Ответственному за проведение организованного

Ответственному за проведение организованного

отдыха для детей от северо-западного объединения

Российской Церкви Христиан Веры Евангельской

Дмитриеву Юрию Сергеевичу

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________________,

паспорт _{№ ________________________________} выдан _________________________________________,

зарегестрирован(а) по адресу ___________________________________________________,

прошу принять моего ребенка _____________________________________________________________________________

в группу для организованного палаточного отдыха с развлекательно-познавательной программой «В поисках сокровищ», который будет проходить в г. Луга с 6.07. по 11.07 2015 года.

Дата рождения _______________________________ полных лет ______________________

Домашний адрес ______________________________________________________________

Отец ______________________________________________ тел. ______________________

Мать ______________________________________________ тел. ______________________

Имя, адрес и телефон человека, с которым можно будет связаться во время отдыха в случае необходимости _____________________________________________________________________________

Укажите, пожалуйста, если Ваш ребенок страдает или перенес недавно какие-нибудь заболевания (включая астму, диабет, эпилепсию, энорез и т.д.): _____________________________________________________________________________

Укажите, пожалуйста, если Ваш ребенок принимает какие-либо медикаменты или лекарства, чтобы мы могли позаботиться о своевременном приеме препаратов: _____________________________________________________________________________

Возникают ли у Вашего ребенка аллергические реакции на что-либо? _____________________________________________________________________________

Умеет ли Ваш ребенок плавать? _________________________________________________

Укажите, пожалуйста, иную важную, по Вашему мнению, информацию, которая необходима для наставников: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Увлечения ребенка: _____________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на присутствие и участие моего ребенка в организованном изучении Библии и христианских молитвах.

Также разрешаю в случае необходимости оказания медицинской помощи доставить моего ребенка в медицинское учреждение для медицинских манипуляций.

С условиями организованного отдыха для детей согласен(а).

Я несу ответственность за ребенка в случае, если не была своевременно предоставлена жизненно важная информация о его здоровье и других особенностях.

Дата ____________________ Подпись _____________/___________________

Дата добавления: 2015-09-28