациях

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Я, _____________________________________________________________________________________,

^{(Ф.И.О. Клиента)}

прошу произвести возврат денежных средств в связи с возвратом/обменом товара (-ов).

«___» ________ 20___г. _________________/___________________/

(подпись Клиента)

1. Информация о клиенте

Фамилия

Фролова

Имя

Надежда

Отчество

Михайловна

Номер и серия паспорта

9205 582968

Кем и когда выдан

УВД Приволжского района г. Казани от 24.06.2005

Соглашение о Потребительском кредите

Номер

M0GLBU10S14112913401

Дата

29.11.2014

2. Информация о ТОРГОВОЙ организации

Наименование ТО

ООО «Афродита Поволжье»

3. Информация о товаре

возвращенный Клиентом

выданный Клиенту

Наименование

Стоимость

Наименование

Стоимость

1.Косметический набор

74301,66

1.

2.

2.

3.

3.

Итого:

74301,66

Итого:

Итого средств к возврату:

74301,66

4. Информация о возврате средств клиенту

Выдано Клиенту через кассу Торгоой организации

Причитается к выплате Клиенту путем перечисления на Счет № 40817810304010952093 в ОАО «АЛЬФА-БАНК», г. Москва БИК 044525593, Кор/сч. 30101810200000000593 в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России, ИНН 7728168971.

ФИО:	Ахметшина Эльмира Айратовна
Должность:
Подписи:	Сотрудника ТО	Клиента

М.П.

Дата и время составления Заявления на возврат

Дата добавления: 2015-08-29