Кафедра пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ТулГУ курс фтизиопульмонологии

Кафедра пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ТулГУ курс фтизиопульмонологии

Доцент: А.Л.Радовицкий

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Тема 1. Семиотика туберкулёза. Обследование больного туберкулёзом.

Специфика жалоб при возникновении и прогрессировании туберкулёзного процесса. Особенности анамнеза во фтизиологии. Физические методы исследования в клиниках туберкулёза лёгких, их связь с морфологической и рентгенологической картиной. Необходимые лабораторные исследования, их интерпретация в зависимости от формы и фазы процесса. Особенности биохимических исследований, возможности их использования ля определения фазы и активности процесса. Роль и значение бактериологических методов во фтизиатрии. Различные методики, их толкование. Туберкулиноиагностика. Сферы применения. Методики. Лучевые методы исследования во фтизиатрии, их роль, разрешающая способность, различные методики. Связь рентгенологической картины туберкулёза лёгких с клиникой процесса, лабораторными данными. Инструментальные методы исследования в клинике туберкулёза.

МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ

Развитие туберкулёзного процесса даже в пределах, какой-то одной системы (чаще всего в лёгких) вызывает изменения той или иной степени выраженности в других регионах человеческого организма. Большая вариабельность индивидуальной реактивности вызывает выраженный полиморфизм клинических проявлений, который, наряду с отсутствием патогномоничных признаков, делает диагностику туберкулёза трудной. Эти трудности заметно возрастают в ранний период заболевания, когда клиническая симптоматика слабо выражена. В связи со всем вышеизложенным чётко определяются 2 главные задачи:

Необходимость хорошего знания семиотики туберкулёза;

Чёткое, своевременное, целенаправленное обследование больного;

Нередко от этого зависит судьба больного.

ЦЕЛЬ

Изучение жалоб больных туберкулёзом: синдром интоксикации и бронхолёгочный синдром. Умение сбора и анализа анамнеза с акцентом на выявление факторов, ослабляющих клеточный иммунитет, эпидемиологической ситуации. Данные анамнеза полежат полному анализу:

1. Пол: мужчины болеют туберкулёзом в 4-5 раз чаще женщин.

2. Возраст: заболеваемость мужчин в возрасте 40-50 лет, а женщин в 20-30 лет значительно выше, чем в других возрастных группах.

3. Место жительства: сельские жители болеют туберкулёзом на 30-40% чаще городских.

4. Семейное положение: возможность заболеть туберкулёзом выше у одиноких, из неполных и многодетных семей.

5. Социальное положение: так выглядят социальные группы по мере снижения риска заболеть туберкулёзом: из мест заключения, работники сельского хозяйства, рабочие на производстве, коммерсанты, служащие, работники интеллектуального труда, аппарат управления.

6. Течение болезни: типичным ля туберкулёза является постепенное или бессимптомное начало, когда изменения в лёгких обнаруживаются случайно. В случаях подострого начала отмечается постепенное прогрессирование.

7. Факторы, увеличивающие риск заболеваемости туберкулёзом:

а) Неблагоприятные условия труда: переохлаждения, частые командировки, проф. вредности, частые нервные стрессы.

б) Неблагоприятные бытовые условия: отсутствие семьи, частая смена жительства, плохие жилищные условия, пребывание в местах лишения свободы, голодание, авитаминоз.

в) Сопутствующие заболевания: СД, пневмокониоз ХНЗЛ, язвенная болезнь желудка, псих. заболевания, ВИЧ, алкоголизм, наркомания.

г) Некоторые виды лечения: рентгеновское облучение, цитостатики, кортикостероидные гормоны.

д) беременность. Послеродовый период, пубертатный период, старческая инволюция, аборты.

Существенное значение имеет изучение особенностей информации, получаемой путём физических методов исследования. При отсутствии специфичности. В сумме физические методы дают ценную информацию для дифференциальной диагностики туберкулёза: много даёт осмотр для определения болел ли раньше больной туберкулёзом, обнаружения параспецифических реакций и.т.д. Аускультативная картина при туберкулёзе относительно скудная и становится яркой при обширных прогрессирующих процессах. Однако отсутствие ярких аускультативных феноменов при туберкулёзе много даёт для диф. диагностики, так как при многих других нозологиях, при том же объёме процесса аускультативная картина значительно богаче. Во фтизиатрии надо хорошо владеть перкуссией, ибо этим методом иногда можно определить то, что ещё не определяется рентгенологически. Следует знать об излюбленных точках грудной клетки, над которыми чаще можно выслушать хрипы- «точки тревоги», отражающие закономерности локализации туберкулёза лёгких. Важно хорошо знать особенности сдвигом в гемограмме при туберкулёзе: Как и феномен аускультации, сдвиги в гемограмме носят умеренный характер и отличаются по своим особенностям от изменений при нозологиях, которые контролируются гуморальным иммунитетом. Общий анализ мочи очень информативен при туберкулёзе почек. Во фтизиатрии широко применяются биохимические методы исследования: в основном они характеризуют фазу процесса, а при провокационных пробах с туберкулином помогают в диф. диагностике и определении активности процесса (фибриноген, сиаловые кислоты, С-РБ, альбумины и глобулины, фракции глобулинов, гаптоблобин, гликопротеиды).

Особую главу во фтизиатрии составляют бактериологические методы исследования. Исторически апробированные методы: бактериоскопия с очень быстрой информацией, но недостаточной разрешающей способностью; бактериология с высокой информативностью, но недопустимо затянутым ответом.

Необходимо иметь преставление о технических особенностях бактериологии в клинике туберкулёза: окраска по Циль-Нильсону, метод обогащения, люминесцентная микроскопия, среда Левенштейна-Иенсена.

Новые методы: ПЦР, радиометрическая методика.

Туберкулиноиагностика как один из важнейших методов диагностики туберкулёза. Определение туберкулина, история его создания, виды туберкулинов, для чего он применяется в клинике, степень информативности. Реакция на туберкулин, оценка результатов. Что такое вираж, что такое гиперергическая реакция. Рентгенологический метод исследования: методики, применяемые в настоящее время. Основные рентгенологические синдромы туберкулёза (ограниченное очаговое поражение, диссеминация, округлое обследование, долевое поражение). Инструментальные исследования: эндоскопия: варианты, информативность, клинические иллюстрации. Варианты биопсий: щипцовая, браш, спонг, аспирация. Трансбронхиальная и трансторакальная биопсия. Открытая биопсия лёгкого. Медиастиноскопия: показания, информативность. Пункция плевральной полости: техника, исследование экссудата.

Курация 1:1 Заполнение первой части истории болезни (анамнез, отработка физических методов исследования).

Время 180 минут.

Количество студентов в группе 16 человек.

Место проведения занятия: учебная комната, палата фтизиатерапевтического отделения.

Этапы планирования практического занятия:

1. Организационный этап занятия-5 минут.

2. Контроль и коррекция исходного уровня знания:

а) Варианты тестового контроля первого уровня

б) Коррекция теоретических знаний-25 минут

3. Разбор основных положений темы: изучение методики сбора анамнеза, толкование его существенных моментов; изучение объективных методов исследования, детализация особо значимых приёмов-60 минут.

4. Работа студентов с больными по сбору анамнеза и освоению физических методов исследования. Знакомство по истории болезни с основными клиническими анализами, рентгенологическими данными, туберкулинодиагностикой-60 минут.

5. Контроль конечного уровня знаний с помощью тестов второго уровня и решения, клинических задач-25 минут.

Заключительный этап занятия: выставляется оценка, даётся домашнее задание, указывается необходимая литература для подготовки-5 минут.

1. Орг. вопросы: контроль посещаемости. Разъясняется цель настоящего занятия..

2. Корригированный (картированный) программированный контроль. Студенты решают письменно тесты первого уровня. Сдают работу преподавателю, после чего им выдаётся эталон коррекции допущенных ошибок. Тесты первого уровня содержат: 5 тестов на опознание, 10 на различие и 25 на классификацию (всего 40 существенных операций).

3. Разбор основных положений темы: изучение жалоб больных туберкулёзом. Их вариации и особенности, их причины, смысл каждого симптома /пример, см. выше/. Физические методы исследования: их применение при туберкулёзе лёгких, связь с анатомией и морфологией. Технические приёмы. Подчёркивается важность хорошего владения физическими методами в настоящее время, несмотря на технический процесс. Обращается особое влияние на несоответствие скудной аускультативной картины и распространённости процесса – объяснение причин этого важного диагностического феномена. Обзор основных лабораторных исследований: клинических и биохимических. Подчёркивается, что при их неспецифичности, учёт особенностей при туберкулёзе в сумме приводит к ценным диагностическим данным. Клинический анализ крови: указываются типичные сдвиги а гемограмме при прогрессирующем процессе, их причины, пределы параметров, отличия от соответствующих сдвигов при других нозологиях. Аналогично аускультативным данным наличие умеренно выраженных сдвигов при распространённых процессах, объяснение причин этого феномена. Указаны основные биохимические исследования, необходимые во фтизиатрии /см. выше/. Разобрана роль туберкулинодиагностики /см. выше/. Дан обзор биопсивных методов исследования во фтизиатрии, подчёркнута их важнейшая роль в верификации диагноза. В заключении подчёркнута роль верификационных признаков туберкулёза: нахождение МБТ, нахождение казеоза и элементов туб. гранулемы и данных в динамике туберкулинодиагностики и лучевых методов исследования.

Курация.

Для курации преподаватель даёт 1 больного, не выделяющего МБТ, на 2-х студентов. Студенты собирают анамнез и проводят комплекс физических исследований под контролем и с помощью преподавателя. Перед курацией проводится подробное изъяснение по деонтологии поведения в палате и общения с больными. После окончания работы в палате итоги обсуждаются в учебной комнате.

4. Картированный /программированный/ контроль второго уровня знаний с эталоном. Тесты: 29 на подстановку, 22 на классификацию и 4 типовых задачи /всего 55 существенных операций/. Эти тесты проводят для закрепления обсужденного материала.

5. Домашнее задание к практическому занятию №2 по теме: «Первичный туберкулёз».

Литература: М.И.Перельман, В.А.Корякин, И.В.Вогадельникова «Фтизиатрия» м. 2004.

Под редакцией А.Г.Хоменко Руководство по внутренним болезням «Туберкулёз» м. 1996.

Тесты первого уровня к занятию №1.

Тема: Семиотика туберкулёза. Обследование больных туберкулёзом.

Тесты на опознание:

1. Соответствует ли выраженность жалоб больного туберкулёзом истинной клинике болезни? Да, Нет.

2. Специфичны ли жалобы больных туберкулёзом? Да, Нет.

3. Влияют ли условия жизни на риск заболеть туберкулёзом? Да, Нет.

4. Представляет ли семейный анамнез интерес с точки зрения предрасположенности к туберкулёзу? Да, Нет.

5. Бывают ли влажные хрипы при продуктивном типе воспалительного процесса? Да, Нет Р-5

6. Облегчает обнаружение влажных хрипов в лёгких: А.Форсированный выдох Б.Кашель В.Покашливание с последующим резким выдохом Р-3

7. Наиболее распространёнными методами обнаружения МКБ являются перечисленные, кроме одного:

А.Бактериоскопия

Б.Культтуральный

В.Метод обогащения

Г.Биологический Р-2

8. Туберкулин это: А.Препарат, способный вызвать специфическую аллергическую реакцию кожи у инфицированных и вакцинированных людей Б.Вызвать аллергическую реакцию только у инфицированных В.Является специфическим аллергеном Р-3

9. Реакция на введение туберкулина может быть:

А.Общей

Б.Очаговой

В.Местной

Г.Все перечисленные

Тесты на классификацию:

10. Какой из перечисленных фактов на анамнезе жизни наиболее значим при туберкулёзе: А.Родился вторым ребёнком в семье Б.Живёт в сельской местности В.Систематически злоупотребляет алкоголем Г.Имеется неполная семья Д.Работает рабочим на производстве

11. Какой из перечисленных моментов анамнеза наиболее важен при туберкулёзе: А.Болен хроническим бронхитом Б.Курит последние 10 лет В.Не подвергался ревакцинации БЦЖ Г.Последние 12 месяцев имеется внутрисемейный контакт с бацилловыделителем

12. Какой из перечисленных признаков нетипичен ля бронхолёгочного синдрома при туберкулёзе: А.Кашль Б.Боли в грудной клетке В. Одышка Г.Отделение гнойной мокроты Д.Кровохарканье

13. При какой форме туберкулёза может быть амфорическое дыхание:

А.Очаговая

Б.Инфильтративная

В.Фиброзно-кавернозная

Г.Циротическая

Д.Кавернозная

Тесты второго уровня к занятию №1:

Тема: Семиотика туберкулёза. Обследование больных туберкулёзом.

Тесты на подстановки:

1. Перечислите основные методы бактериологических исследований на МБТ: А,Б,В Р-3

2. Перечислите варианты местного проявления Реакции Манту:

А,Б,В,Г Р-4

3. Перечислите основные симптомы синдрома интоксикации при туберкулёзе: А,Б,В,Г Р-4

4. Перечислите основные симптомы бронхолегочного синдрома при туберкулёзе: А,Б,В,Г,Д Р-5

5. Перечислите основные виды рентгенологического исследования лёгких при туберкулёзе: А,Б,В,Г Р-4

6. Укажите основные заболевания, способствующие возникновению туберкулёза: А,Б,В,Г Р-6

7. Назовите основные виды туберкулинов, применяемые в России и за рубежом: А,Б,В

Тесты на конструкцию:

8. Что такое туберкулин? Р-11

9. Что такое люминесцентный метод исследования в бактериологии? Р-4

10. Что такое амфорическое дыхание? Р-3

11. Что такое «зоны тревоги Р-4

Типовые задачи:

1. Как называется ситуация, когда у невакцинированного ребёнка впервые обнаружена положительная реакция Манту? Р-1

2. При наличии билобулярного инфильтрата в нижней доле правого лёгкого имеется интоксикация средней выраженности, Т – 38,3, кашель со слизисто – гнойной мокротой. Назовите вероятный диагноз. Р-2

3. При профосмотре на фоне хорошего самочувствия обнаружен округлый инфильтрат размером 3,5 см. с относительно нечёткими контурами, расположенный в латерально – подключичной области левого лёгкого. Определяется в центре инфильтрата участок распада. Показатели общего анализа крови в пределах нормы. Назовите наиболее вероятный диагноз.

Эталоны и число существенных операций к тестам первого уровня (занятие №1).

Тема: Семиотика туберкулёза. Обследование больного туберкулёзом.

Тесты на опознание:

1. Да 2. Нет 3.Да 4.Да 5.Нет

Тесты на различие:

1. В 2. Г 3. А 4. Г

Тесты на классификацию:

1. В 2. Г 3. Г 4. В

Вычисление коэффициента К-А/Р где Р- число существенных операций, А- число правильных ответов.

Число правильных ответов:

а-40-36 1-0,9 5

а-35-30 0, 875-0,75 4

29-25 0,725-0,625 3

24 и менее 0,6 и менее 2

Эталоны и число существенных операций к тестам второго уровня /тема№1/.

Тема: Семиотика туберкулёза. Обследование больного туберкулёзом.

Тесты на постановки:

1. А.Бактериоскопический Б.Бактериологический В.Биологический

2. А.Отрицательная Б.Сомнительная В.Положительная Г.Гиперергическая

3. А.Слабость Б.Ухудшение аппетита В.Потливость Г.Лихорадка

4. А.Кашель Б.Выделение слизистой мокроты В. Боли в грудной клетке Г.Одышка Д.Кровохарканье

5. А.Рентгеноскопический Б.Рентгенографический В. Томографический Г.Флюорографический

6. А.ВИЧ Б.Пневмокониозы В.ХНЗЛ Г.Сах. диабет Д.Хр. алкоголизм Е.Язвенная болезнь желудка и дуоденум

7. А.Альт-туберкулин Б.ППД-С В.ППД-Л

Тесты на конструкции:

1. Фильтрат 6-9 недельной культуры МБТ, обработанной в течение часа текучим паром и сгущённой до 1/10 объёма при Т – 90 градусов. Гептен.

2. Вариант бактериоскопии, при котором окраска МБТ производится флюорохромами /ауромин/. При освещении ультрафиолетом МБТ светятся ярко - жёлтым цветом на тёмно - зелёном фоне.

3. Это аускультативный феномен, возникающий при наличии в лёгких больших фиброзных, хорошо дренируемых каверн. Напоминает звук, возникающий при прохождении струи воздуха через узкое горлышко кувшина.

Дата добавления: 2015-08-29