Периферические лимфатические узлы у здорового ребенка

Периферические лимфатические узлы у здорового ребенка

1. Затылочные (увеличение при краснухе)

Пальпируются в области затылочной кости круговыми движениями плашмя расположенными руками, ощупывают всю поверхность затылочной кости. Собирают лимфу с кожи волосистой части головы, задней части шеи. У здоровых детей не пальпируются.

2. Заушные (околоушные)

В области сосцевидного отростка. Для их определения пальпируем эту область. Собираем лимфу с кожи, окружающей ухо, из среднего уха, ушных раковин, наружного слухового прохода.

3. Подчелюстные (кариозные зубы, ангина, боль в горле, герпес)

Для их пальпации голова ребенка несколько опущена, 4 пальца согнутой кисти подводим под ветвь нижней челюсти, выдвигаем оттуда лимфоузлы, стараемся прижать пальцы к кости.

4. Подбородочные

При пальпации левой рукой слегка наклонить голову вних, правой рукой как бы выкатываем, выдвигаем л/у вперед в область под подбородком.

5. Переднешейные (тонзилит)

Расположены впереди грудиноключичнососцевидной мышцы.

6. Заднешейные

Расположены сзади грудиноключичнососцевидной мышцы. При пальпации перемещают по ходу мышечных волокон.

7. Надключичные

Расположены в области ключичных ямок между грудиноключичнососцевидной и трапициевидной мышцами. У здоровых детей не пальпируются.

8. Подключичные

Расположены в подключичной области и пальпируются по ходу ребер. В норме не пальпируются.

9. Подмышечные

Для пальпации в подмышечных ямках:

- попросить ребенка отвести руки в стороны

- пальцы врача завести в подмышечную область ребенка как можно глубже

- опустить руки ребенка

- врач скользящими движениями сверху вниз по поверхности грудной клетки определяет наличие л/у

10. Торакальные (грудные)

Пальпируются на передней поверхности грудной клетки, под нижним краем большойгрудной мышцы. В норме не пальпируются.

11. Кубитальные (локтевые)

- согнуть руку ребенка в локтевом суставе под прямим углом

- пальпировать в медиальной бороздке двухглавой мышцы и несколько выше

12. Паховые

Расположены по ходу паховой связки. В норме пальпируются у здоровых детей.

13. Бедренные

По ходу бедренных артерий.

14. Подколенные

Толщина подкожно жировой клетчатки

	Ранний или младший возраст до 3х лет	Старший возраст
1. На животе (на уровне пупка, к наружи от него или по наружному краю прямой мышцы живота)	2 - 2,5 см	1 – 1,5 см
2. На груди (под ключицей, ближе к грудине или около нее)	1,5 – 2 см	1 – 1,5 см
3. На спине (под углом лопатки: косо.ю по ходу мышцы)	1 – 1,5 см	0,7 – 1 см
4. На бедре (на внутренней его поверхности в верхней трети бедра)	3 – 4 см	2 – 3 см
5. На плече (по передней поверхности над бицепсом, по задней над трицепсом)	Не менее 1,5 см	Не менее 1,5 см

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШУМОВ

Свойства шума	Функциональные шумы	Органические шумы
1. ТЕМБР	Мягкий, музыкальный, неопределенный	Жесткий, грубый, дующий
2.Продолжительность	Короткий, занимает меньшую часть систолы	Длинный, Занимает большую часть систолы
3. Иррадиация	Не распространяются за пределы сердца, вообще распространяются редко	Хорошо распространяются за пределы сердца, по области сердца
4. Связь с тонами	Не связан	Связан
5. Связь с фазой работы сердца	Систолический	Систолический и диастолический
6. Изменение при нагрузке	Значительно изменяется	Изменяется мало, если изменяется, то чаще усиливается
7. Возникают	Нет органической основы	Из-за органики, т.е. изменения в строении клапанов, отверстий, мышц
8. Регистрация	НаФКГ: -низко и среднечастотный - занимает меньшую часть систолы -с тонами не связан	-высокочастотный -занимает большую часть систолы - обычно связан с тонами сердца

I. Расспрос

II. Осмотр

1. Сознание, положение, поведение, реакция на окружающих. Заключение: сознание ясное, положение свободное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная.

2. Физическое развитие.

3. Цвет кожных покровов, слизистых; акроцианоз, одышка.

4. Выраженность венозной сети.

5. Видимые отеки, асцит.

6. Пульсация сонных артерий, в яремной вырезке, в эпигастральной области (симптом Хатцера), набухание шейных вен.

7. Деформация грудной клетки – симметричность, состояние левой её половины (области сердца), грудины, состояние межреберных промежутков(выбухание, сглаженность, втяжение), наличие «сердечного горба».

8. Сердечный толчок.

9. Верхушечный толчок визуализируется на передней грудной клетке у детей до 2 лет в 4 межреберье, в 2 года и старше - в 5 межреберье. Симптом Буйо - отрицательный верхушечный толчок (втяжение межреберных промежутков во время систолы).

Возраст	Расположение верхушечного толчка
До 2 лет	на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
От 2 до 7 лет	на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии
От 7 до 12 лет	левая срединно-ключичная линия
Старше 12 лет	на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

10. Форма пальцев и ногтей – барабанные палочки, часовые стекла.

III. Пальпация

1. Верхушечный толчок - это удар верхушки сердца по небольшому участку грудной клетке во время систолы.

Свойства верхушечного толчка:

1. локализация;

Заключение: у здоровых детей верхушечный толчок в возрасте старше 2 лет локализован в 5 межреберье., у детей до 2 лет - в 4 межреберье.

2. распространённость;

Заключение: верхушечный толчок локализованный, так как пальпируется водном межреберье. Разлитым считается толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.

3. площадь;

Заключение: площадь верхушечного толчка у детей младшего возраста составляет 1*1 см ², у детей старшего возраста -2*2 см

4. сила;

Заключение: верхушечный толчок умеренной силы(усилен, ослаблен).

5. высота.

Заключение: верхушечный толчок высотой не более 5 мм

2. Сердечный толчок -определяется положив ладонь правой руки на всю область сердца по срединно-ключичной линии перпендикулярно рёбрам.

Заключение для здорового ребёнка: сердечный толчок не определяется.

3. Систолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»)

Заключение: систолическое дрожание не выявлено.

4. Периферическая пульсация - при пальпации области шеи обращают внимание на сонные артерии и шейные вены. Затем определяют эпигастральную пульсацию.

5. ПУЛЬС

1. Синхронность; пульс пальпируется на обеих руках 2-м и 3-м пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава, большие пальцы обхватывают руку ребёнка с тыльной стороны, т.е. находятся на тыле кисти.

При одинаковом (синхронном) пульсе на обеих руках, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в горизонтальном положении, расслабленном состоянии.

2. Ритмичность: в норме пульсовые толчки следуют через равные промежутки времени (ритмичный или правильный пульс).

3. Частота – считается за 1 минуту

4. Наполнение - это количество (объём) крови, образующий пульсовую волну. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс (наполнение больше обычного) и пустой пульс (наполнение меньше обычного).

5. Напряжение - это количество (объём) крови, который соответствует силе её сопротивления при надавливании пальцами до прекращения пульсации. Обусловлено тонусом артериальной стенки и АД. Для определения напряжения 3 пальцем давят на артерию до тех пор, пока 2 палец не перестанет ощущать пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс и мягкий.

6. Высота – это амплитуда колебаний стенки во время прохождения волны крови. Величина пульса определяется на основании оценки наполнения и напряжения пульса. В норме величина пульса достаточная(большая).

7. Форма – зависит от скорости сокращения и расслабления лучевой артерии. В норме форма пульса характеризуется плавным и крутым подъемом и таким же спуском.

Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положении ребенка; ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки.

Пульс на артерии тыла стопы определяется в горизонтальном положении: кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка или тыле стопы между 1-2-м и 3-4-м пальцами. Артерии пальпируются 2-3-м пальцами.

6. Капиллярный пульс считается положительным в том случае, когда при надавливании на ноготь, в такт каждого пульсового удара, появляются ритмичные побеления и покраснения ногтевого ложа (например, при недостаточности клапанов аорты).

Заключение для здорового ребёнка: капиллярный пульс отрицательный

IV. Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости соответствуют размерам сердца, абсолютной - той части сердца, которая не прикрыта лёгкими, т.е. правому желудочку.

- сначала определяют границы относительной, а затем абсолютной сердечной тупости;

- вначале определяют правую границу, затем левую и верхнюю.

Граница	Возраст детей
0-2 год	2-7 лет	7-12 лет	старше 12 лет
Относительная тупость
Правая	Правая парастернальная линия	Кнутри от парастернальной линии	Середина расстояния между парастернальной линией и правым краем грудины	По правому краю грудины
Верхняя	2 ребро	2 межреберье	3 ребро	3 м/реберье
Левая	2 см кнаружи от левой сред не ключич­ной линии	1 см кнаружи от левой средне ключичной линии	по средне-ключичной линии	кнутри от средне­ключичной линии на 0,5- 1 см
Поперечник- сердца, см	6-9	8-12	9-14	9 - 14
Абсолютная тупость
Правая	левый край грудины
Верхняя	III ребро	III межреберье	IV ребро	IV м/реберье
Левая	ближе к левой срединно­ключичной линии	посередине между срединно­ключичной и парастернальной линией	ближе к левой стернальной линии	левая пара- стернальная линия
Поперечник	2 - 3 см	4 см	5- 5,5	5 - 5,5 см

Поперечник сердца измеряют по сумме двух слагаемых. Первым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца. Второе слагаемое - расстояние от средины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца в сантиметрах.

Определение ширины сосудистого пучка проводится во II межреберье от срединно-ключичных линий по направлению к грудине слева и справа до появления притуплённого звука. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

У здоровых детей ширина сосудистого пучка соответствует ширине рукоятки грудины (2-4 см).

V. Аускультация

Аускультация является одним из главных методов исследования сердца. Сердце необходимо выслушивать в разных положениях больного (в вертикальном положении, в горизонтальном положении, на левом боку, в разных фазах дыхания), т.к. звуковые явления, возникающие в сердце могут выслушиваться в том или ином положении больного по-разному.

Точки аускультации

· Первая точки: область верхушки, выслушивается митральный клапан;

· Вторая точка: второй межрёбер-ный промежуток справа от грудины, выслушивается клапан аорты;

· Третья точка: второй межрёберный промежуток слева от грудины, выслушивается клапан легочной артерии;

· Четвёртая точка: место прикреп-ления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо, выслуши-вается трёхстворчатый клапан;

· Пятая точка (Боткина-Эрба): в месте пересечения линии, соединяющей 2

· ребро справа и верхушку сердца, с левым краем грудины, выслушиваются митральный клапан и клапана аорты.

Заключение для здорового ребёнка: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, патологических шумов нет.

Дата добавления: 2015-08-29