Ответы к междисциплинарным ситуационным задачам (детская хирургия).

Ответы к междисциплинарным ситуационным задачам (детская хирургия).

Ответ 1

1) Нет. Патологические. Левосторонняя косолапость.

2) Артрогриппоз. Амниотические перетяжки голени. Spina bifida aperta при миелодисплазии.

3) Массаж, корригирующая гимнастика левой стопы, бинтование по Финку-Эттингену. С месячного возраста этапные корригирующие гипсовые повязки.

4) ГБН, обусловленная резус-несовместимостью.

5) В основе ГБН лежит транспорт материнских антител (Ig G₃) к эритроцитам плода через плаценту, что вызывает их повышенный гемолиз, и, как следствие-развитие гипербилирубинемии, с неконъюгированным билирубином.

6) В общем анализе - анемия, ретикулоцитоз. В биохимическом анализе - гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия, гипокалиемия, щелочная фосфатаза увеличена.

7) При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери.

8) У новорожденных связывание билирубина с альбумином снижено, замедлена конъюгация и транспорт билирубина в печени, повышена реабсорбция билирубина в кишечнике.

9) Увеличение неощутимых потерь воды от 20 до 50%, диарея со стулом зеленого цвета, определяемым фотодериватами, транзиторная сыпь на коже, некоторая летаргия, растяжение живота, относительная тромбоцитопения, синдром «бронзового ребенка» - из-за некоторых дериватов щелочных пигментов, транзиторный дефицит рибофлавина, синдром сгущения желчи.

10) Донорским молоком, т. к. в молоке у матери могут быть групповые антитела. Лечение: фототерапия прерывистая, сорбенты – холестирамин и агар-агар, фенобарбитал, инфузионная терапия, иммуноглобулины в/в.

11) Наблюдается как ребенок III группы здоровья. Ежемесячно проводить контроль Hb, эритроцитов. Наблюдение детского невропатолога, окулиста, ЛОР.

12) Необходимо провести ИФА.

13) Внутриутробно.

14) В случае положительного ИФА на токсоплазму ЦМ инфекцию (наличия иммуноглобулинов типа М т.к. иммуноглобулины G – это материнские антитела, полученные трансплацентарно) лечение противовирусными и препаратами и макролидами.

Ответ 2

1) Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома. Закрытый перелом костей правого предплечья в нижней трети со смещением отломков.

2) О черепно-мозговой травме, ушибе головного мозга свидетельствует кратковременная потеря сознания, однократная рвота, появление через 10 часов после травмы беспокойства, светобоязни, головной боли, потеря сознания клонико-тонические судороги слева, правосторонний парез, анизокория, брадикардия. В теменно-височной области слева видна травматическая припухлость. О переломе костей правого предплечья со смещением свидетельствуют деформация в нижней трети правого предплечья, резкая болезненность при пальпации и попытках движений в правом лучезапястном суставе.

3) Рентгенография черепа и правого предплечья в 2 проекциях. Эхоэнцефалография, КТ или ЯМРТ головы, ангиография, радиоизотопное исследования, контроль показателей гемодинамики.

4) Левой.

5) Показания к оперативному лечению черепно-мозговой травмы (декомпрессионная трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения) - нарастающее сдавление головного мозга. Показания к закрытой репозиции отломков костей правого предплечья, иммобилизация задней гипсовой лонгетой – необходимость сопоставления отломков и иммобилизации конечности. Оба хирургических вмешательства можно выполнить одновременно.

6) Наследственный нефрит.

7) Изучить родословную больного.

8) Гематурия разной степени, протеинурия неселективная.

9) Деформация ушных раковин, нарушение прикуса, воронкообразная деформация грудной клетки.

10) Пиелоэктазия и дилатация чашечек.

11) Лечение почечного синдрома симптоматическое.

12) 9-21 день.

13) Субфебрилитет. Грубый кашель. Коревая энантема. Пятна Бельского-Филатова-Коплика. Конъюнктивит. Увеличение периферических лимфоузлов.

14) Энцефалит, менингоэнцефалит.

15) Детей контактировавших с больным не допускают в детские учреждения в течение 21 дня с момента контакта. Больного необходимо держать в отдельном боксе. Необходим специальный порядок стерилизации хирургических инструментов.

Ответ 3

1. Основной диагноз: Поздняя спаечная кишечная непроходимость. Сопутствующий: Тубинфицирование. Лекарственная аллергия. Осложнение: Анемия.

2. Перенесенное хирургическое вмешательство по поводу деструктивного аппендицита.

3. Боли в животе схваткообразного характера, рвота, усиление перистальтики кишечника, уровни жидкости на обзорной рентгенограмме. Дополнительно: пальцевое ректальное исследование, контрольная рентгенограмма, лапароскопия.

4. Тубинфицирование – реакция Манту, биопсия лимфоузла, рентгенография легких. Аллергические пробы.

5. Чаши Клойбера на R-грамме – характерны для непроходимости кишечника.

6. Снижение гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, п/я сдвиг влево, ускорение СОЭ.

7. Консультанты: фтизиатр, аллерголог, гематолог.

8. Лечение в течение хирургическое с обязательным проведением предоперационной подготовки.

9. Предоперационная подготовка должна служить одновременно консервативным лечением непроходимости. Назначают промывание желудка, сифонную клизму, прозерин, инфузионную терапию, производят двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду, очистительную клизму. Если за 2-4 ч лечения не прекратились боли в животе, не получен стул и не отошли газы, то ребенка оперируют.

10. Консультация фтизиатра, при необходимости специфическое лечение после выписки.

11. Физиотерапия: электрофорез с йодидом калия или лидазой на живот, ультразвук; лидазу, алоэ – внутримышечно.

12. Железодефицитная анемия. Выявление причин и провоцирующих факторов и влияние на них. Активный режим с пребыванием на свежем воздухе. Обогатить питание. Назначить препараты железа.

Ответ 4

1. Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень правой почки, макрогематурия. Вторичный обструктивный пиелонефрит, активная фаза, острое течение. Сопутствующий: Фолликулярная ангина. Подчелюстной лимфаденит. Ожирение II ст. Пищевая аллергия.

2. Фолликулярной ангиной и почечной коликой вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента камнем

3. Обструкция пиелоуретерального сегмента.

4. Боли, рвота рефлекторного характера, учащение мочеиспускания, гематурия

5. Педиатра, ЛОР-врача, эндокринолога, аллерголога,

6. Лейкоцитоз, п/я сдвиг, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, гематурия

7. Дисметаболическая нефропатия, камень правой почки с обструкцией пиелоуретерального сегмента, пиелоэктазия

8. Обструкцией пиелоуретерального сегмента.

9. Общий анализ мочи 3-кратно, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин), обзорная и экскреторная урография.

10. Антибиотики, уросептики, гемостатики, спазмолитики, анальгетики инфузионная терапия, диетотерапия, вит.А, гр.В.

11. При мочекаменной болезни без обструкции показано консервативное лечение: противовоспалительное, коррекция нарушения обмена веществ; при обструкции в пиелоуретеральном сегменте и отсутствии эффекта консервативной терапии показана дистанционная литотрипсия или пиелолитотомия.

12. Диета, обильное питьё, витаминотерапия (А,Е,В), фитотерапия, УЗИ-контроль, контроль анализов мочи, наблюдение нефролога и уролога, препараты, растворяющие камни (канефрон, димефосфон и др.).

Ответ 5

1. Основной диагноз: Острая кишечная инфекция. Сопутствующий: Опухоль Вильмса слева. Осложнение: Железодефицитная анемия лёгкой степени, норморегенераторная.

2. Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин). Анализ крови на онкомаркеры. Бак. посев кала. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. ЭКГ. Экскреторная урография. Компьютерная томография.

3. Снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, гипопротеинемия.

4. На УЗИ гипоэхогенное образование, исходящее из левого забрюшинного пространства позволяет предположить опухоль левой почки.

5. Пороки развития почек, нейробластома, тератома и др. внепочечные забрюшинные опухоли, лимфосаркома брюшной полости. Гемоглобинопатии, гемолитическая анемия.

6. Онколога, уролога, кардиолога, гематолога.

7. В первую очередь лечение кишечной инфекции (антибактериальная, инфузионная, общеукрепляющая терапия), затем перевод больного в детское урологическое отделение (химиотерапия, оперативное лечение).

8. Лечение нефробластомы комплексное: хирургическое, химиотерапевтическое (предоперационное, послеоперационное). При выборе метода лечения учитывают стадию заболевания, морфологическое строение опухоли, возраст ребёнка. Диета, витамины, препараты железа.

9. При I стадии можно добиться выздоровления не менее чем у 90% детей, при II стадии – 70-80%, при III стадии – до 40%, при IV-V – до 10%.

10. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет.

11. Онколог, уролог, педиатр.

Ответ 6

1. Основной диагноз: Желудочно-пищеводный рефлюкс. Сопутствующие: Гипервитаминоз Д. Ветряная оспа. Осложнение: Анемия.

2. Определение уровня Са в крови и моче, проба Сулковича. Биохимический показатель крови (щелочная фосфатаза).

3. Спиртовой раствор обладает свойством испаряться и концентрация в 1
капле вит. Д повышается, в результате чего ребенок получил значительно
большую дозу, что привело к гипервитаминозу Д.

4. Отменить спиртовой раствор вит. Д, дезинтоксикационная терапия (5%
раствор альбумина, раствор глюкозы с раствором Рингера, ККБ, вит. С), преднизолон, вит. А - антагонист вит. Д, вит. Е, холестирамин.

5. Фиброэзофагогастроскопия и рентгеноскопия желудка и пищевода в положении Тренделенбурга, Рh-мониторирование пищевода.

6. Периодической аспирацией, а также раздражением блуждающего нерва вследствие рефлюкс-эзофагита.

7. Консервативное лечение – постуральная терапия, режим питания (доза, частота), церукал, алмагель, масло облепихи или шиповника. При развитии пептического стеноза, при пищеводном кровотечении, при неэффективности консервативного лечения, при грыже пищеводного от­верстия диафрагмы — оперативное вмешательство (операция Ниссена).

8. 10-23 дня.

9. Для лабораторного подтверждения используют обнаружение вируса с помощью светового микроскопа и окраской или с помощью иммунофлюоресцентного метода. Исследуют содержимое пузырьков.

10.На месте лопнувших везикул образуются тёмно-красные корочки, которые отпадают на 2-3 неделе.

11.Специфического и этиотропного лечения нет. Постельный режим. Элементы смазывают 5% раствором перманганата калия или 1% раствором бриллиантового зелёного. При тяжёлых формах вводят иммуноглобулин, антибиотики, проводят инфузионную терапию.

12.Обычно больной изолируется на дому. Изоляция прекращается через 5 дней после последнего высыпания. Дети, находившиеся в контакте и не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта. Ослабленным детям вводят иммуноглобулин.

Ответ 7

1) Диагноз: Нейрогенный мочевой пузырь. Двусторонний рефлюксирующий уретерогидронефроз. Осложнения: Вторичный хронический пиелонефрит, активная фаза, острое течение. Почечная недостаточность I степени.

2) Присоединением ОРВИ, атакой пиелонефрита и почечной недостаточностью.

3) Лейкоцитоз. Палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, гипохромная анемия, повышение показателей азотного обмена.

4) Педиатра, гематолога, нефролога, инфекциониста.

5) Дилатация верхних мочевых путей, признаки гипорефлекторной дисфункции мочевого пузыря..

6) Рентгенологическое исследование, внутривенная урография, микционная цистоуретрография после нормализации показателей азотистого обмена и купирования пиелонефрита.

7) Антибиотики, уросептики, инфузионная терапия, леспенефрил, витамины группы В, активированный уголь, установка постоянного катетера в мочевой пузырь, оперативное лечение после купирования пиелонефрита и почечной недостаточности.

8) Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Активность IIIстепени. Хроническое течение. Серонеготивный вариант. Рентгенологическая стадия IIIстепени. Функциональная недостаточность IIБ степени.

9) Результаты дополнительных методов исследования:

а) в общем анализе крови: умеренная анемия, лейкоцитоз, резкое увеличенное СОЭ.

б) в биохимическом анализе крови: гиперпротеинемия, гиперальбуминнемия, гиперглобулинемия, гипергаммаглобулинемия а₁-глобулинов, увеличение серомукоида; повышение уровня мочевины и креатинина.

10) Следует провести рентгенологическое исследование суставов, компьютерную томографию, исследование синовиальной жидкости, биопсию синовиальных оболочек, иммунограмму.

11) Необходима консультация ревматолога, нефролога, окулиста, хирурга-ортопеда, иммунолога.

12) В начале заболевания необходимо проводить дифференциальный диагноз с ревматизмом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, остеомиелитом, травмой суставов, туберкулезом, опухолевым процессом.

13) Принципы терапии:

Лечение производится этапно: комплекс мероприятий в стационаре, поликлинике и санатории. Средства патогенетического воздействия, направленные на подавление воспалительного процесса и аллергических реакций в целом. Препараты и методы местного действия на суставный процесс, а также меры, направленный на ликвидацию очагов хронической инфекции.

Патогенетическая терапия:

а) противовоспалительные: нестероидные препараты - вольтарен. пиримидант, индометацин, аспирин, бруфен, напроксен.

б) хинолиновые производные (хлорохин, делачил, плаквенил), препараты золота, Д-пенициллимин и цитостатики (антиметаболиты и алкиланиты).

Глюкокортикоиды в настоящее время не относят к базисной терапии. В комплексную терапию включают физические и бальнеологические факторы.

14) Сальмонеллёз. Острые гастроэнтериты бактериальной и вирусной природы, пищевые отравления, некоторые хирургические заболевания живота (аппендицит, почечная колика и т.д.).

15) Госпитализация в инфекционное отделение. При средней тяжести течения сальмонеллёза, отсутствии рвоты жидкость можно вводить перорально. При повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят внутривенно (раствор Рингера, хлосоль, трисоль, реополиглюкин, раствор глюкозы). Антибиотики внутримышечно.

Ответ 8

1) Атрезия двенадцатиперст­ной кишки выше фатерова сосочка.

2) Обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Контрастное рентгенисследование желудка. Фиброгастроскопия.

3) Нарушение водно-электролитного состояния. Метаболический алкалоз. Гипотрофия.

4) Пилоростеноз, высокая кишечная непроходимость с препятствием ниже фатерова соска, родовая травма ЦНС, адреногенитальный синдром.

5) Лечение оперативное – дуоденотомия и устранение препятствия или создание кишечного анастомоза.

6) Постнатальный бактериальный пупочный сепсис, острое течение, период разгара, гнойный менингит, анемия, признаки полиорганной недостаточности, недоношенность I степени.

7) УЗИ головного мозга, бак. посев крови и ликвора.

8) Гестоз, кольпит у матери, длительный безводный период.

9) Тромбоцитопения, лейкопения на фоне выброса абсолютно незрелых форм лейкоцитов, свидетельствующих о выраженной интоксикации, о вторичном иммунодефиците.

10) Судороги, ригидность затылочных мышц, напряженный большой родничок, периодические апноэ.

11) Дезинтоксикация, гемо - энтеросорбция, антибиотики широкого спектра в комбинации, санация пиемических очагов, в том числе люмбального пространства, иммуномодулирующая терапия, лечение гастроэнтероколита, симптоматическая терапия.

12) В течение года за ребёнком ведётся диспансерное наблюдение как за недоношенным, перенёсшим тяжёлый постнатальный сепсис, осложнившийся гнойным менингитом. Мед. отвод до 6 месяцев от всех профилактических прививок. Регулярное наблюдение невропатолога. Курсовая реабилитационная терапия в течение 1 года. Консультация психоневролога, окулиста, ЛОР.

Ответ 9

1) Основной диагноз: Острый аппендицит. Сопутствующие: Хронический персистирующий гепатит, манифестный, рецидивирующее течение. Аскаридоз. Осложнение: Гипотрофия I ст.

2) Боль в правой подвздошной области, напряжение передней брюшной стенки справа. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

3) Дифференциальный диагноз – пневмония, заболевания мочевыделительной системы, дивертикулит, непроходимость кишечника, заболевания печени. У девочек – заболевания яичников.

4) Направить в стационар к детскому хирургу.

5) Госпитализировать больного с диагнозом «острый аппендицит?» Проводить динамическое наблюдение и обследование. При подтверждении диагноза – операция в срочном порядке.

6) Лечение только хирургическое. Аппендэктомия.

7) Перитонит. Аппендикулярный инфильтрат, абсцесс. Нагноение раны. Спаечная кишечная непроходимость.

8) После перенесенного гепатита В девочка не соблюдала режим, занималась гимнастикой. Объективно - выражены симптомы интоксикации - слабость, головная боль. снижение аппетита, утомляемость, тошнота, боли в правом подреберье. Сосудистые звездочки на туловище и верхних конечностях, печень увеличена на 3 см.

9) Показана биопсия печени, анализ кала на яйца глистов.

10) 1) режим I, 2) диета стол № 5, 3) медикаментозное лечение: витамины- B1,В6, B12 в/м. Монотерапия глюкокортикоидами - преднизолон, начиная с максимальных доз (1,5 мг/кг.), постепенно снижая в течение одного года. Иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин 2,5 мг/кг. до 25 - 35 дней. Инфузионная терапия. Санаторно-курортное лечение: Тамиск, Трускавец, Железноводск. Противоглистное лечение: декарис однократно 5 мг/кг или вермокс 3 мг/кг х 2 раза 3 дня.

11) Критериями прогноза являются: стабилизация процесса, продолжающаяся активность процесса, переход в цирроз.

12) Постоянный контроль выполнения режима, диеты, санация очагов инфекции и поддерживающей медикаментозной терапии.

13) Диета: ограничение жирной пищи и продуктов, содержащих экстрактивные вещества. Ограничение физических нагрузок. Соблюдение режима труда и отдыха.

Ответ 10

1. Инвагинация кишечника.

2. Участковый педиатр при подозрении на инвагинацию кишечника должен немедленно ребёнка направить в детское хирургическое отделение.

3. Для подтверждения диагноза помимо анамнеза, осмотра и пальпации живота необходимо произвести УЗИ, пневмоирригоскопию.

4. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, гипокалиемия.

5. Консервативное расправление исключается ввиду давности начала заболевания (20 часов). Дежурный хирург детской больницы после рентгенологического подтверждения диагноза должен: а) учитывая наличие у ребёнка симптомов интоксикации и водно-электролитных нарушений назначить предоперационную подготовку с целью коррекции этих нарушений; б) затем взять ребёнка в операционную. Произвести лапаротомию, ручное расправление инвагината (дезинвагинацию). Оценить жизнеспособность кишки. Если произошёл некроз кишки, то выполнить резекцию её с последующим анастомозом. При наличии перитонита – формирование кишечной стомы

6. Прогноз зависит от сроков поступления. При ранней диагностике и своевременно произведённой операции прогноз благоприятный.

7. Экссудативно-катаральный диатез.

8. Введение в питание ребёнку чужеродного белка (коровье молоко) и значительного количества сахара в смеси "Малыш". Вернуться к донорскому молоку или использовать для вскармливания кислую нативную смесь (В-кефир). Назначить ребёнку антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен). Местное лечение кожных изменений индифферентными болтушками. Назначение препаратов кальция и аскорутина.

9. Начинать с антенатального периода: исключить в питании беременной женщины трофоаллергены, лекарства, вызывающие аллергические реакции; вести «пищевой дневник», длительное естественное вскармливание с поздним введением соков и прикормов, создание гипоаллергенной обстановки дома, исключение облигатных аллергенов, раннее выявление и санация хронических очагов инфекции.

10. Индивидуализация плана прививок.

11. Прививки делают лишь ч/з 1 мес. после последнего выраженного обострения.

12. Катаральная ангина.

13. Миокардит, паратонзиллярный или заглоточный абсцессы, воспаление придаточных пазух носа, отит, ревматизм, ревматоидный артрит.

14. Грипп и другие респираторные заболевания, скарлатина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, острый лейкоз.

15. Необходим постельный режим. Антибиотикотерапия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины). Обильное тёплое питьё. Паровые ингаляции. Витаминотерапия.

Дата добавления: 2015-08-29