АНКЕТА ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ В ФОНД АДВИТА
ФИО обратившегося в фонд АдВита Контактные данные:
...................................................................... моб. телефон.........................................
...................................................................... моб. телефон в СПб...............................
Кем приходится нуждающемуся в помощи? дом. телефон..........................................
..................................................................... e-mail......................................................
1. ФИО пациента
...........................................................................................................................................................
2. Дата рождения............................................................................................................................
3. Место жительства (точный адрес с индексом)
...........................................................................................................................................................
4. Адрес в Санкт-Петербурге (для иногородних, если есть)
...........................................................................................................................................................
5. Диагноз.......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6. В какой больнице Санкт-Петербурга пациент проходит лечение?
..........................................................................................................................................................
7. Дата поступления в эту больницу............................................................................................
8. ФИО лечащего врача.................................................................................................................
9. Какая именно помощь требуется в данный момент (названия препаратов, количество, дозировки, названия процедур, перечень платных анализов и т.п.)? Цена вопроса?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
10. Состав семьи пациента (родители, дети, братья и сестры, бабушки и дедушки)
Имя, фамилия, отчество | Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Место работы подопечного и членов его семьи, доход (в настоящий момент и до болезни)
Член семьи
| Место работы (название и адрес организации)
| Должность и среднемесячный доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Куда Вы уже обращались для получения материальной помощи?
Название организации
| Дата и способ обращения (письмо, визит, телефонный звонок)
| Результат обращения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата......................... Подпись............................
Дата добавления: 2015-09-28; просмотров: 22 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| | | Максим |