Сердечно-сосудистая система

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Объективное обследование ССС состоит из осмотра, пальпации, пер-

куссии, аускультации, определения артериального давления и проведения

функциональных проб. Оно начинается уже в процессе расспроса ребёнка и

его родителей и даёт врачу ценные сведения, позволяющие заподозрить

поражение этой системы. Схема обследования, предлагаемая терапевтами,

не всегда приемлима в детской практике из-за негативизма обследуемых.

ОСМОТР. Маленького ребёнка лучше всего осматривать спящим, чтобы

получить правильную информацию об окраске кожи, частоте пульса и дыха-

ния, которые значительно изменяются при беспокойстве и крике.

В первую очередь обращают внимание на внешний вид ребёнка, его по-

ложение, которое может быть вынужденным /сидячее, полусидячее/ для

уменьшения кардиалгии, облегчения гемодинамики и т.д.

Определяют физическое развитие ребёнка, состояние питания - истон-

чение подкожно-жирового слоя может указывать на длительно существующую

кардиальную патологию.

Отмечают окраску кожных покровов и слизистых /цианоз, бледность,

иктеричность, мраморный рисунок и т.д./, наличие высыпаний /анулярная

эритема, петехии/, выраженность венозной сети.

Цианоз может быть общим и локальным /акроциано/ - на отдельных

участках конечностей, кончике носа, ушных раковинах, щеках, губах.

При осмотре шеи обращают внимание на пульсацию сонной артерии, ко-

торая определяется кнутри от грудинно - ключично - сосцевидной мышцы

/m.sterno-cleido-mastoideus/ синхронно с пульсацией верхушечного толч-

ка. Резкая выраженность пульсации aa carotis носит название "пляска

каротид" и является характерным признаком некоторых пороков сердца.

Изредка синхронно с пульсацией aa carotis имеет место ритмическое по-

качивание головы- симптом Мюссе /de Musset/ (И.Р.Лазовских "Справочник

клинических симптомов и синдромов". Кнаружи от m.sterno cleido-mastoi-

deus можно обнаружить набухание и пульсацию яремных вен, встречающуюся

при застойных явлениях в большом кругу кровообращения.

У детей старшего возраста небольшое набухание шейных вен может быть и

при отсутствии патологии ССС в горизонтальном положении - в вертикаль-

ном уменьшается или исчезает.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие деформаций

/смотри методику обследования дыхательной системы/, которые могут ока-

зывать влияние на гемодинамику. Иногда можно обнаружить асимметричное

парастернальное выпячивание сердечной области, связанное со значитель-

ным увеличением сердца - "сердечный горб" /hybus/, являющийся важным

признаком раннего поражения сердца.

Осматривается верхушечный толчок - периодическое ритмическое крат-

ковременное выпячивание грудной стенки (положительный верхушечный тол-

чок) в момент систолы в IV - V межреберьях кнутри или кнаружи от сред-

неключичной линии /СКЛ/ в зависимости от возраста ребёнка. Нередко,

особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден. У де-

тей с астенической конституцией с плохо развитым подкожно-жировым сло-

ем верхушечный толчок, выявляется хорошо. При патологии /некоторые по-

роки сердца, слипчивый перикардит/ наблюдается отрицательный верхушеч-

ный толчок, характеризующийся втяжением межрёберных промежутков во

время систолы - симптом Буйо /s.Bouillaud/ (И.Р.Лазовских. Справочник

клинических симптомов и синдромов).

Реже можно обнаружить сердечный толчок - сотрясение грудной стенки

в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область.

Его появление обусловлено сокращением всего сердца и, главным образом,

прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сер-

дечный толчок никогда не наблюдается.

Отмечают наличие эпигастральной /надчревной/ пульсации, которая

может быть и при отсутствии патологии у детей с короткой грудной клет-

кой, при низком стоянии диафрагмы, а также при увеличении правого

сердца - симптом Харцера /s.Harzer/ (И.Р.Лазовских. Справочник клини-

ческих симптомов и синдромов).

Определённое значение имеет осмотр конечностей. Обращают внимание

на наличие отёков, которые могут также наблюдаться в области наружных

половых органов, особенно у детей младшего возраста, и крестца.

При наличии хронического застоя в малом кругу кровообращения, соп-

ровождающегося длительной гипоксией тканей, наблюдается утолщение кон-

цевых фаланг пальцев кистей, реже стоп, в виде "барабанных палочек" и

изменение ногтей в виде "часовых стеклышек". Такие же изменения могут

быть и при хронических заболеваниях бронхо-лёгочной системы.

Иногда можно обнаружить капиллярный пульс - симптом Квинке

/s.Qnincke/ (И.Р.Лазовских. Справочник клинических симптомов и синдро-

мов). Для этого надо надавить на ноготь, чтобы посредине образовалось

белое пятно, которое при каждом пульсовом ударе расширяется, а затем -

сужается /признак недостаточности аортального клапана/.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Информацию о состоянии сосудов можно получить при пальпацорном

исследовании артериального пульса, который определяется на лучевых,

бедренных артериях и артериях тыла стопы. Исследование пульса начинают

с лучевой артерии. Для этого кисть ребёнка свободно охватывают правой

рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы большой палец нахо-

дился на тыльной стороне предплечья, а остальные - на передней его по-

верхности. Нащупав артерию 2,3 и 4 пальцами, прижимают её к подлежащей

кости. В связи с тем, что пульс может быть не одинаковым, сначала оп-

ределяют его синхронность на обеих лучевых артериях одновременно двумя

руками. Если пульсовые волны отличаются друг от друга, говорят о раз-

личном пульсе /pulsus differens/. При отсутствии разницы в его свойс-

твах дальнейшее исследование проводят на одной руке, которая помещает-

ся в расслабленном состоянии на уровне сердца ребёнка. Характеристика

пульса включает комплексную оценку следующих его свойств: частоты,

ритмичности, напряжения, наполнения, величины и формы.

Для определения частоты пульса ведётся его подсчёт в течение не

менее одной минуты в спокойном состоянии ребёнка /можно во время сна/.

При одновременном подсчёте частоты сердечных сокращений /ЧСС/ по вер-

хушечному толчку или аускультативно и пульса, которые у здоровых детей

соответствуют друг другу, можно обнаружить дефицит пульса - разницу

между ЧСС и пульсовых волн /симптом Джексона, s. Jackson/ (И.Р.Лазовс-

ких. Справочник клинических симптомов и синдромов).

Пульс может быть редким /pulsus rarus/ и частым /pulsus freguens/.

На изменение частоты пульса оказывают влияние самые различные причины.

Учащение пульса отмечается при физических нагрузках, лихорадочных сос-

тояниях, воздействии психоэмоциональных факторов и при отсутствии па-

тологии со стороны ССС. Учащение пульса является одним из симптомов

недостаточности кровообращения при пороках сердца, поражении миокарда

и перикарда. Урежение пульса наблюдается у физически тренированных де-

тей, некоторых инфекционных заболеваниях, травме черепа и т.д., но мо-

жет быть симптомом поражения миокарда.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между

пульсовыми волнами. Если пульсовые волны следует через одинаковые про-

межутки времени, пульс называется ритмичным, правильным или регулярным

/pulsus regularis/; если через разные - аритмичным, неправильным или

нерегулярным /pulsus irregularis/.

Аритмичность пульса, связанная с дыханием /во время вдоха - учаще-

ние, во время выдоха - урежение/, явление физиологическое. Задержка

дыхания устраняет этот вид аритмии. Иногда можно обнаружить выпадение

отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что харак-

терно для экстрасистолии. При обнаружении пульсовых волн различной ве-

личины, идущих через разные промежутки времени, можно думать о мерца-

тельной аритмии. Патологические формы аритмии могут возникать при на-

рушении функции автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда на

фоне заболевания сердца и экстракардиальных воздействий.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить

для сдавливания пульсирующей артерии. Эта характеристика отражает ве-

личину внутриартериального систолического давления. Различают пульс

нормального /умеренного/ напряжения; напряжённый или твёрдый /pulsus

durus/, когда артерия сдавливается с трудом, и мягкий /pulsus mollis/,

когда артерия сдавливается без усилия.

Определение наполнения пульса проводят двумя пальцами: проксималь-

но расположенным пальцем сдавливают артерию до исчезновения пульса,

затем давление прекращают, и дистально расположенный палец получает

ощущение наполнения артерий кровью. При нормальном ударном объёме кро-

ви и достаточном кровенаполнении артерии определяется полный пульс

/pulsus plenus/; при наполнении меньше обычного - пустой пульс /pulsus

vacuus/. Иногда при выпоте в полость перикарда наполнение пульса при

вдохе падает - "парадоксальный" пульс /pulsus paradoxus/.

Величина пульса - понятие, объединяющее две его характеристики -

наполнение и напряжение. При увеличении ударного объёма крови, большом

колебании давления в артерии, снижении тонуса артериальной стенки ве-

личина пульсовой волны увеличивается и определяется большой пульс

/pulsus magnus/. При снижении ударного объёма, малой амплитуде колеба-

ния давления в артерии, повышении тонуса артериальной стенки величина

пульсовой волны уменьшается - пульс становится малым /pulsus parvus/.

Пульс может едва определяться/ при массивной кровепотере, острой сер-

дечной недостаточности/ - тогда он называется нитевидным /pulsus fili-

formis/. При отсутствии патологии пульс ритмичен и величина пульсовых

волн одинакова - равномерный /pulsus aegualis/. При нарушении ритма

сердечной деятельности величина пульсовых волн различна - такой пульс

называется неравномерным /pulsus inaegualis/. Иногда при ритмичном

пульсе определяется чередование пульсовых волн различной величины

/больших и малых/ - такой пульс называется перемежающимся /pulsus al-

ternans/. Такой пульс обычно определяется при поражении миокарда, не

может быть у детей с дисфункцией вегетативной нервной системы.

Форма пульса зависит от скорости изменения артериального давления

в систолу и диастолу. Определяется по скорости подъёма и спуска пуль-

совой волны при сдавливании артерии двумя пальцами.

Пульс может быть скорым - /pulsus celer/, если во время систолы в

аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро увеличивается,

а во время диастолы оно так же быстро падает - при этом наблюдается

быстрое расширение и спадение стенок артерии. Скорый пульс чаще всего

бывает и высоким /pulsus altus/. Медленный пульс /pulsus tardus/ -

когда определяется медленное расширение и спадение стенок артерии,

связанное с медленным повышением давления в артериальной системе. Наб-

людается при затруднении изгнания крови из левого желудочка. При этом

величина пульсовых волн так же уменьшается, поэтому пульс будет не

только медленным, но и малым /pulsus tardus et parvus/.

Закончив исследование пульса на а.radialis, приступают к характе-

ристике пульса на бедренных артериях, задних большеберцовых и артериях

тыла стопы на обеих конечностях.

Пульс на бедренных артериях /aafemoralis/ исследуется в горизонта-

льном и вертикальном положениях ребёнка. Пальпация проводится указа-

тельным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхо-

да a.femoralis из-под пупартовой связки - ниже и параллельно ей.

Задняя большеберцовая артерия /а.tibialis posterior/ пальпируется

в межмыщелковом желобке за внутренней лодыжкой.

Пульс на артерии тыла стопы /a.dorsalis pedis/ определяется в го-

ризонтальном положении ребёнка указательным и средним пальцами правой

руки на тыльной поверхности стопы в проксимальной части первого меж-

плюсневого пространства.

Характеристика пульса на трёх последних артериях включает описание

симметричности и наполнения.

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные

при осмотре. Начинают её, положив ладонь правой руки на всю область

сердца основанием кисти к грудине, а пальцами - по направлению к ак-

силлярной области. Это позволяет отличить верхушечный толчок от сер-

дечного и более точно охарактеризовать его, а также обнаружить некото-

рые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений: систолическое или диас-

толическое дрожание /симптом "кошачьего мурлыканья"/, шум трения пери-

карда.

Затем дают подробную характеристику верхушечного толчка, включаю-

щую описание его локализации, площади, силы и высоты. Пальпацию верху-

шечного толчка проводят мякотью концевых фаланг трёх /2,3 и 4/ пальцев

правой руки слегка согнутых таким образом, чтобы они образовали сплош-

ную линию и были на одном уровне. Начинают пальпацию в межреберье, где

визуально определялся верхушечный толчок, а затем - в выше и ниже рас-

положенных межреберьях. При описании локализации верхушечного толчка

придерживаются прямоугольной системы координат, относя его по горизон-

тали к соответствующему межреберью, а по вертикали - к средне-ключич-

ной линии /СКЛ/.

Относительно тонкая грудная клетка у детей создаёт условия для ши-

рокого распространения верхушечного толчка в стороны, поэтому за зону

его локализации принимают не всю поверхность, на которой он определя-

ется, а лишь ту её часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой.

Обычно это одно межреберье - 4 или 5 в зависимости от возраста ребён-

ка. Если толчок одинаково пальпируется в двух-трёх межреберьях, необ-

ходимо указать их все. Для определения локализации верхушечного толчка

по отношению к СКЛ по направлению к ней по межреберью пальцы перемеща-

ют до места, за которым наружный /четвёртый/ палец начинает ощущать

его слабее, чем внутренние /третий и второй/. При этом указывают на

сколько см кнутри или кнаружи от СКЛ расположен верхушечный толчок.

Пример заключения: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на

1см кнутри от СКЛ. Расположение верхушечного толчка необходимо указы-

вать по отношению именно к СКЛ, а не к сосковой, поскольку расположе-

ние сосков широко варьирует. Для нахождения СКЛ первый и пятый пальцы

левой руки накладываются на акромиальный и грудинный концы ключицы, а

третий - делит это расстояние пополам под визуальным контролем. От се-

редины ключицы строго вертикально /параллельно грудине/ опускается ли-

ния, по отношению к которой и ориентируют верхушечный толчок. Локали-

зация толчка зависит не только от возраста, но и от положения ребёнка,

степени наполнения органов брюшной полости и отражает размеры и поло-

жение сердца, а также его повороты вокруг саггитальной оси, поэтому

верхушечный толчок необходимо определять в горизонтальном и вертикаль-

ном положении. Иногда определить его локализацию сложно, если она сов-

падает с ребром. Изменение положения тела, глубокий выдох способствуют

смещению толчка и делают его доступным пальпации. Сравнение локализа-

ции толчка в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет судить

о подвижности сердца.

Одновременно с локализацией определяют и площадь верхушечного

толчка - зону производимого им сотрясения грудной стенки. Для этого

уточняют его распространение по соответствующему межреберью от наруж-

ной границы кнутри, по направлению к грудине. Техника та же, что и для

определения локализации по отношению к СКЛ - пальцы перемещают по меж-

реберью по направлению к грудине до места, за которым внутренний /вто-

рой/ палец начинает ощущать толчок слабее, чем наружные /третий и чет-

вёртый/. Площадь верхушечного толчка указывается в двух размерах - по

горизонтали от внутренней до наружной и по вертикали - от верхней до

нижней зон распространения в см. Площадь неизменного локализованного

верхушечного толчка не превышает 2х2см. При её увеличении говорят о

разлитом толчке. Наиболее частой причиной появления разлитого толчка

является увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка. Пло-

щадь верхушечного толчка может увеличиваться при более тесном прилега-

нии сердца к грудной стенке, при тонкой грудной стенке, широких межрё-

берных промежутках. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается

при ожирении, узких межрёберных промежутках, эмфиземе лёгких, низком

стоянии диафрагмы.

Сила верхушечного толчка определяется сопротивлением, которое ока-

зывает сердце при его сокращении надавливанию пальцами и зависит от

толщины грудной клетки, близости расположения верхушки сердца к паль-

пирующим пальцам и в большей степени - от силы сокращения левого желу-

дочка. По величине этого давления различают толчок средней силы (уме-

ренный), ослабленный и усиленный. Максимальная степень усиления, при

которой даже интенсивное давление пальцами не преодолевает сердечных

сокращений, характеризуется как приподнимающий верхушечный толчок.

Под высотой верхушечного толчка понимают амплитуду колебаний груд-

ной стенки в области верхушечного толчка. Её определяют визуально или

свободной пальпацией без надавливания. Различают верхушечный толчок

высокий и низкий, что зависит от его площади и силы сокращения сердца.

Высокий толчок может появляться при физической нагрузке, волнении, ли-

хорадке, тиреотоксикозе и др. состояниях.

При наличии эпигастральной пульсации, т.е. видимого на глаз при-

поднимания и втяжения надчревной области, синхронной с деятельностью

сердца, необходимо уточнить её характер. У здоровых детей эпигастраль-

ная пульсация связана с брюшной аортой. Она направлена сзади наперёд,

ослабевает при глубоком вдохе и в вертикальном положении. Разлитая

эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз, определяющаяся бо-

лее отчётливо на входе и в вертикальном положении - признак гипертро-

фии правого желудочка. Эпигастральная пульсация, связанная с увеличен-

ной печенью, определяется справа налево.

Пальпаторно можно выявить пастозность голеней, которая определяет-

ся прижатием 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки мягких тканей к бер-

цовой кости с последующим проведением ими над местом прижатия - по по-

явлению неисчезающих сразу вдавлений судят о наличии периферических

отёков.

Важным этапом пальпации является определение размеров печени, её

консистенции, рельефа поверхности, чувствительности. Следует помнить,

что увеличение печени может быть наиболее ранним симптомом сердечной

недостаточности (см. методику обследования пищеварительной системы).

Завершают пальпацию определением свободной жидкости в брюшной по-

лости (см. методику обследования мочевыделительной системы).

_Перкусия. - остаётся важным методом исследования, позволяющим опре-

делить величину, положение и конфигурацию сердца, состояние сосудисто-

го пучка. Проводится в горизонтальном и вертикальном положении, что

даёт возможность при сопоставлении полученных данных судить о подвиж-

ности сердца и избежать неправильной оценки локализации верхушечного

толчка, размеров сердца в связи с особенностями наполнения органов

брюшной полости, высотой стояния диафрагмы, подвижностью сердца.

Границы сердца определяются способами посредственной и непосредс-

твенной перкуссии, причём последний у детей предпочтительнее, посколь-

ку практически исключает влияние таких факторов, как поведение ребён-

ка, локализация, степень прижатия и ширина пальца-плессиметра. При

перкуссии этим способом необходимо строго следить за направлением на-

носимого удара и дифференцировать не только полученные звуковые явле-

ния, но и пальпаторные ощущения.

Общие правила перкуссии:

1.Перкуссия должна быть тихой или тишайшей.

2.Палец-плессиметр должен располагаться всегда параллельно иско-

мой границе.

3.Величина перемещения пальца-плессиметра по направлению к искомой

границе не должна превышать ширину пальца.

4.Направление перкуссионного удара должно быть строго спереди на-

зад.

5.Искомую границу отмечают по стороне пальца, направленной в сто-

рону ясного звука.

6.При описании границ сердца ориентировать их по отношению к меж-

реберьям и вертикальным линиям (стернальной, парастернальной, среднек-

лючичной), расстояние от которых указывают в см кнутри или кнаружи.

Границы абсолютной тупости сердца у детей при отсутствии патологии

определить трудно, поэтому они практически не перкутируются.

Относительная тупость сердца является проекцией передней его по-

верхности на грудную клетку и соответствует истинным границам сердца.

При определении границ относительной тупости находят наиболее удалён-

ные точки контура сердца сначала справа, затем слева и, наконец, хотя

последовательность их нахождения принципиального значения не имеет.

При определении правой границы сердца сначала находят нижнюю гра-

ницу правого лёгкого (верхнюю границу печёночной тупости), для чего

палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа и по среднеключичной

линии перемещают его сверху вниз только по межреберьям параллельно

нижней границе лёгкого до получения тупого звука.

Затем палец-плессиметр переставляют на 1-м межреберье выше, пово-

рачивают его перпендикулярно прежнему положению и перкутируют по нап-

равлению к грудине - до появления притупления перкуторного звука.

Для определения левой границы относительной сердечной тупости, ко-

торая, как правило, совпадает с верхушечным толчком, проводят перкус-

сию в межреберье, где он был обнаружен, начиная от средней аксиллярной

линии по направлению к грудине. Палец-плессиметр должен быть обращён

своей тыльной стороной кпереди, т.е. прилегать к грудной клетке наруж-

ной (боковой), а не ладонной поверхностью. Перкутирующий палец распо-

лагается строго над плессиметром, нанося удары перпендикулярно перед-

ней поверхности самого сердца, а не боковой поверхности грудной клет-

ки.

Верхняя граница определяется по левой парастернальной линии. Па-

лец-плессиметр располагают в 1-м межреберье параллельно рёбрам до по-

лучения притупления. Нормальные границы относительной сердечной тупос-

ти представлены в табл.1.

Таблица 1

Нормальные границы относительной сердечной тупости

(по В.И.Маслову)

______________________________________________________________________

до 2-х лет 3-7 лет 8-12 лет

______________________________________________________________________

Верхняя II ребро II межреберье III ребро

______________________________________________________________________

Левая на 1см кнаружи от средне- по среднеключичной

ключичной линии линии

______________________________________________________________________

Правая по правой пара- кнутри от на середине расстояния

стернальной ли- правой парастер- между правой парастер-

нии нальной линии нальной и стернальной

линиями

______________________________________________________________________

При отсутствии патологии границы относительной тупости сердца мо-

гут изменяться в зависимости от высоты стояния диафрагмы.

Существенное диагностическое значение при подозрении на патологию

сердца имеет определение его конфигурации, для чего после установления

правой и левой границ относительной тупости проводят перкуссию в дру-

гих, более высоко расположенных межреберьях (от 4 до 2). Полученные

пограничные точки позволяют судить о конфигурации сердца, его разме-

рах, ширине сосудистого пучка. При отсутствии патологии между сосудис-

тым пучком и левым желудочком по левому контуру сердца определяется

тупой угол.

_Аускультация. - незаменимый метод диагностики заболеваний сердца и

сосудов, определения артериального давления по способу Короткова. В

искусстве аускультации можно достичь многого практикой и настойчи-

востью.

Некоторые правила аускультации:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Выслушивание ребёнка должно проводиться в горизонтальном и вер-

тикальном положении, а также после физической нагрузки.

3. Выслушивание старших детей должно проводиться в период задержки

дыхания (после глубокого вдоха и последующего выдоха) для устранения

дыхательных шумов, мешающих выслушиванию звуковых явлений сердца.

4. Выслушивание проводится одним и тем же стето- или фонендоско-

пом, причём, для наиболее адекватного дифференцирования верхнетональ-

ных звуков мембрана его должна быть плотно прижата к грудной стенке,

низкотональных - слегка. /Н.А.Белоконь. Болезни сердца и сосудов у де-

тей/.

5. Выслушивание проводится в общепринятых точках (местах наилучше-

го выслушивания звуковых явлений) в определённой последовательности,

представленной на рис.1:

1) в области верхушечного толчка (звуковые явления с митрального

клапана);

2) во втором межреберье слева у края грудины (звуковые явления с

клапана лёгочной артерии);

3) во втором межреберье справа у края грудины (звуковые явления с

аортального клапана);

4) в области нижней трети грудины у мечевидного отростка, чуть

правее от срединной линии (звуковые явления с трикуспидального клапа-

на);

5) в третьем межреберье у левого края грудины (точка Боткина) или

месте прикрепления 3 и 4 рёбер к грудине (звуковые явления с аорталь-

ного и митрального клапана).

Рис.1. Классические места выслушивания тонов сердца (по Лупсада)

(Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей).

При подозрении на заболевание сердца не ограничиваются аускульта-

цией только в этих точках - выслушивают всю прекардиальную область,

сосуды шеи справа и слева, а также межлопаточное пространство.

Проводят оценку сначала тонов сердца, а затем - шумов.

При выслушивании тонов обращают внимание на их звучность, ритмич-

ность, продолжительность, компактность (расщепление, раздвоение), со-

отношение в разных точках. Физиологическое раздвоение I тона обуслов-

лено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов, II тона -

неодновременным закрытием клапанов аорты и лёгочной артерии, что обус-

ловлено различной продолжительностью сокращения правого и левого желу-

дочков.

I тон возникает во время систолы после длинной паузы, соответству-

ет пульсовому удару на сонной и _ лучевой артериях. или верхушечному

толчку. По характеру он продолжительный и низкий. У здоровых детей,

как правило, более звучный на верхушке.

II тон образуется во время диастолы после короткой паузы, менее

продолжительный и более высокий, чем I тон. У здоровых детей, как пра-

вило, более звучный на лёгочной артерии.

Довольно часто, особенно у детей с астеническим телосложением,

выслушивается III тон, который следует почти сразу за II тоном. Очень

редко выслушивается IV тон.

Изменение тонов сердца может выражаться в ослаблении или усилении

их звучности и не обязательно указывает на заболевание сердца (при

чрезмерном развитии подкожно-жирового слоя или мускулатуры, эмфиземе,

скоплении жидкости в плевральной полости и перикарде, анемии, уплотне-

нии лёгкого, физическом и психическом возбуждении и т.д.).

Кроме тонов могут выслушиваться и другие звуковые явления: во вре-

мя систолы - тоны изгнания, натяжения папиллярных мышц; во время диас-

толы - щелчок открытия митрального клапана.

После выслушивания тонов сердца обращают внимание на наличие шу-

мов, которые могут быть связаны с анатомическими изменениями в строе-

нии сердца (органические) или с нарушением функции неизменных клапанов

(функциональные). При выслушивании шума необходимо определить следую-

щие его характеристики:

а) фазу сердечной деятельности, в которую он выявляется (систола,

диастола);

б) связи с тонами - систолический шум появляется после I тона во

время короткой паузы и может быть прото-, мезо- и поздним систоличес-

ким; диастолический шум выслушивается после II тона и может быть про-

то-, мезодиастолическим или пресистолическим;

в) эпицентр - место наилучшего выслушивания (punctum macsiemum);

г) продолжительность - часть сердечного цикла, в которой он выслу-

шивается (короткий - на 1/3-1/2 систолы или диастолы, продолжительный

- больше 1/2.

д) силу, или звучность, которую можно характеризовать по сравнению

с тонами (звучный, сильный, громкий - слышится как тон или громче, ти-

хий, слабый - меньше 1/2 тона).

е) проводимость, или иррадиацию. Шумы хорошо проводятся по направ-

лению тока крови, лучше выслушиваются в области, где сердце прилежит к

грудной клетке и не прикрыто лёгкими.

ж) тембр, который может быть у систолических шумов музыкальным,

неопределённым, жестковатым, мягким, жёстким, дующим, грубым; у диас-

толических - "льющейся воды", удлинённого выдоха, рокочущим, грохочу-

щим или раскатистым.

з) зависимость от положения и нагрузки.

На основании всех этих характеристик дифференцируют шумы органи-

ческие от функциональных, встречающихся в различные возрастные периоды

практически у всех детей.

Все выслушанные звуковые явления необходимо изображать графически

непосредственно в момент аускультации общепринятых точек, которые

обозначаются цифрой - по межреберью, и первыми буквами вертикальных

линий (рис.2).

верхушка (4,6) I т II т I т

(5 межреберье левая 5ЛСК I__________I_____________I_______

средне-ключичная линия

лёгочная артерия

(2 межреберье левая 2ЛС I__________I_____________I_______

стернальная линия)

аорта -

(2 межреберье правая 2ПС I__________I_____________I_______

стернальная линия)

точка Боткина

(3/4 межреберья левая 3/4ЛС I__________I_____________I_______

стернальная линия)

трикуспидальный клапан

(5 или 4 межреберье правая 5ПС I__________I_____________I_______

стернальная линия

В зависимости от полученных результатов в рисунок вносится коррек-

ция (дорисовываются нужные тоны, дополнительные тоны, расщепления, шу-

мы).

_Методика измерения артериального давления у детей

Величина давления в артериальной системе ритмически изменяется,

достигая наиболее высокого уровня во время систолы, минимального - во

время диастолы. Она пропорциональна количеству крови, выбрасываемой

сердцем в аорту и периферическому сопротивлению сосудов. Выражается АД

в мм ртутного столба. Разница между систолическим и диастолическим на-

зывается пульсовым давлением. У здоровых детей артериальное давление

подвержено значительным колебаниям в зависимости от положения тела,

физических нагрузок, эмоционального состояния и других факторов. Наи-

более низкое артериальное давление утром, в покое, натощак, т.е. в

состоянии основного обмена - это основное, или базальное, давление.

"Случайные" измерения артериального давления самостоятельного значения

не имеют, однако, позволяют выявить детей со скрытыми гипертензивными

реакциями. Для более точного суждения о величине артериального давле-

ния лучше ориентироваться на базальное, однако, не всегда представля-

ется возможным определить его.

В повседневной практике обследования детей определяют "условно ба-

зальное" артериальное давление /АД/, которое измеряют после не менее,

15-минутного отдыха и в динамике. Измерение АД проводят прямым и неп-

рямым способами, причём, первый - используется, в основном, в кардио-

хирургической практике.

Для измерения АД непрямым способом существует несколько методов,

наиболее распространённым из которых является аускультативный, предло-

женный Н.С.Коротковым в 1905 году. Стандартный метод регистрации АД

предусматривает следующие правила, основные из которых рекомендованы

ВОЗ в 1959 году:

1. Измерение АД производится ртутным монометром в положении сидя

на правой руке.

2. Детям с окружностью правого плеча больше 20 см накладывается

манжета, шириной 3 и длиной 26 см /как взрослым/; при меньшей окруж-

ности - 9х17 см на 2-3 см выше локтевого сгиба при положении плеча под

углом в 45 50 0 к туловищу таким образом, чтобы нижний край манжеты соот-

ветствовал уровню четвёртого межрёберного промежутка у края грудины и

под него можно было подложить два пальца руки исследующего.

Следует помнить, что при использовании широкой манжеты показатели

АД оказываются ниже, а узкой - выше истинных. Середина резинового меш-

ка манжеты должна приходиться на проекцию плечевой артерии.

3. Врач, проводящий исследование, должен обладать нормальной ост-

ротой слуха.

4. Перед выслушиванием звуков пульса манжету накачивают до показа-

телей давления, превышающего на 20 мм рт ст. уровень, при котором ис-

чезает пульс на a.radialis, после чего ртуть опускается со скоростью 2

мм/сек, что позволяет обеспечить точность измерения АД до 2 мм рт ст.

5. За уровень систолического давления принимается показатель, при

котором появляется первый громкий /или второй регулярный/ тон Коротко-

ва.

За уровень диастолического - момент исчезновения тонов, т.е. пятая

фаза тона Короткова. При этом показатели округляются до ближайшего

снизу чётного значения шкалы. Такой подход позволяет избежать арте-

факт, связанный с аритмией. Результаты измерений могут оканчиваться

только на чётную цифру (0,2,4,6,8).

6. Измерение АД следует проводить не менее 3-х раз с интервалом,

необходимым для полного выхода воздуха из манжеты, и за истинное (ба-

зальное) брать самое низкое.

_Оценка показателей артериального давления

Для ориентировочного расчёта систолического артериального давления

для детей до 1 года используется формула 76 + n, где n - число месяцев

жизни; для детей более старшего возраста - 90 + 2n или 100 + n, где n

- число лет. Полученные величины приближаются к максимальным. Диасто-

лическое артериальное давление составляет от 1/2 до 2/3 от систоличес-

кого.

Оценивать АД можно и по центильным таблицам (приложение 6), в ко-

торых представлены три градации давления, имеющие непосредственное ди-

агностическое значение. Таблицы представлены для каждого из трёх сома-

типов мальчиков и девочек, поскольку оценку АД у детей школьного воз-

раста можно проводить только с учётом основных антропометрических дан-

ных. Цифры артериального давления (систолического или диастолического)

на уровнях выше границ 97 центиля и ниже 3 центиля для данного возрас-

та и соматипа являются показанием для обследования детей в условиях

стационара. Дети, имеющие АД в пределах от 90 до 97 центиля нуждаются

в диспансерном наблюдении для регулярного измерения АД.

Изменение АД (как повышение, так и снижение) отмечается при многих

соматических и инфекционных заболеваниях. Иногда наблюдается изолиро-

ванное повышение или понижение только систолического артериального

давления, что, как правило, связано с заболеваниями ССС.

В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение АД не

только на плечевой, но и на др. артериях, в частности, на a.femoralis.

При этом манжету накладывают на нижнюю треть бедра в положении ребёнка

на животе, а фонендоскоп ставят на подколенную артерию в подколенную

ямку. Показатели артериального давления на нижних конечностях на 20-30

мм превышают таковые на верхних. Каждому пациенту хотя бы один раз не-

обходимо измерить АД на всех конечностях, при этом разница в показате-

лях на симметричных конечностях не превышает 10 мм рт ст.

Для оценки функционального состояния ССС, определения резервных

возможностей организма, используются многочисленные пробы, которые яв-

ляются ориентировочными, поскольку их результаты зависят от многочис-

ленных факторов: состояния вегетативной нервной системы, степени тре-

нированности, наличия переутомления и др., снижающих информативность

полученных данных. Наиболее доступными, простыми и физиологичными яв-

ляются клиноортостатическая проба /КОП/ и проба с дозированной физи-

ческой нагрузкой.

Клиноортостатическая проба выявляет реакцию организма на переход

из горизонтального в вертикальное положение и поддержание этого поло-

жения. Наиболее распространена КОП, основанная на на гемодинамической

пробе Шеллонга /Schellong/ (Н.А.Белоконь. Болезни сердца и сосудов у

детей).

Для обеспечения оптимального режима жизнедеятельности необходима

высококоординированная работа всех звеньев ССС. Вегетативная нервная

система автоматически регулирует деятельность организма. При переходе

в ортоположение активизируется симпатический отдел ВНС, что ведёт к

стабилизации кровообращения. Для обеспечения устойчивой гемодинамики

при проведении КОП имеет значение взаимодействие сердечного и сосудис-

того факторов, определяющее уровень АД.

Методика выполнения пробы: после 15-минутного отдыха в горизон-

тальном положении определяют ЧСС и АД, после чего ребёнок встаёт и на-

ходится в вертикальном положении 10 минут. Сразу после перехода в вер-

тикальное положение и ежеминутно на протяжении исследования проводится

подсчёт ЧСС и измерение АД. Затем ребёнок вновь ложится и ему ежеми-

нутно подсчитывают ЧСС и определяют АД до возвращения показателей и к

исходным величинам. По полученным данным строят график КОП. На оси

абсцисс откладывают минуты проведения пробы, на оси ординат - ЧСС,

систолическое и диастолическое АД /лучше разными цветами/. Стрелками

отмечают изменение положения. Выделяют нормальный и 5 патологических

вариантов КОП. Нормальной реакцией считается такая, при которой от-

сутствуют жалобы, ЧСС повышается на 20-40% от исходной, систолическое

и диастолическое АД повышается в пределах колебаний, указанных в таб-

лице 2. Снижение пульсового давления не превышает 50%, причём показа-

тели возвращаются к исходным до четвёртой минуты после перехода из ор-

то- в клиноположение.

Таблица 2

Показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления,

соответствующие нормальной КОП

______________________________________________________________________

Показатели Исх. значения Динамика пок. при КОП

______________________________________________________________________

меньше 75 не больше 40%

ЧСС в минуту 76 - 90 не больше 30%

больше 91 не меньше 20%

______________________________________________________________________

Систолическое, меньше 90 от +5 до +20

АД,мм рт.ст. 95 - 100 от 0 до +15

115 - 130 от о до +10

______________________________________________________________________

Диастолическое, меньше 60 от +5 до +20

АД,мм рт.ст. 60 - 70 от 0 до +15

75-85 и более от 0 до +10

______________________________________________________________________

Основные варианты патологической реакции гемодинамики на КОП

представлены на рисунке 2:

а) - с избыточным включением симпатико-адреналовой системы;

б,в)- с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы;

г,д)- смешанный вариант.

Гиперсимпатикотонический вариант характеризуется более резким по-

вышением систолического и диастолического АД и пульса. При проведении

пробы могут быть жалобы на чувство жара в голове. Лицо краснеет, осо-

бенно сразу после перехода из горизонтального в вертикальное положение

(отражает гиперадаптацию).

Гипердиастолический вариант - наиболее дезадаптивный тип реакции

ССС на КОП. Происходит изолированный избыточный подъём диастолического

АД при неизменном или даже уменьшающемся систолическом, из-за чего

значительно снижается пульсовое АД и компенсаторно увеличивается ЧСС.

Варианты а) и б) часто обнаруживаются у детей с наследственной

отягощённостью по гипертонической и ишемической болезням.

Асимпатикотонический вариант выявляется при недостаточном подклю-

чении симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом САД

и ДАД не изменяются или даже снижаются;ЧСС не изменяется или, при сни-

жении пульсового давления более, на 50%, компенсаторно увеличивается

на 20-40% и более. Жалоб, как правило, нет, но при значительном паде-

нии САД возможен обморок (проявление ортостатической гипотонии, свя-

занной с уменьшением мозгового кровотока в результате недостаточной

активности симпатической нервной системы).

Симпатикоастенический вариант - сразу после перехода в ортоположе-

ние отмечается нормальная или гиперсимпатикотоническая реакция, кото-

рая на 3-6 минуте сменяется снижением САД и ДАД; ЧСС возрастает на

100%. При этом у многих отмечается резкое побледнение, холодный пот на

лбу, дистальный гипергидроз, головокружение, синкопе. Это связано с

истощением включившихся в ответ на нагрузку компенсаторных симпатичес-

ких механизмов, возникновением вагусной реакции.

Астеносимпатический вариант - в первые минуты ортостаза наблюдает-

ся падение САД и ДАД, резкое учащение ЧСС, но затем возникает гипер-

симпатикотоническая реакция, в результате которой АД возвращается к

исходному уровню или поднимается выше.

_Проба с физической нагрузкой. - позволяет выявить доклинические из-

менения ССС. Более точными и информативными являются пробы с дозиро-

ванными физическими нагрузками, однако для их проведения необходимы

определённые условия, наличие велоэргометра, тредмила и т.д., поэтому

в повседневной практике используют не требующую никакой дополнительной

аппаратуры пробу с приседаниями, предложенную Н.А.Шалковым, которая в

зависимости от состояния ребёнка предусматривает дифференцированные

нагрузки. Количественную оценку нагрузки по пробе Шалкова провести не-

возможно, но в этом часто нет необходимости.

При проведении пробы после 15-минутного отдыха в горизонтальном

положении определяют частоту пульса и дыханий в минуту и измеряют мак-

симальное и минимальное АД в покое. Затем назначают соответствующую

состоянию ребёнка нагрузку и определяют те же показатели сразу после

неё, через 3-5-8-10 минут восстановительного периода - до полного

возвращения определяемых показателей к исходным величинам. Реакцию ССС

оценивают по изменению показателей пульса, дыхания, АД, минутного и

ударного объёма сердца (о двух последних косвенно судят по изменению

пульсового давления и частоты пульса).

Адекватной реакцией на нагрузку считается такая, при которой от-

сутствует одышка, утомляемость и слабость, учащение пульса не превыша-

ет 20-25%, максимальное АД повышается на 5-10 мм, минимальное не изме-

няется или снижается на 5мм рт.ст., увеличение минутного объёма после

нагрузки отмечается за счёт пульсового давления, а возвращение всех

показателей к исходным наблюдается через 3 минуты. При неадекватной

реакции отмечается резкое учащение пульса и дыхания с одновременным

снижением ударного и минутного объёма. Если последний и увеличивается,

то за счёт тахикардии. Пульс учащается на 30-50%. Максимальное АД сни-

жается, а минимальное - не изменяется или повышается. Величина пульсо-

вого давления при этом обычно уменьшается. Восстановительный период

затягивается до 10 и более минут. Результаты пробы Шалкова вносятся в

таблицу:

Таблица

Проба с дозированной физической нагрузкой N....(1-6)

______________________________________________________________________

ЧП ЧД АД ПД МОК

______________________________________________________________________

До нагрузки

После нагрузки

Через 3 мин.

"-" 5 мин.

"-" 8 мин.

"-" 10 мин.

______________________________________________________________________

Величину минутного объёма вычисляют по формуле Эрлантера-Гукера:

МОК = ПД х ЧП, где

МОК - минутный объём кровообращения,

ПД - пульсовое давление,

ЧП - частота пульса.

Характер (величина) нагрузки в зависимости от состояния ребёнка

представлен в таблице.../Руководство по кардиологии дет.возраста,1969г

Таблица...

Величина нагрузки в зависимости от состояния ребёнка

______________________________________________________________________

N нагр. Характер физической нагрузки Рекомендуется

______________________________________________________________________

1. Переход из горизонтального положения Для детей, находя-

в положение сидя 3 раза щихся на постельном

режиме

2. Переход из горизонтального положения

в положение сидя 5 раз

3. Переход из горизонтального положения

в положение сидя 10 раз

4. 5 глубоких приседаний на полу за Для больных детей,

10 сек. или подъём на 10 ступенек находящихся на общем

лестницы клиническом режиме и

практически здоровых

5. 10 глубоких приседаний на полу за

20 сек. или подъём на 20 ступенек

лестницы

6. 20 глубоких приседаний на полу за

30 сек. или подъём на 30 ступенек

лестницы

7. Нагрузка тренировочного характера Для здоровых детей,

(бег, лыжи, плавание и т.д.) занимающихся физкуль-

турой и спортом

8. Нагрузки спортивного характера

В настоящее время для детей, занимающихся спортом, используются

дозированные эргометрические нагрузки. Пробы N7,8, как правило, не

применяются.

Занятие 2. "Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у

детей".

_Цель занятия.:

1. Тестовый контроль знаний студентов по семиотике поражений

сердечно-сосудистой системы у детей. = 2

2. Унификация и систематизация основных аускультативных и

фонокардиографических характеристик функциональных и органических

шумов у детей. = 1

3. Контроль степени усвоения методики и выработки у студен-

тов навыков по обследованию сердечно-сосудистой системы у детей.

= 3

4. Выработка у студентов умений выявлять патологические из-

менения сердечно-сосудистой системы у детей. = 3

5. Обучение студентов методике графического изображения ре-

зультатов аускультации шумов сердца. = 3

Перечень основных понятий и терминов:

1. Бледность

2. Цианоз генерализованный (тотальный)

3. Цианоз локальный (акроцианоз)

4. Барабанные палочки

5. Часовые стёкла

6. Пастозность

7. Пляска каротид (симптом Мюссе)

8. Аритмия

9. Тахикардии

10.Брадикардия

11.Экстрасистолия

12.Капилярный пульс

13.Пульс малый, медленный, высокий, быстрый

14.Дефицит пульса

15.Ослабление верхушечного толчка

16.Усиление верхушечного толчка

17.Приподнимающий верхушечный толчок

18.Смещение верхушечного толчка

19.Увеличение площади верхушечного толчка

20.Уменьшение площади верхушечного толчка

21.Отрицательный верхушечный толчок

22.Систолическое дрожание

23.Кошачье мурлыкание

24.Увеличение размеров сердца (влево, вверх, вправо, тотальное)

25.Уменьшение размеров сердца

26.Смещение сердца

27.Ослабление тонов сердца

28.Усиление тонов сердца

29.Раздвоение тонов сердца

30.Дополнительные тоны сердца

31.Хлопающий первый тон

32.Акцент 2 тона над лёгочной артерией

33.Шумы сердца функциональные

34.Шумы сердца органические

35.Шумы экстраренальные

36.Шумы систолические

37.Шумы диастолические

38.Тембр шума (дующий, жёсткий, мягкий, музыкальный, неопределён-

ный), грубый, шум "льющейся воды", рокочущий

39.Шум трения перикарда

40.Артериальная гипотония

41.Артериальная гипертония

_Внести в дневники самоконтроля:

А. Теоретический материал

Б. Практические навыки:

1) все навыки предыдущего занятия по методике обследования;

2) выслушивание и оценка функциональных и органических шумов;

3) умение выявлять пальпаторную, перкуторную, аускультативную

патологию сердца;

4) графическое изображение тонов и шумов сердца;

5) оценка ФКГ при сопоставлении её с результатами аускульта-

ции и с аудиограммами;

6) итоговая оценка результатов обследования сердечно-сосудис-

той системы и составление заключения по характеру выявленной патологии.

_Место проведения занятия

Кардио-ревматологическое отделение, общесоматическое отделение.

Необходимый подбор больных: 6-7 детей с различными отклонениями

от нормы сердечно-сосудистой системы. Больных желательно подбирать не

по нозологии и синдроматике, а по методам обследования (изменения, вы-

являемые при осмотре, при пальпации, перкуссии, аускультации).

_Порядок проведения занятия (этапы занятия)

1. 9.00 - 9.15 Тестовый контроль исходного уровня самостоятельной

подготовки студентов по семиотике поражений сердечно-сосудистой систе-

мы у детей, определение показателя успешности выполнения тестов "КУ"

(см. пункт 1 к занятию по анатомо-физиологическим особенностям).

2. 9.15 - 10.00. Изложение ассистентом основных аускультативных и

фонокардиографичских характеристик сердечных шумов, основных моментов

дифференциальной диагностики функциональных и органических шумов. Де-

монстрация графических изображений (аудиограмм) и фонокардиограмм ос-

новных разновидностей функциональных и органических шумов.

3. 10.00 - 10.15 Постановка задачи на самостоятельную работу

студентов с больными:

1) Раздача больных (в некоторых условиях можно дать 1 больного на

двух студентов);

2) Заполнение дневников самоконтроля (см. перечень практических

навыков).

3) Провести полное обследование сердечно-сосудистой системы по

имеющейся схеме. Отметить выявленные отклонения от возрастной нормы.

Дать подробную характеристику тонов и шумов сердца больного, графичес-

ки изобразить аускультативную картину и сопоставить её с ФКГ данного

больного.

Дать итоговое описание и оценку выявленных у больного патологи-

ческих изменений сердечно-сосудистой системы.

4. 10.15 - 10.45 Работа студентов с больными (см. выше).

5. 10.45 - 11.15 Общий (групповой) разбор больных.

Для группового разбора подбираются 1-2 больных с наиболее богатой

и яркой картиной поражения сердца (план-схема разбора такая же, что и

на предыдущих занятиях). Затем оцениваются аудиограммы и ФКГ всех обс-

ледованных на занятии больных.

6. 11.15 - 11.30 Подведение итогов занятия.

1) Краткое пояснение ассистента о возможности получения патологи-

ческих изменений со стороны сердца при экстракардиальных поражениях.

2) Выделение "хороших" и "плохих" студентов. Указания типичных

ошибок.

7. 11.30 - 11.35 Задание на следующее занятие "Синдроматика пора-

жений сердечно-сосудистой системы у детей" (мио-, эндо-, перикардиты,

пороки сердца).

А Н Н О Т А Ц И Я

1. Субъективная семиотика имеет сравнительно наибольшее значение

в выявлении патологии сердечно-сосудистой системы, т.к. дети, особенно

- младшего возраста, очень редко предъявляют жалобы, непосредственно

свидетельствующие о поражении сердца.

Большинство жалоб, полученных от родителей, свидетельствуют о

развитии сердечной недостаточности - вялость, малая подвижность ребён-

ка, повышенная утомляемость при физической нагрузке, отставание от

сверстников в подвижных играх, появление цианоза при кормлении, при

крике, при эмоциональном и физическом напряжении.

У средних и старших школьников могут появляться жалобы, характер-

ные для сердечно-сосудистых заболеваний: сердцебиение, "перебои", боли

в области сердца, одышка и т.д.

Сердцебиение - субъективное ощущение усиленных, иногда болезнен-

ных сердечных сокращений - может появляться при миокардитах, при ги-

пертрофии, при некоторых эндокринных заболеваниях (гиперфункции щито-

видной железы), при вегетодистонии, при эмоциональных и физических

напряжениях.

Перебои - субъективное восприятие больным нарушений сердечного

ритма по типу экстрасистолии. Они могут быть как органическими (при

поражениях миокарда, проводящей системы сердца), так и функциональны-

ми. Боли в области сердца требуют уточнения по условиям их возникнове-

ния (в покое, или при физической нагрузке, или эмоциональной нагруз-

ке), по локализации и иррадиации (в области верхушки сердца, за груди-

ной, над всей областью сердца, иррадиация в левое плечо и в левую ру-

ку, под левую лопатку), по характеру болей (острые, тупые, колющие,

ноющие, давящие), по интенсивности и продолжительности болей.

Наиболее частые причины появления жалоб на боли в области сердца

- неврозы, перикардиты, миокардиты, нарушения коронарного кровообраще-

ния (коронариты, стенокардия).

При неврозах сердца боли могут отмечаться на фоне полного благо-

получия, часто рецидивировать, быть связанным с эмоциональными факто-

рами. Локализуются они обычно в области верхушки сердца, иррадиируют

крайне редко, имеют характер колющих, непродолжительны, проходят са-

мостоятельно. Часто при этом имеются и другие (общие) проявления нев-

роза или вегетодистонии.

При перикардите боли более продолжительные, локализуются обычно в

средней части грудины, усиливаются при движениях, при вдохе и при на-

жиме, в связи с чем, больной нередко принимает вынужденное положение в

постели (сидячее, с наклоном вперёд).

Боли, типа стенокардических, встречаются редко, однако, у старших

детей они обладают всеми характеристиками "коронарных" болей у взрос-

лых (резкие, острые, колющие) или сжимающие, возникающие приступооб-

разно, иррадирующие в левую руку или лопатку, ослабевающие после приё-

ма коронарорасширяющих средств).

При миокардитах боли отмечаются редко, характеризуются малой или

умеренной интенсивностью, отсутствием чёткой локализации, большей про-

должительностью и постоянством.

При жалобе на одышку нужно уточнить время появления её при значи-

тельной или умеренной физической нагрузке, в покое, в вертикальном или

горизонтальном положении, днём или ночью.

Поскольку поражения сердца у детей нередко воспалительного проис-

хождения, при сборе жалоб и анемнеза заболевания необходимо отметить

общие признаки воспалительного процесса и интоксикации.

2. Значительно больше информации о состоянии сердечно-сосудистой

системы даёт объективное обследование её:

а) бледность кожи и слизистых особенно характерна для эндокардита

и недостаточности клапанов аорты в связи с резким повышением систоли-

ческого градиента давления в большом круге кровообращения;

б) цианоз сердечного происхождения чаще локализуется на конечнос-

тях, кончике носа, языка, т.е. является акроцианозом. Связана такая

локализация с тем, что при недостаточности кровообращения, обусловлен-

ной поражениями сердца, замедляется кровоток и ухудшаются условия га-

зообмена в первую очередь на периферии.

При поражениях сердечно-сосудистой системы может быть и диффузи-

онный (тотальный, генерализованный) цианоз. Встречается он чаще при

врождённых пороках сердца, когда имеется сообщение между артериальной

и венозной системой на том или ином уровне (перегородочные дефекты,

транспозиция крупных сосудов) и "сброс крови справа налево". Иными

словами, в происхождении этой разновидности цианоза, существенное зна-

чение имеет циркуляция в артериальном русле большого количества веноз-

ной крови. Особый "чугунный" оттенок цианоза объясняется свойственной

этим детям компенсаторной полицитемией (увеличение числа эритроцитов)

и повышением содержания гемоглобина;

в) усиление артериальной пульсации на шее (пляска каротид) связа-

но с усилением сердечных сокращений (увеличение сердечного выброса) и

увеличением амплитуды колебаний стенки общей сонной артерии (увеличе-

ние пульсового давления - разницы между систолическим и диастолическим

артериальным давлением). Наиболее часто встречается при пороке сердца

- недостаточности клапанов аорты, при выраженной гипертрофии левого

желудочка. В выраженных случаях сопровождается симптомом Мюссе (рит-

мичные, синхронные с сердечными сокращениями покачивания головой) и

капилярным пульсом (ритмичное, синхронное с сердечными сокращениями

изменение интенсивности окраски ногтевых лож при лёгком надавливании

на кончик ногтя).

Усиление (появление) венозной пульсации на шее - признак выражен-

ного венозного застоя в большом круге кровообращения - сопровождающее-

ся набуханием шейных вен и другими проявлениями недостаточности кро-

вообращения (увеличение печени, отёки и пастозность голеней, увеличе-

ние размеров сердца, акроцианоз и т.д.).

г) Усиление эпигастральной пульсации за счёт брюшной аорты -

признак, сопутствующий недостаточности клапанов аорты, усиление эпи-

гастральной пульсации за счёт правого желудочка свидетельствует о ги-

пертрофии или дилятации последнего;

д) ассиметричное выпячивание грудной клетки в области сердца

(термином "сердечный горб" лучше не пользоваться) наблюдается при зна-

чительном увеличении размеров сердца (гипертрофия, дилятация), возник-

шем в раннем детском возрасте и существующем длительно. Наиболее час-

тые причины появления этого симптома - врождённые, иногда и приобре-

тённые пороки сердца. Значительно реже выпячивание области сердца наб-

людается при экссудативном перикардите (значительное скопление экссу-

дата);

е)пальпация верхушечного толчка может выявить изменение локализа-

ции его (смещение), площади и силы. Смещение верхушечного толчка может

быть обусловлено как изменениями самого сердца и его отделов, так и

внесердечными причинами (внутригрудная топография, наличие плевро-пе-

рикардиальных спаек, высота стояния диафрагмы).

При патологии сердца верхушечный толчок чаще смещается влево и

вниз. Такое смещение чаще связано с изменениями левого желудочка (ги-

пертрофия, дилятация его).Смещение толчка вправо и вверх чаще имеет

экстракардиальное происхождение. Изменение площади толчка при пораже-

ниях сердца чаще происходит в сторону увеличения её. Значительное уве-

личение площади толчка приводит к появлению разлитого толчка и свиде-

тельствует о значительном увеличении размеров сердца, преимущественно

за счёт левого желудочка. Появление разлитого сердечного толчка свиде-

тельствует обычно об увеличении и других отделов сердца (правого желу-

дочка, предсердия).

Ослабление верхушечного толчка может быть связано со снижением

сократительной способности миокарда и выявляется при миокардитах, вы-

раженных дистрофических изменениях сердечной мышцы, при сердечной не-

достаточности; к ослаблению толчка может привести и наличие экссудата

в полости перикарда.

Усиление верхушечного толчка свидетельствует о большой мощности

сердечных сокращений, о гипертрофии сердца.

Необходимо указать, что изменения характеристик толчка чаще явля-

ются сочетанными (смещение + увеличение площади + изменение силы), чем

изолированными, между тем, преимущественное изменение той или иной ха-

рактеристики толчка позволяет уточнить ведущее нарушение сердечной

мышцы. Так, при дилятации в большей мере увеличена площадь толчка, а

при гипертрофии - сила его.

В патологических условиях при пальпации толчка могут быть выявле-

ны пальпаторные эквиваленты звуковых феноменов в сердце.

Дата добавления: 2015-08-29