Общее учение о дистрофии.

Общее учение о дистрофии.

Общепатологические процессы являются общими для многих болезней, но в различных комбинациях составляют характерные для каждого заболевания признаки.

К общепатологическим процессам относятся: некроз, дистрофии, воспаление, нарушения кровообращения, компенсаторно – приспособительные процессы и др.

Дистрофии относятся к повреждениям – альтерации – это изменение структуры клеток, межклеточного вещества, тканей и органов, которые сопровождаются нарушениями жизнедеятельности. Филогенетически альтеративные изменения наиболее древний вид реактивных процессов, встречаются на самых ранних этапах развития человеческого зародыша.

Дистрофия (от греч dys – нарушение, trophe – питаю) – морфологическое выражение тканевого метаболизма, т. е. трофики тканей, ведущее к структурным изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из видов повреждения.

Трофика – совокупность механизмов, которые определяют метаболизм и структурную организацию ткани, клетки, которые необходимы для их специализированной функции. Механизмы регуляции трофики могут быть клеточные и внеклеточные.

Клеточные – в самой клетке имеются ферменты, определяющие обмен, т. е. структурная организация клетки и ее ауторегуляция являются свойством самой клетки, как сложной саморегулирующейся системы. Жизнедеятельность клетки обеспечивается и окружающей средой и регулируется с помощью ряда систем организма – транспортных и интегративных. Это внеклеточные механизмы. Транспортные механизмы – кровь, лимфа, микроциркуляторное русло. Интегративные – нейрогуморальные – нейроэндокринные. Во главе стоит ЦНС. С помощью гормонов гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и вегетативной нервной системы медиаторы воздействуют на систему сосудов и клетку.

Полом любого звена регуляции приводит к нарушению обмена в клетке, к дистрофии.

1. Нарушение ауторегуляции клетки, которые могут быть вызваны различными факторами (радиация, действие токсических веществ, гиперфункция) ведут к энергетическому ее дефициту и нарушению ферментативных процессов в клетке. Энзимопатия или ферментопатия может наследственной или приобретенной и является основным патогенетическим звеном и выражением дистрофии при нарушениях клеточных механизмов трофики.

2. При нарушении работы транспортных систем, обеспечивающих метаболизм и структурную сохранность клеток, развивается недостаточное поступление кислорода, избыток СО2, циркуляция токсических веществ, гипоксия является ведущей в патогенезе дисциркуляторных дистрофий.

3. При расстройствах нервной регуляции трофики (нарушение иннервации, опухоли головного мозга) могут развиться церебральные, диэнцефальные, нервные дистрофии; при нарушениях эндокринной регуляции трофики развиваются эндокринные дистрофии, нейроэндокринные дистрофии (например: тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз).

В патогенезе внутриутробных дистрофий определяющее значение имеют болезни матери. В исходе может развиться необратимый порок развития.

В результате нарушения ферментативных процессов при дистрофиях в клетках или межклеточном веществе могут накапливаться различные продукты обмена (белки, жиры, углеводы, минералы, вода), характеризующиеся количественными или качественными изменениями, т. е. накапливаются вещества в избытке или несвойственные данной ткани.

Различают 4 варианта морфогенетических механизмов дистрофий: инфильтрацию, декомпозицию, извращенный синтез и трансформацию.

1. Процесс инфильтрации характеризуется избыточным проникновением продуктов обмена из крови или лимфы в клетки или межклеточное вещество с последующим их накоплением в связи с недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты. Например, атеросклеротическая бляшка – происходит инфильтрация холестерином, его эфирами монопротеидами интимы аорты и крупных артерий, возникает дистрофия. В норме липиды есть в клетке, но так как ферментативные системы в норме, то это нормальное явление.

При увеличении белка в крови, кровь проходит через почку происходит инфильтрация грубодисперсным белком эпителия проксимальных канальцев почек при нефротическом синдроме; жировая дистрофия печени – жировой гепатоз – инфильтрация гепатоцитов нейтральным жиром.

2. Процессы декомпозии или фанероза. При миеломной болезни (лейкоз) происходит инфильтрация плазматическими клетками, которые выделяют больше белка и почка не справляется с функцией резорбции, белок забивает клетки – возникает дистрофия.

Происходит распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, что приводит к нарушению клеточного метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в клетке (разрыв липопротеидных и белково-полисахаридных комплексов). Например, жировая дистрофия кардиомиоцитов при дифтерийной интоксикации фибриноидное набухание соединительной ткани при ревматизме, склеродермии.

3. Извращенный синтез – происходит синтез в клетках или тканях веществ в норме не встречающихся в них. Извращенный синтез может касаться самих клеток и может наблюдаться в межклеточном веществе. Амилоида в норме у человека не бывает. Воздействие на фибробласт ретикулярную клетку и плазматическую клетку приводит к тому, что эти клетки начинают вырабатывать фибриллы амилоида. Аномальные белково – полисахаридные комплексы амилоида вырабатываются в межклеточном веществе. При сахарном диабете почечный эпителий синтезирует гликоген, гепатоцит синтезирует белок алкогольный гиалин. При малярии взаимодействие малярийного плазмодия и эритроцита приводит к образованию гемомеланина.

4. Трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, идущих на построение белков, жиров и углеводов. Например, трансформация жиров и углеводов в белки, глюкозы в гликоген.

Инфильтрация и декомпозиция - ведущие морфогенетические механизмы дистрофий, часто являются последовательными стадиями. Однако в некоторых случаях позволительно говорить об ортологии (от греческого orthos – прямой, типичный) дистрофий. Т. е. в связи со структурно – функциональными особенностями органов, в них преобладает какой – либо один из морфогенетических механизмов (инфильтрация – в эпителии почечных канальцев, декомпозиция – в клетках миокарда).

Характерная морфология дистрофий выявляется на клеточном и тканевом уровне с применением гистохимических методов исследования. Верифицировать дистрофию нельзя без установления качества нарушенного продукта обмена.

Классификация. В основу положено несколько принципов.

I. В зависимости от преобладания изменений в специализированных элементах паренхимы или стромы:

1. Паренхиматозные;

2. Мезенхимальные;

3. Смешанные;

II. По преобладанию нарушений того или иного обмена:

1. Белковые;

2. Жировые;

3. Углеводные;

4. Минеральные;

III. В зависимости от влияния генетических факторов:

1. Приобретенные;

2. Врожденные;

IV. По распространенности процесса:

1. Местные;

2. Общие.

Паренхиматозные дистрофии.

Паренхиматозные дистрофии – проявление нарушений обмена в высокоспециализированных в функциональном отношении клетках. Их делят в зависимости от нарушений того или иного вида обмена на: белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы), и углеводные.

Паренхиматозные белковые дистрофии (диспротеинозы).

Значительная часть белков находится в соединении с липидами, образуя липопротеидные комплексы. Последние составляют основу мембран митохондрий, ЭПС, комплекса Гольджи и др. В цитоплазме содержатся и свободные белки, обладающие функцией ферментов. Это самые распространенные дистрофии.

К ним относятся:

1. Зернистая;

2. Гиалиново – капельная;

3. Гидропическая;

4. Роговая;

Сущность паренхиматозных диспротеинозов – изменение физико-химических и морфологических свойств белков клетки. Происходит денатурация и коагуляция белка в цитоплазме или колликвация, что ведет к гидратации цитоплазмы. При нарушении связи белков с липидами возникает деструкция мембранных структур клетки. В цитоплазме появляется большое количество крупных гранул белка. В исходе может развиться коагуляционный (сухой) или колликвационный (влажный) некроз.

Зернистая дистрофия.

Самый частый вид среди диспротеинозов. Характеризуется появлением в цитоплазме зерен белковой природы.

Макроскопически органы тусклые, мутные, лишены блеска, увеличены, дряблой консистенции. Поэтому принято говорить о тусклом или мутном набухании органов. Процесс наиболее ярко выражен в миокарде, печени, почках.

Микроскопически клетки увеличиваются, набухают, в цитоплазме появляются крупные гранулы белка, выявляемые реакциями Даниелли и Милона. Электронно – микроскопически отмечается набухание и вакуолизация митохондрий, деструкция мембран, расщепление цистерн ЭПС.

Механизм появления зерен сложен, не всегда это дистрофия, он может отражать структурно – функциональные особенности клетки в физиологических условиях. Например: образование секреторных зерен клетками островков поджелудочной железы, передней доли гипофиза.

Причины зернистой дистрофии – расстройства кровообращения, инфекции, интоксикации и др. факторы, которые могут вести к снижению интенсивности окислительных процессов в клетке. Накопление белка в клетке м. б. связано с механизмами инфильтрации, декомпозиции и трансформации. Процесс обратимый. Если причина не устраняется, возможен переход в следующую стадию - гиалиново – капельная дистрофия.

Гиалиново – капельная дистрофия.

Необратимый процесс. В цитоплазме клетки появляются гиалиноподобные белковые капли, повреждаются органоиды клетки. Это тяжелый процесс и всегда заканчивается гибелью или части (коагуляционный фокальный некроз) клетки или полностью клетки (коагуляционный тотальный некроз).

Механизм развития гиалиново – капельной дистрофии связан с инфильтрацией грубодисперсных белков клетки или с извращенным синтезом. Этот вид диспротеиноза встречается в почках, печени, очень редко в миокарде.

В почках микроскопия позволяет определить гиалиновые капли в нефроцитах. Электронно – микроскопическое исследование выявляет деструкцию ЭПС, митохондрий, щеточной каемки. Встречается гиалиново – капельная дистрофия при нефропатиях, осложненных нефротическим синдромом – амилоидоз почек, гломерулонефрит, парапротеинемический нефроз при плазмоцитоме.

В печени микроскопические изменения подобны описанным в нефроцитах. Гиалиново – капельная дистрофия встречается при гепатитах и циррозах печени. Иногда в гепатоцитах появляются тельца Маллори, которые состоят из особого белка (алкогольный гиалин). Наблюдается при алкогольном гепатите, первичном билиарном циррозе.

Процесс может пойти и по другому пути. Благодаря активации лизосомальных гидролаз. Последние разрывают внутримолекулярные связи. Нарушается проницаемость мембран клетки, они распадаются. В клетке появляются вакуоли, наполненные цитоплазматической жидкостью, т. е. происходит гидратация и колликвация цитоплазмы. Это очень тяжелая дистрофия – гидропическая или водяночная.

В клетке распадаются ультраструктуры, недостаточно окисляются продукты обмена и в клетке накапливается жидкость. Клетка превращается в огромную вакуоль, в которой плавает пузырькообразное ядро. Это необратимый процесс и наступает колликвационный фокальный некроз, называемый баллонной дистрофией. Затем наступает колликвационный тотальный некроз.

Причины развития гидропической дистрофии – инфекционные и инфекционно – токсические воздействия, гипопротеинемия и нарушения водно – электролитного баланса. Например, при ожоге образование пузыря, водяночная дистрофия покровного эпителия при отеке кожи, гидропическая дистрофия эпидермиса – везикулы при натуральной оспе; в гепатоцитах при вирусном и токсическом гепатите, эпителии почечных канальцев при нефротическом синдроме (гломерулонефрит, амилоидоз), авитаминозах (пеллагре), при септических состояниях – клеток коры надпочечников.

Роговая дистрофия.

Или патологическое ороговение. Характеризуется избыточным образованием рогового вещества в эпителии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества там, где в норме его не бывает – накопление белка кератогиалина на слизистых – лейкоплакия, образование «раковых жемчужин» при плоскоклеточном раке.

Причина роговой дистрофии – хроническое воспаление, авитаминозы, вирусные инфекции, нарушения развития кожи и др.

Исходы: восстановление ткани или гибель клеток. Лейкоплакия может явиться источником развития рака.

Наследственные ферментопатии.

Большая часть болезней обмена веществ относится к болезням накопления или тезаурисмозам, от греч thesauriso – поглощение, накопление, синоним тезаурозы. В настоящее время под тезаурозами понимают наследственно обусловленный дефект ферментов, преимущественно лизосом, осуществляющих в норме катаболизм веществ в организме, в результате чего в клетках накапливаются эндогенные продукты неполного расщепления. Заболевание наследуется по аутосомно – рецессивному типу и проявляется, как правило, в детском возрасте. У гомозиготных больных носителей либо отсутствует ген, ответственный за синтез фермента (структурный ген), либо отсутствует ген – регулятор. Различные варианты одной и той же болезни накопления зависят от частичного или тотального дефекта фермента:

1. Тяжелая острая инфантильная форма – фермент отсутствует полностью.

2. Ювенильная форма – частично снижена активность фермента.

3. Взрослая – активность фермента сохранена в пределах 10 -20 %.

4. Если активность фермента сохранена на 75 – 80% то заболевание проявляется только при стрессах.

Тезаурозы проявляются уже в первый год жизни, сопровождаются, сопровождаются нарастающими симптомами поражения ЦНС (отсутствие общего физического развития, гепато - спленомегалией, лимфаденопатией, высокой восприимчивостью к интеркуррентным заболеваниям: пиодермии, пневмонии, энтероколиты). Прогноз неблагоприятный. Изменяет прогноз болезней обнаружение ферментных дефектов с последующим проведением эффективной каузальной терапии.

Продукты неполного расщепления при болезнях накопления откладываются в клетках (нервных, мышечных, эпителиальных), поглощаются микро- и макрофагами, или же накапливаются в межклеточном веществе. Обнаружение «пенистых» клеток в биоптате имеет значение для подтверждения диагноза тезаурисмоза. Гистохимическое исследование не всегда позволяет установить характер заболевания. Большое значение имеет ультраструктурное исследование (ламиллярные структуры, так называемые «зебровидные» тельца, вакуолизация лизосом). Решающее значение имеет биохимический анализ – в культуре тканей больного (фибробластах почки),в лейкоцитах крови, в культуре клеток амниона или амниотической жидкости в антенатальном периоде. Рекомендуются прервать беременность для предотвращения передачи потомству данного заболевания.

Классификация:

1. липидозы;

2. мукополисахаридозы;

3. гликогенозы;

4. накопление аминокислот (цистинозы, тирозинозы).

I. Цистиноз (болезнь Абдергальдена-Лигмак-Кауцмана) – это истинный тезаурисмоз. Дефицит фермента не известен. Встречается 1:40000. Цистин накапливается в тканях вследствие его местной гиперпродукции и истощения лизосомальной активности. Ведущий симптом – поражение почек и почечная остеопатия – отставание в росте с деформацией костей конечностей, общее истощение, гепатоспленомегалия, нефросклероз, гипертония, гиперазотемия. Кристаллы цистина обнаруживаются в макрофагах и ретикулярной строме селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, миндалин, тимуса; в печени – в звездчатых эндотелиоцитах и межуточной ткани; в интерстиции почек, соединительной ткани слизистых оболочек ЖКТ; в мозговых оболочках и роговице глаза. Отложения кристаллов можно обнаружить в веществе головного мозга, в нервной, мышечной ткани, эпидермисе и эпителии паренхиматозных органов. Офтальмологическое исследование позволяет обнаружить кристаллы цистина в роговице глаза – характерна фотофобия.

Различают 3 варианта цистиноза:

1. Нефропатический или детский цистиноз. Исход – уремия.

2. Промежуточный. Больные живут 20 -30 лет. Характерно поражение суставов.

3. Доброкачественная форма взрослых. Больные живут до 55 лет.

Диагностика: биопсии кожи, лимфатического узла, костного мозга, печени, почек позволяет обнаружить кристаллы цистина. Использование радиоактивного цистина позволяет поставить антенатальный диагноз на небольшом количестве амниотических клеток.

II. Тирозиноз (гипертирозинемия). Очень редкое наследственное заболевание. При острой форме отсутствуют Р–оксифенилпируват – гидроксилазы, при хронической – снижение активности этого фермента. В организме накапливается тирозин. Острая форма заболевания клинически характеризуется рвотой, поносом, гепато - спленомегалией, задержкой психомоторного развития, ренальной остеопатией. Смерть наступает в 3 -8 месяцев от почечной или печеночной недостаточности. В печени развивается жировая инфильтрация с последующим склерозом. В почках – тубулопатия с последующим склерозом. Головной мозг – дистрофия и убыль нейронов, диффузный глиоз.

III. Фенилкетонурия ил пировиноградная олигофрения. Наиболее частое среди тезаурисмозов заболевание. Связано с дефицитом фермента фенилаланин – 4 – гидроксилазы. В организме накапливается фенилаланин и продукты его метаболизма – фенил - пировиноградная кислота. Частота 1:25000, среди умственно отсталых – 1 %.

Клиника: начиная с 4-х месячного возраста, в 90 % случаев дети имеют белую кожу, светлые волосы, голубые глаза, пот с характерным запахом. Основной симптом – слабоумие. Гипертонус, м. б. судороги. Микроцефалия с брахицефалией, широкие, далеко отстающие друг от друга резцы.

Диагностика: высокое содержание в крови фенилаланина в крови, высокое содержание в крови фенилаланина и пировиноградной кислоты в мозге и снижение концентрации и тирозина в крови – отсюда гипопигментация т. к. меланин образуется из тирозина. Дети заболевают от интеркуррентных заболеваний, чаще от ОРВИ. Могут доживать до 20 -30 лет.

Диетотерапия: исключение из пищи фенилаланина меняет прогноз заболевания. В головном мозге – демиелинизация проводящих путей и зрительного тракта, диффузный глиоз, убыль нейронов, в печени – жировая инфильтрация.

Жировая дистрофия.

Жировая дистрофия связана с нарушением обмена жира. Жиры являются одним из важнейших слагаемых в общем круговороте веществ, обеспечивающих нормальное развитие физиологических процессов.

Классификация. Жиры бывают:

I. Простые липиды:

нейтральный жир и воски;

II. Сложные липиды или липоиды:

А) фосфатиды;

Б) цереброзиды;

В) ганглиозиды;

Г) сфинголипиды;

III. Стероиды:

А) стерины;

Б) стериды.

Нейтральные жиры – это лабильные жиры, сложные эфиры жирных кислот и глицерина – основной компонент жирового депо (подкожная клетчатка, брыжейка, сальник, костный мозг, эпикард). Выполняет жировая ткань не только обменную, но и механическую, опорную функцию. Часто заменяет атрофированные ткани, чрезвычайно пластична.

Воски – представляют собой эфиры жирных кислот, глицерина в сочетании с молекулами спирта, располагается там же где и нейтральный жир.

Фосфатиды или фосфолипиды – подразделяются на лецитины и кефалины, содержат азот и фосфор. При гидролизе они распадаются на жирные кислоты, глицерин, фосфорную кислоту и основание, например холин. Фосфатиды синтезируются во всех тканях, особенно много их в нервной ткани, печени, почках, миокарде.

Цереброзиды или гликолипиды – не содержат фосфора, содержат азот. В составе их жирные кислоты, углевод (обычно глюкоза) и сложный эфир, например сфингозин. Важнейший из цереброзидов – керазин. Располагается преимущественно в нервной ткани, как и другие сложные жиры.

Стериды – представитель холестерин. В норме холестерин и его эфиры в больших количествах откладываются в коре надпочечников, в центральной нервной системе, в половых железах – желтых телах яичников, в слизистой оболочке желчного пузыря. Основным источником эндогенного холестерина плазмы является печень. Мобилизация холестерина с развитием гиперхолестеринемии происходит за счет жировых депо (жировая клетчатка), а также коры надпочечников.

Жиры в тканях хорошо выявляются гистохимически. Жиры не растворимы в воде в отличие от гликогена, не растворимы в уксусной кислоте в отличие от белка. Хорошо растворимы в спирте, эфире, хлороформе, бензоле, ксилоле. Для выявления жиров используют нефиксированные или фиксированные в формалине замороженные среды. Красители – судан – III и шарлах – рот окрашивают жиры в оранжево – красные тона, судан IV и осмиевая кислота – в черный, сульфат нильского голубого применят для выявления жирных кислот – они окрашиваются в темно – синий цвет, нейтральные жиры при этом окрашиваются в красный цвет. При постановке гистохимических реакций следует помнить, что липиды, входящие в состав липопротеидных комплексов, не выявляются. Поляризационный микроскоп дифференцирует изотропные (например, нейтральный жир) и анизотропные (например, холестерин и его эфиры), дающие двойное лучепреломление.

Функциональное значение жиров.

1. Жиры – источник топлива для текущих энергетических процессов.

2. Жиры принимают участие в процессах физической теплоотдачи.

3. Жиры обеспечивают запасы энергии за счет лабильного жира (жировая клетчатка, кора надпочечников). Стабильный жир входит в состав структурных элементов клетки – ядро, органоиды, митохондрии. Расходование стабильного жира сопряжено с дистрофией клетки.

4. Жиры – растворители некоторых витаминов – А, Д, Е, К. так витамин Е является производным стиролов; провитамин Д (эргостерин) содержится в жировой клетчатке, где под действием ультрафиолетовых лучей переходит в витамин Д.

5. Производными стиролов являются половые гормоны, желчные кислоты. Важнейший из стиролов – холестерин – растворен в жирах и играет важную роль для деятельности ЦНС – холестерином богата мозговая ткань.

6. Отложения жира вокруг сосудисто – нервных пучков обеспечивает относительную изоляцию их и ограничение их подвижности (защитное действие жира).

7. жиры заполняют возникающие в теле «вакуумы», т.е. участки, где органы или ткани подвергаются атрофии (увеличение паранефральной клетчатки при недоразвитии или сморщивании почек; вакатное ожирение параплевральной клетчатки при резекции легких).

8. Жировая ткань выполняет функцию ретикулярной ткани – способна к многообразным превращениям, например в грануляционную и кроветворную.

9. Жировая ткань связывает большое количество воды. При окислении жира «эндогенная вода» освобождается – при задержке поступления воды извне.

10. Жировая ткань содержит в своем составе большое количество углеводов, особенно при избыточном их поступлении, что свидетельствует о взаимопревращаемости веществ.

Паренхиматозная жировая дистрофия.

Морфогенез:

1. Инфильтрация – (прием алкоголя приводит к гиперлипидемии с заполнением жиром клетки) – жир начинает инфильтрировать кардиомиоцит. Любой повод, приводящий к энергетическому дефициту кардиомиоцита, приводит к накоплению жира. В исходе может быть обратный процесс. Если у больного ИБС или хроническая интоксикация – происходит повреждение структуры клетки.

2. Декомпозиция или фанероз – вещества, вызывающие фанероз – разрыв клетки – происходит распад липопротеидных комплекс.

3. Трансформация – усиленное образование жира из углеводов и белков.

4. Извращенный синтез.

Жировая дистрофия миокарда.

Обмен липидов в миокарде очень интенсивен. Жиры поступают в кардиомиоциты в виде жирных кислот. Важным фактором регуляции является адреналин и норадреналин. Жирные кислоты используются для энергетических нужд с помощью окисления, переходя в фосфолипиды. Любой энергетический дефицит кардиомиоцита сопровождается поступлением жирных кислот в клетку. Жирные кислоты загружают кардиомиоцит и развивается дистрофия. Жировая дистрофия будет и при нарушении перехода жирных кислот в фосфолипиды. Дистрофия развивается и при декомпозиции – появление большого количества жира в кардиомиоцитах при распаде комплексов, т.е. жир увеличивается за счет инфильтрации кардиомиоцита, в результате нарушения окислительных процессов в самом кардиомиоците, а также в результате декомпозии.

Макроскопическая картина сердца при паренхиматозной жировой дистрофии зависит от степени жировой дистрофии. При слабой степени процесса жировую дистрофию миокарда можно определить лишь при микроскопическом исследовании, применяя специальные гистохимические реакции. При выраженной степени дистрофии сердце увеличено в объеме, камеры его растянуты, консистенция дряблая. На разрезе миокард тусклый, глинисто – желтый, поперечная исчерченность отсутствует. Под эндокардом видна желто – белая исчерченность, особенно четко выражена в сосочковых мышцах и трабекулах желудочков сердца «тигровое сердце». Исчерченность связана с очаговым характером дистрофии – дистрофии подвергаются те участки миокарда, которые находятся в более худших условиях – группы мышечных клеток, расположенных по ходу венозного колена капилляров, венул и вен.

Микроскопическая картина характеризуется появлением в мышечных клетках мельчайших жировых капель - пылевидное ожирение. Эти капли нарастают – мелкокапельное ожирение, и полностью замещают цитоплазму. Митохондрии при этом распадаются.

Жировая дистрофия встречается часто – гипоксии, стрессы, декомпенсация сердечной деятельности, при интоксикациях, отравлениях.

Жировая дистрофия печени.

Встречается часто. Но о жировой дистрофии можно говорить, если не менее 50 % гепатоцитов содержат жир, так как в печени жир бывает после приема жирной пищи. В гепатоцитах содержится преимущественно нейтральный жир. Различают 3 варианта жировой дистрофии печени по течению:

1. Чисто жировая дистрофия;

2. Жировая дистрофия с мезенхимальной реакцией;

3. Жировой фиброз или жировой цирроз печени.

Непосредственной причиной жировой дистрофии гепатоцита является дезорганизация ферментативных систем в клетке на определенном этапе метаболизма жира.

Возникает дезорганизация (механизмы):

1. При чрезмерном поступлении жира в клетку, при усиленном синтезе жира в клетке. При этом возникает относительный ферментный дефицит. Заболевания: алкоголизм, сахарный диабет, общее ожирение, гормональные расстройства, т.е. когда есть гиперлипидемия.

2. При отравлении – непосредственное воздействие на клетку токсических веществ, которые повреждая гепатоциты, блокируя ферментные системы, а следовательно окисление жирных кислот и синтез липопротеидов в гепатоцитах (отравление этанолом, 4-х хлористым водородом, хлороформом, фосфором).

3. возникает дезорганизация при недостаточном поступлении в клетки печени аминокислот, необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов. При нарушении питания – заболевания ЖКТ, 12 – перстной кишки, при недостаточном поступлении белков с пищей, хронических заболеваниях ЖКТ, авитаминозах.

Жировая дистрофия печени при хроническом алкоголизме.

Среди жировой дистрофии печени 50 % - алкогольная жировая дистрофия. Почему она возникает? Этанол усиливает мобилизацию жира из жировых депо; усиливает синтез жирных кислот в гепатоцитах и одновременно снижает уровень окисления жирных кислот; уменьшает проницаемость клеточной мембраны гепатоцита в связи с усилением синтеза и накопления холестерина в оболочке гепатоцита. Все это приводит к накоплению жира. Однократный прием алкоголя увеличивает количество жира в крови. Срабатывает гипофизарно-надпочечниковая система.

Макроскопическая картина довольно характерна: она увеличена, дряблая, диффузно или очагово – желтая.

Микроскопия - может быть диффузной или очаговой, вначале появляются гранулы липидов – пылевидное, мелкокапельное, средне- и крупнокапельное ожирение гепатоцита. Вплоть до образования микрокист. Вокруг жировых кист появляются клеточные элементы – липофибробласты, они продуцируют коллагеновые фибриллы → развивается соединительная ткань. Чаще отложение жира в печени начинается с периферии, реже в центре долек, при выраженной степени ожирения в печени имеет диффузный характер.

Исход алкогольного гепатоза зависит от того, прекратится ли употребление алкоголя. Возможно обратное развитие. При полном отказе от алкоголя жир исчезает из гепатоцита через 2 – 4 недели, т.е. процесс обратимый.

Прогрессирование гепатоза происходит при повторных атаках острого алкоголизма. Жировая дистрофия печени бывает при ожирении от 61 до 94 %. Здесь в основном жировая инфильтрация, т.к. имеется гиперлипидемия – увеличено количество жирных кислот и триглицеридов в крови.

Жировая дистрофия печени бывает при заболеваниях ЖКТ. Ничем не отличается ни макро ни микроскопически. Жировая дистрофия возникает при употреблении лекарственных препаратов (тетрациклины, стероиды, барбитураты, цитостатики, метатриксат, бутадиол). Суть этой жировой дистрофии – непосредственное токсическое воздействие на гепатоцит, т.е. в основе лежит фанероз. Часто жировая дистрофия возникает при хронической гипоксии: анемия, декомпенсация сердечной деятельности и др.

Жировая дистрофия почек.

Жир в почках бывает в норме. Появляется в эпителии узкого сегмента петли Генгле (инфильтрация при гиперлипидемии). Это явление преходящее. В патологии жировая дистрофия почек связана с инфильтрацией и декомпозицией. Чаще жировая дистрофия почек имеет резорбтивный характер, т.е. связана с инфильтрацией эпителия почечных канальцев жиром при липемии и гиперхолестеринемии. Жировая дистрофия называется липоидным нефрозом. В основном он бывает в сочетании с амилоидным нефрозом.

Макроскопически почки увеличены, дряблые (при сочетании с амилоидозом плотные), корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом на разрезе и на поверхности почек.

Микроскопическая картина: жиры при жировой дистрофии почек появляются в эпителии проксимальных и дистальных канальцев, кроме того, жиром загружаются и клетки стромы. В основе жировой дистрофии почки лежит повышенная порозность гломерулярного фильтрата и резорбтивная недостаточность почечного эпителия. По химическому составу чаще всего эпителий нагружен нейтральным жиром, фосфолипидами или холестерином. Наводнение жиром эпителия почечных канальцев приводит к гибели нефроцитов. Развивается нефротический синдром, клинически проявляющийся следующими симптомами: бледность, отеки, протеинурия. До сморщивания дело не доходит, т.к. сам этот нефроз очень тяжелое состояние.

Наследственные липидозы – системные.

Протекают с преимущественным поражением нервной системы и поэтому их называют нейролипидозами.

Различают 4 варианта:

1. Болезнь Гоше – церебролипидоз;

2. Болезнь Немана – Пика – сфингомиелинлипидоз;

3. Болезнь Тея – Сакса – амавратическая идиотия – ганглиозидлипоидоз;

4. Генерализованный ганглиозидоз.

Болезнь Гоше встречается часто. Сущность тезаурисмоза в снижении активности фермента β - глюкозидазы, которая катализирует отщепление глюкозы от глюкозилцерамидного комплекса. В тканях накапливаются глюкоцереброзиды (керазины). Заболевание носит генерализованный характер с поражением гистиоцитов, макрофагов селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, тимуса, печени, легких, эндокринных желез и нейронов головного мозга, а также интермуральных вегетативных ганглиев. Селезенка увеличена, плотная. Микроскопически содержится большое количество макрофагов с керазином (клетки Гоше). Аналогичная картина и в других органах.

Различают три варианта глюкоцереброзидов:

1. Острый церебральный (инфантильный).

Возникает в грудном возрасте и прогрессирует как заболевание нервной системы. Отмечаются тяжелые нарушения психомоторного развития, сплено - гепатомегалия. Селезенка занимает 2/3 брюшной полости. На разрезе темно – красного цвета с черноватыми участками – напоминает кавернозную гемангиому. Увеличиваются лимфатические узлы, увеличены и уплотнены легкие, миндалины, тимус, эндокринные железы. Увеличение органов зависит от обилия клеток накопления, образующихся из гистиоцитов и макрофагов. Клетки Гоше имеют сетчатую цитоплазму, дают слабоположительную реакцию с суданом III и выраженную шик – реакцию. В селезенке помимо клеток Гоше отмечаются явления кроверазрушения с отложениями железа в эндотелии синусов. Значительные изменения наблюдаются в коре больших полушарий, в подкорковых ганглиях, продолговатом мозге, черной субстанции, зубчатом ядре – дистрофические изменения, отек, гомогенизация цитоплазмы, пикноз и рексис с исчезновением нейронов. В периваскулярной ткани обнаруживаются клетки Гоше, образующиеся из элементов макро – и микроглии и гистиоцитов адвентиции. Заболевание быстро (не более 2-х лет) приводит к летальному исходу. В костномозговом пунктате и при ректальной биопсии обнаруживаются клетки Гоше.

2. Ювенильный тип болезни Гоше.

Симптомы заболевания возникают на 2 году жизни. Наиболее характерна спленомегалия, торакальный кифосколиоз. Развиваются психические и моторные нарушения. В сыворотке крови увеличивается количество кислой фосфатазы, но меньше, чем при инфантильном типе. Патологические изменения в органах, как и при инфантильном типе. В бедренных костях и позвоночнике развивается остеопороз, истончение кортикальной пластинки и возникают переломы. Развивается колбовидная деформация бедренных костей, и формируются плоские позвонки. В головном мозге отсутствуют клетки Гоше, обнаруживается лишь скопление мононуклеаров.

3. Хронический висцеральный (взрослый) тип.

Начинается с детства и очень медленно прогрессирует. У больных боли в костях, припухлости, остеомиелит, развивается анемия, тромбоцитопения, в финале заболевания – панцитопения, геморрагический диатез. Описаны случаи выздоровления. Больные погибают в возрасте 20 – 50 лет от гиперспленизма панмиелофтиз и интеркуррентных заболеваний.

Болезнь Немана – Пика (сфингомиелинлипоидоз). При этом заболевании накапливается фосфолипид сфингомиелин. Вследствие дефекта активности сфингомиелиназы. В последние годы установлено, что в некоторых случаях болезни Немана – Пика дефекта активности сфингомиелиназы не обнаруживается. Поэтому правильнее говорить о синдроме Немана – Пика.

Классический вариант болезни Немана – Пика – острый инфантильный нейровисцеральный тип (тип А), встречается в 85 % случаев. Наблюдается чаще в еврейских семьях. Клинические симптомы: желто – коричневый цвет кожи, увеличение живота, общее развитие отстает, гипотония, прогрессирует деменция. Смерть наступает от гиперспленизма, недостаточности печени или легких. Для диагностики важны биопсии печени, костного мозга. В печени – обилие суданофильных пенистых клеток, холестерин, перипортальный фиброз, появляются гигантские клетки. В костном мозге определяются клетки Пика с пенистой цитоплазмой. При окраске по Гимзе выявляются голубые гистиоциты – макрофаги, содержащие голубые гранулы. Однако, голубые гистиоциты могут встречаться и при других липидозах. Сфингомиелин можно обнаружить в лейкоцитах (реакция с 2-нафтиламином с предварительным гидролизом мазков в растворе NaOH). Можно использовать реакцию на фосфолипиды с четырехокисью осмия и α - нафтиламином. Для дородовой диагностики можно определять активность сфингомиелиназы в культуре клеток амниона.

Патологическая анатомия.

Выражено общее истощение, обезвоживание. Кожа коричневато – желтого оттенка. Селезенка плотная, увеличена, кирпично-красного цвета, на разрезе пестрого вида – чередуются очаги кирпично-красного цвета и желтоватые. Печень увеличена, плотная, канареечно- желтого цвета, на разрезе глинистая. Увеличены мезентеральные и ретроперитонеальные лимфатические узлы, на разрезе желтого цвета, увеличены надпочечники, светлее чем в норме, почки увеличены с бледной корой. В легких обнаруживаются мелкие очажки или же обнаруживается инфильтрация, имеющая сетчатый характер. Микроскопическое исследование позволяет определить клетки Пика во многих органах в клетках гистиоцитарно - макрофагальной системы и в клетках эпителия. Пенистые клетки обнаруживаются в печени, корковой зоне надпочечников, в эпителии канальцев и капилляров клубочков почек, в синусах селезенки и лимфатических узлов, в просвете альвеол. В головном мозге ганглиозные клетки в баллонные с пикнотичным ядром и исчезновением тигроида – пирамидные клетки коры, клетки Пуркинье мозжечка, ядра продолговатого мозга. Гибнет и белое вещество с исходом в склероз.

Хронический взрослый тип (тип В) характеризуется гепатоспленомегалией, дефектом активности сфингомиелиназы. Поражаются только висцеральные органы, без поражения головного мозга.

Подострая (тип С) нейровисцеральная и новошотландская (тип Д) висцеральные формы. Активность сфингомиелиназы нормальная, но несмотря на это сфингомиелин накапливается. B Weville с соавторами выделяет 6 типов болезни Немана – Пика.

Болезнь Тея – Сакса – инфантильная амовратическая идиотия, тип 1JM₂-ганглиозидоз. Отсутствует фракция А фермента гексозаминидазы, в ганглиозных клетках откладывается ганглиозид JM₂. Встречается среди новорожденных евреев в 60 раз чаще, чем у других национальностей.

Заболевание начинается в грудном возрасте (4 – 8 мес.). во втором полугодии жизни – гипотония, слепота, обездвиженность, прогрессирует деменция, на глазном дне определяется вишнево-красное пятно. Увеличивается голова, прогрессирует кахексия. Смерть наступает к 2 – 4 годам от общего истощения, обездвиженности, чаще от аспирационной пневмонии. Небольшие изменения определяются в ЦНС. Мозг в начале заболевания увеличен, затем атрофируется. Белое вещество плотное, стерта граница между белым и серым веществом, желудочки расширены. Микроскопическая картина – ганглиозные клетки увеличены в объеме, цитоплазма их и отростки вздуты, заполнены липидами. Накопление ганглиозидов приводит к разрушению нейронов. Астроцитарная глия пролиферирует, постепенно развивается глиоз.

Диагностика: при исследовании биопсии прямой кишки определяются баллонные изменения в нейронах подслизистого (мейснерова) сплетения. В пренатальном периоде анализ амниотических клеток и амниотической жидкости свидетельствует об отсутствии фракции А при болезни Тея – Сакса. В норме во 2 триместре беременности амниотическая жидкость содержит гексозаминидазу А и В.

Гистохимическое исследование: включения при JM₂ ганглиозидозе слабопозитивны с суданом черным, с крезиловым фиолетовым дают красное окрашивание, шик позитивны. Т.е. точных указаний на характер липидов гистохимическое исследование не дает.

Генерализованный JM₁-ганглиозидоз тип 1 с псевдогурлера синдромом. Полностью отсутствуют фракции А, В и С β – галактозидазы. Заболевание проявляется с рождения, прогрессируют церебральные нарушения, которые приводят к смерти в первые 2 года жизни. Наблюдаются изменения, сходные с синдромом Гурлера (гипертрофия нижней челюсти, грубые черты лица, люмбальный кифосколиоз, гипертрофия эпифизарных хрящей). Характерна гепатоспленомегалия.

Микроскопическая картина: в ганглиозных клетках определяется шик положительный суданофильный материал, гибель нейронов, глиоз мозга, «пенистые» суданофильные клетки определяются в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, тимусе, эпителии почечных канальцев. Биохимическое исследование позволило установить, что количество JM₁-ганглиозида в мозге увеличивается в 20 – 30 раз, увеличено количество JM₂-ганглиозида.

Ювенильная форма тип 2 JM₁-ганглиозидоза. Отсутствуют фракции В и С β – галактозидазы. Заболевание начинается с атаксии, потери моторной деятельности, зрения, прогрессирует деменция. Ребенок умирает в 3 – 8лет. Гепато – и спленомегалии нет. Поражаются нейроны мозжечка с последующим глиозом. Содержание JM₁-ганглиозида в мозге увеличено в 10 раз. В небольшом количестве липиды накапливаются в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, почках.

Паренхиматозные углеводные дистрофии.

Углеводы представлены:

1. Полисахаридами - в животных тканях выявляется гликоген;

2. Мукополисахаридами – гликозаминогликаны (ГАГИ):

Нейтральные, прочно связанные с белками – входят в состав хитина;

Кислые – гиалуроновая кислота, хондроитинсерная кислота и гепарин,

3. Гликопротеидами - муцин и мукоиды.

Муцины являются основой слизи, вырабатываются эпителием слизистых оболочек и железами. Мукоидами богаты эмбриональные ткани – в большом количестве содержатся в пупочном канатике, у взрослых обнаруживаются в клапанах сердца, стенке артерий, сухожилиях, хрящах. С помощью гистохимических реакций можно выявить полисахариды, гликозаминогликаны и гликопротеиды. Это шик реакция или реакция Хочинса – Мак – Мауса. После окисления альдегиды дают с фуксином шиффа красное окрашивание. Для выявления гликогена ткани необходимо фиксировать в абсолютном спирте или ацетоне – он водорастворим. Для идентификации гликогена шик реакцию необходимо дополнить ферментативным контролем. Обработкой срезов амилазой. Гликоген можно выявить и по Бесту – кармин Беста окрашивает в красный цвет.

Гликозаминогликаны и гликопротеиды толуидинового синего, метиленового синего или генцианового синего. В зависимости от содержания гликозаминогликанов различают α, β и γ – метахроматию, т.е. это хромотропные вещества. Для дифференцировки их используют бактериальную и тестикулярную гиалуронидазу.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена.

Гликоген условно подразделяется на стабильный - гликоген нервных клеток, проводящей системы сердца, эндотелия сосудов, эпителиальных покровов, хрящей, лейкоцитов, слизистой оболочки матки; и лабильный – печени и скелетных мышц. Гликоген при гидролизе образует глюкозу – необходима для энергетических процессов. Глюкоза в тканях полимеризуется в гликоген.

Регуляция обмена углеводов осуществляется нейроэндокринным путем. Основная роль принадлежит гипоталамической области, кроме того активно участвует гидролиз (АКТГ, тиреотропный, пакреотропный гормоны), β- клетки поджелудочной железы, надпочечники, глюкокортикоиды, адреналин. Нарушение обмена – изменение, увеличение его в тканях, появление его там, где в норме он не встречается. Наблюдается при сахарном диабете и наследственных гликогенозах. Возникновение сахарного диабета связано с патологией β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, отсюда недостаточное использование глюкозы тканями, у больных явления гипергликемии и глюкозурии. В тканях уменьшаются запасы гликогена, в печени вследствие нарушения синтеза гликогена развивается жировая дистрофия. Характерны изменения в почках – наблюдается гликогенная инфильтрация эпителия канальцев вследствие синтеза гликогена и развития интеркапиллярного (диабетического) гломерулосклероза – проявление диабетической микроангиопатии.

Наследственные углеводные дистрофии.

Называется гликогенозами. Относятся к наследственным ферментопатиям или болезням накопления. Заболевание связано либо с полным отсутствием, либо с недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депонированного гликогена. Это группа заболеваний.

Гликогенозов 11 типов:

1. Болезнь Гирке, I тип, гепаторенальный. Дефицит фермента глюкозо – 6 – фосфат. Характеризуется избыточным отложением гликогена в гепатоцитах и почках.

2. Болезнь Помпе, II тип, генерализованная кардиомегалическая форма. Избыточное отложение гликогена в скелетных и гладких мышцах и миокарде.

3. Болезнь Мак – Ардаля, V тип, фермент α – 1 – 4 – глюкозидазы. Накопление гликогена только в скелетных мышцах. Дефект мышечной фосфорилазы.

4. Болезнь Герса, VI тип. Избыточное отложение гликогена только в печени, гепатомегалия. Откладывается гликоген с нормальной структурой. Дефект фосфорилазы печени.

5. Болезнь Фарбса – Кори, III тип, лимитдекстриноз, дефицит амило – 1,6 – гликозидазы. Структура гликогена нарушена – гликоген с короткими цепями откладывается в печени, миокарде, мышцах.

6. Болезнь Андерсена, IV тип, амилопектиноз. «Гликоген с длинными цепями» похож на пектиды. Депонируется в селезенке, печени, лимфатических узлах. Отсутствует фермент 1,4 – 1,6 –трансглюкозидаза.

7. Болезнь Томсона, гликогеноз VII типа. Накопление глюкозы, фруктозо – 6 – фосфатов в мышцах. Дефицит фермента фосфоглюкомутазы.

8. Болезнь Таруи, гликогеноз VIII типа, дефицит фосфофруктокиназы. Мышечный гликогеноз.

9. Гликогеноз IX типа, описан Нид с соавторами в 1966 году. Дефект фосфорилазы в печени.

X и XI типы характеризуются дефицитом ферментов протеинкиназы и фосфогексоизомеразы.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов.

Нарушение этого вида обмена связано с накоплением муцинов и мукоидов, т.е. речь идет о слизистой дистрофии. При этом может изменяться физико - химический состав слизи, накапливается не истинная слизь, а слизеподобные вещества, может быть уплотнение слизи и коллоидный зоб, коллоидный рак; увеличивается количество слизи – при воспалении слизистых оболочек. Слизь может закрывать выводные протоки желез, что приводит к образованию кист. Если слизь закрывает просвет бронхиол, могут развиваться ателектазы и очаги пневмонии. Исход – восстановление слизистой оболочки или атрофия ее и склероз.

Существует наследственное системное заболевание – муковисцидоз. При этом заболевании изменяется качество слизи – она густая, вязкая, плохо выводится. Развиваются ретенционные кисты и склероз (кистозный фиброз). Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в железах бронхиального дерева, пищеварительного, мочевыводящего тракта, желчных путей, эндокринном аппарате поджелудочной железы, потовых и слезных железах.

Дата добавления: 2015-08-29