МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
с курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №
Заведующая кафедрой
д.м.н., профессор Михайлова Е.И.
Тема: «КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ СНОТВОРНЫМИ
И ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ»
Часть I
Учебно-методическая разработка для субординаторов
по специальности анестезиология и реаниматология
Авторы: к.м.н., доцент Лызикова Т.В.
ассистент Палковский О.Л.
Гомель, 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
I. Актуальность темы
II. Цель занятия
III. Задачи
IV. Базисные разделы
V. Рекомендуемая литература
VI. Вопросы для самоподготовки
VII. Учебный материал
VIII. Самостоятельная работа студентов
IX. Клинические задачи и тестовый контроль
I. Актуальность темы
Широкое применение лекарственных средств создает условия для острых отравлений в результате самолечения и суицидальных попыток. Большинство лекарственных отравлений (кроме отравлений наркотиками и барбитуратами) представляют собой новую токсикологическую патологию вследствие широкого применения новых лекарств во внебольничных условиях. Первые случаи отравления фенотиазинами отмечены в 50-х годах, бензодиазепинами — в 60-х годах, а производными имипрамина — в 70-х годах. Наибольшее число отравлений вызывают барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины и др. В последние годы увеличивается число отравлений новыми лекарствами с психотропным эффектом. В большинстве случаев это "смешанные" отравления вследствие случайного или суицидального приема нескольких лекарств психотропного действия. При этом токсикодинамические особенности каждого препарата часто нивелируются.
II. Цель занятия
Изучить клинику острых отравлений нейролептиками, транквилизаторами, снотворными, наркотическими средствами, психостимуляторами. Определить объем диагностического обследования пациентов с подозрением на острое отравление психотропными препаратами, принципы интенсивной терапии, протоколы лечения.
III. Задачи
Студент должен знать:
· особенности развития острой интоксикации психотропными средствами;
· механизмы развития эффектов при отравлении;
· возможность использования средств и методов неспецифической терапии;
· фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов – антидотов.
Студент должен уметь:
· определить клиническую картину отравления;
· определить объем обследования;
· обосновать тактику действий при различных отравлениях;
· обосновать применение различных лекарственных средств;
· оценить риск для здоровья и жизни пациента при различных видах отравлений.
IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
· синдромы токсического поражения органов и систем;
· методы детоксикации при острых отравлениях.
· биохимия углеводного, белкового и липидного обменов
· химические основы образования комплексных соединений
· базисная фармакология фармакологических средств, применяемых при терапии отравлений
V. Рекомендуемая литература
Учебники по общей и клинической фармакологии, неврологии для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология / О.А. Долина.―М., «Медицина», 2009.―576 с.
2. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д.Машковский.-М.,«Новая волна», 2002.―Т.1.―С.28-34, С.53-91.
Дополнительная литература
1. Лужников, Е.А. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е издание; перераб. и доп./ Е.А Лужников, Л.Г. Костомарова.― М.: Медицина, 2000.― 434с.
2..Лоуренс, Д.Р Клиническая фармакология /Д.Р.Лоуренс, П.Н.Беннитт. ― Москва, Медицина, 1991.
3. Аведисова, А. С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам/ А. С. Аведисова // Психиатр. и психофармакол. — 1999. — № 1. — С. 24–25.
4. Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства. /Ю.А.Александровский.— М.: Медицина, 1993. — 400 с.
5. Бородин, В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии / В. И. Бородин // Психиатр. и психофармакол. — 2000. — № 3. — С. 72-74.
6. Воронина, Т. А.Перспективы поиска анксиолитиков / Т. А. Воронина, С. Б. Середенин // Эксперим. и клин. фармакология. — 2002. — Т. 65, № 5. — С. 4-17.
7. Дюмаев, К. М. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. / К. М. Дюмаев, Т. А. Воронина, Л. Д. Смирнов. — М., 1995.
8. Зенков, Н. К. Окислительный стресс. / Н. К. Зенков, В. З. Ланкин, Е. Б. Меньшикова— М., 2001.
9. American Heart Association. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. J.A.M.A. 255: 2841—3044, 1986.
10. Bellomo, R., Boyce, N. Current approaches to the treatment of severe lithium intoxication. Lithium 3: 245—248, 1992.
11. Ресурсы INTERNET.
VI. Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1.Виды отравлений.
2.Основные принципы терапии острых отравлений.
3.Правила проведения промывания желудка при острых отравлениях.
4. Методы стимуляции естественной детоксикации организма.
5. Классификация методов искусственной детоксикации.
6. Правила проведения антидотной терапии.
7. Симптоматическая терапия острых отравлений.
Вопросы по данной теме:
1. Острые отравления снотворными средствами. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.
2. Острые отравления наркотиками. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.
3. Отравления психоаналептики. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.
4. Нейролептики. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.
5. Транквилизаторы. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.
6. Изучение протоколов лечения и обследования больных с отравлениями снотворными и психотропными средствами.
Темы УИРС
1. Современные методы искусственной детоксикации.
2. Симптоматическая терапия острых отравлений психотропными препаратами.
3. ЛСД-25 – от военных лабораторий до хиппи.
4. Психотропы на военной «службе».
5. Энергетические напитки: кому и сколько?
6. Вредна ли марихуана?
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Задачи, тестовый контроль.
3. Тематические больные.
4. Истории болезни пациентов и другая документация.
5. Инструкции по технике безопасности, асептике и антисептике.
6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.
VII. Учебный материал
Снотворные
Летальная доза их, как правило, в 10 раз больше терапевтической, но обнаруживаются большие индивидуальные различия. При адекватной и своевременной терапии больные выздоравливают после приема 100-кратной дозы. Отравление барбитуратами встречается в 10-15 % случаев и в 3 % случаев наблюдается летальный исход. Токсикогенная стадия при отравлении этаминал-натрием длится 2-4 сут, фенобарбиталом и барбиталом - 6-12сут.
Клиническая картинаотравления препаратами барбитуровой кислоты.
Барбитураты мало растворимы в воде и хорошо в жирах (натриевые соли барбитуратов – наоборот). Всасывание начинается в желудке и заканчивается в кишечнике. У пациентов с гипотрофией (у детей) и низким уровнем белка связывание барбитуратов меньше, но возрастает свободная фракция и способность проникать в ЦНС с развитием более тяжелой клиники отравлений. Барбитураты распределяются по всем органам и тканям нарушают проведение импульсов в синаптических структурах и при отравлениях ими, прежде всего, развивается угнетение ЦНС. Наиболее чувствительны – ретикулярная формация, кора, стволовые структуры, с возможным угнетением витальных функций (дыхания и кровообращения). Кроме этого обнаружено увеличение сродства гемоглобина кислороду с нарушением диссоциации оксигемоглобина и замедления отдачи кислорода тканям, что способствует развитию гипоксии и ацидоза.
Нарушение вентиляции может быть вследствие механических причин: аспирированием рвотных масс, регургитации – пассивным затеканием содержимого желудка в дыхательные пути, а также вследствие интенсивной саливации, бронхореи при коме. Это приводит к развитию ателектазов, гипоксии.
Нарушение функции ССС сопровождается падением артериального давления, что является следствием ряда причин:
1. Угнетением центральных структур регулирующих сосудистый тонус.
2. Нарушение проведение сосудосуживающих импульсов через симпатические ганглии.
3. Прямого парализующего действия высоких концентраций барбитуратов на гладкую мускулатуру сосудов.
4. Снижение окислительных процессов в миокарде, что ослабляет сократительную способность и деятельность сердца с уменьшением показателей ударного и минутного объема.
5. Гипоксии и ацидоза, снижающих реакцию сосудов на медиаторы симпатической нервной системы и повышающих проницаемость сосудов с выходом жидкости в ткани и развитие гиповолемии.
На ЭКГ у больных, в особенности в коме обнаруживают снижение интервала ST ниже изолинии, негативацию зубца Т нарушается функция почек с явлениями олигоурии как результат нарушения гемодинамики. Замедляется перистальтика кишечника, секреция желудочного сока, раскрывается пилорический и кардиальный сфинктеры желудка, что способствует регургитации.
Различают следующие стадии (формы) отравления барбитуратами:
1. Стадия засыпания (легкая форма). Больной сонлив, апатичен, спит, но его можно разбудить, вступить в контакт (оглушение, сопор). Рефлексы сохранены, дыхание ровное, АД в норме, зрачки сужены, глазные рефлексы (роговичный, зрачковый) живые, брадикардия, гиперсаливация.
2. Стадия поверхностной комы (средней степени тяжести). Больной спит, разбудить и вступить в контакт невозможно (кома). Ослаблены, но сохранены глубокие сухожильные, роговичные и зрачковые рефлексы. Мышечный тонус снижен или повышен, появляются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. Дыхание и АД в пределах физиологических параметров. Дыхание может нарушаться из-за гиперсаливации, западения языка, аспирации рвотных масс.
3. Стадия глубокой комы (тяжелая степень (форма) отравления). У больного отсутствуют или резко снижены сухожильные и глазные рефлексы, расширены зрачки. Дыхание редкое сниженным объемом, АД снижено, тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, частый.
В отличие от отравлений транквилизаторами коллапсу предшествует ОДН в результате центрального угнетения дыхания или аспирационно-обтурационного генеза. Затяжные комы осложняются бронхопневмонией, отеком легких, ОПН, СДПС, сепсисом, ТЭЛА.
Посткоматозное состояние сопровождается постепенным восстановлением деятельности ЦНС.Процесс восстановления происходит в обратном порядке: сначала улучшаются дыхание, кровообращение, тонус мышц. В последующем появляются осложнения (пневмония, трахеобронхит, расстройства психической деятельности).
Определение формы отравления следует проводить лишь после проведения мероприятий по удалению не всосавшегося яда из ЖКТ, так как более легкая форма отравления после всасывания остатков яда может перейти в более тяжелую.
Лабораторная диагностика.
Уровень барбитуратов в крови не коррелирует с их токсическим эффектом. Для подтверждения или дифференциальной диагностики проводится качественная реакция на содержание барбитуратов в моче. Количество барбитуратов в крови определяют спектрометрическим методом.
Неотложная помощь и лечение:
1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.
2. Унитиол, 5 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно, атропин, 0,5 мл 0,1 % раствора подкожно.
3. Промывание желудка (в глубокой коме ― после интубации трахеи) через зонд с последующим введением солевого слабительного и сорбента, повторные промывания желудка.
4. Внутривенное введение 5 % раствора бикарбоната натрия с целью ощелачивания крови.
5. Форсированный диурез, энтеросорбция.
6. Витамины, антибиотики и другие симптоматические средства.
7. Гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмаферез - в случаях острых отравлений (ОО) фенобарбиталом, так как он связывается с белками плазмы крови лишь на 5-15 %.
8. Гемосорбция, перитонеальный диализ ― при ОО барбитуратами средней продолжительности и короткого действия.
9. Терапия осложнений проводится по общепринятым принципам.
Наркотические вещества
(МОРФИН, ОПИЙ, ОМНОПОН, ГЕРОИН, КОДЕИН)
Токсическая доза морфина при приеме внутрь составляет 60 мг, смертельная - от 100 до 1000 мг. Летальная доза опия ― 2-3 г. При парентеральном введении морфин более токсичен. Продолжительность токсикогенной стадии - до 2 сут.
Клиника: относительно быстро после поступления в организм этих веществ наблюдаются гиперемия лица, головокружение, тошнота, возможны сны наяву. Затем развиваются оглушение, бледность кожи, миоз с ослаблением фотореакции зрачков, брадикардия, гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги. При тяжелых отравлениях - ОДН (брадипноэ, нерегулярное, типа Чейна-Стокса, дыхание), цианоз кожи и слизистых оболочек, мидриаз, коллапс, брадикардия, гипотермия. Атония желудка, кишечника, мочевого пузыря. Из-за круговых циклов после пробуждения возможно повторное впадение в кому. В случаях ОО кодеином судороги могут развиваться на фоне ясного сознания. Осложнения: отек мозга, отек легких, пневмония.
Неотложная помощь и лечение.
1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.
2. Налоксон внутривенно в дозе 0,01 мг/кг, повторяя каждые 2-3 мин до устранения угнетения дыхания и восстановления рефлексов. При отсутствии налоксона вводят налорфин, 3-5 мл 0,5 % раствора, при необходимости эту дозу повторяют.
3. Промывание желудка через зонд, даже при внутривенном введении яда, повторные промывания желудка, солевое слабительное, активированный уголь.
4. Атропин 0,5-1 мл 0,1 % раствора внутривенно или внутримышечно в связи с брадикардией.
5. Дыхание смесью кислорода с углекислым газом. 6. Согревание тела.
7. Ощелачивание плазмы крови внутривенным введением 4 % раствора бикарбоната натрия в дозе 3-4 мл/кг.
8. Форсированный диурез, энтеросорбция, гемосорбция, перитонеальный диализ.
11. Антибиотики, витамины В1, В6, С, Е и др.
12. Соответствующее лечение отека мозга и легких, бронхопневмонии. Нецелесообразно введение барбитуратов, бемегрида, сульфата магния, алкоголь.
Острые отравления психостимуляторами.
Амфетамины - эфедрон, «экстази», метедрин и др.
Это симпатомиметические амины, являющиеся мощными стимуляторами центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров. Повышают тонус сфинктера мочевого пузыря и расслабляют мускулатуру бронхов, снижают аппетит, быстро приводят к психической зависимости. Действуют косвенно высвобождением эндогенных катехоламинов, появлением ложного нейромедиатора р-гидроксинорэфедрина и прямо на миокард. Токсические проявления могут наблюдаться у пациентов без зависимости к препарату при внутривенном введении эфедрона в дозе 10-30 мг. Наркоманы переносят дозу 1000 мг в сутки. Смертельная доза для взрослых - 20-25 мг/кг (до 1,5 г). Известен случай выживания наркомана после внутривенного введения 1,5 г. Легко всасываются. Фармакологический эффект развивается через 5 мин после внутривенного введения и через 30 мин после приема внутрь. С белками сыворотки связываются лишь на 16 %. Биотрансформируются в печени, экскретируются со слюной, потом, мочой (40-60 % от общей дозы в неизмененном виде). Период полураспада амфетамина зависит от реакции мочи, в кислой моче он сокращается в 2-3 раза. Показатель реакции мочи влияет на экскрецию неметаболизированного вещества. Процент его в щелочной моче снижается с 60 до 5-7. Период полураспада амфетамина при приеме токсической дозы составляет несколько суток, поэтому симптомы интоксикации наблюдаются в течение недели и более. Смерть наступает от паралича дыхания, гипертермии, шока или инсульта на фоне судорог и комы.
Клиника. Прием сублетальной дозы сопровождается головокружением, головной болью, раздражительностью, вспыльчивостью, слуховыми и зрительными галлюцинациями, немотивированными поступками, паническим настроением, попытками к суицидальным и криминальным действиям, тремором, мидриазом, нистагмом, покраснением кожи лица или бледностью ее, чрезмерной потливостью, гипертонусом, приступами стенокардии, гипертензией, сердцебиением. Иногда возникают сухость во рту, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе спастического характера, диарея, нарушение мочеиспускания. В случае тяжелой интоксикации к перечисленным симптомам присоединяются гипертермия (до 42°С и более), нарушения ритма сердца иногда с циркуляторным коллапсом, тонико-клонические по типу эпиприпадков судороги с апноэ, кома.
Протокол терапии при ОО эфедрином:
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН – При западении языка - воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов – интубация трахеи, ИВЛ, санация ТБД.
ОССН: ЭКГ – анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция
При судорогах и возбуждении -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта
II. Очищение желудочно-кишечного тракта-при приёме внутрь
При инъекционном отравлении очищение желудка не требуется
III. Антидотная терапия:
Галантамин или аминостигмин (аминостигмин 0,1% - 1 мл в/в)
Фентоламин 5 мг в/в в 20,0 мл 40% р-ра глюкозы повторно через 10-15 мин., клофелин по 0,1 мг в/в медленно в 20,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида, или натрия нитропруссид скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин. (до снижения систолического АД до 130 мм. рт. ст.)
IV. Инфузионная терапия. В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей: (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия от 40 до 100 мл/кг/сут
V. Медикаментозная терапия. Рибоксин 20 мг/кг
При возникновении желудочковых тахикардий - лидокаин 80—120 мг, затем каждые 5 минут 40-60 мг до купирования аритмии, но не более 3 мг/кг
Введение пропранолола (обзидана, индерала) по 2 мг в/в до купирования тахикардии; при повышении диастолического АД — тропафен по 20 мг в/в повторно (или другие альфа-адрно-блокаторы)
При возбуждении и судорогах — диазепам 0.5% — 2 мл в/в
Сермион 2 мг в 20,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида и поддерживающая доза 2-4 мг в 400 мл того же растворителя со сокоростью введения р-ра не более 40 капель в минуту
VI. Профилактика. Токсической энецефалопатии, астении и гератопатии.
Интенсивная витаминотерапия, глицин, психотерапия. |
Острые отравления нейролептиками
(АМИНАЗИН, ТИЗЕРЦИН, ЭТАПЕРАЗИН, ФРЕНОЛОН, МАЖЕПТИЛ, СОНАПАКС, ГАЛОПЕРИДОЛ, ТРИСЕДИЛ, ПИМОЗИД И ДР.)
Клиническая картина отравлений обусловлена седативным, адренолитическим, ганглиоблокирующим и холинолитическим эффектом нейролептиков. Наблюдаются сухость во рту, сонливость, оглушение или поверхностная кома, слабость. Отмечается тремор, эпилептиморфные судороги. На этом фоне развивается тяжелая гипоксия, падение артериального и центрального венозного давления до критических цифр, тахикардия, выраженная гипотермия. Развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Наблюдаются экстрапирамидные симптомы, часто даже на фоне ясного сознания (гипертонус, спастичность жевательных мышц и мышц шеи, спины, конечностей, выпадение языка, отведение головы в сторону и назад, клонические, тонические или типа опистотонуса судороги). Экстрапирамидная ригидность отсутствует в случаях отравлений хлорпротиксеном, лепонексом (азалептином). Смерть никогда не бывает мгновенной, чаще всего наступает на 2-е-3-й сутки ОО от паралича дыхательного центра и сердечной недостаточности.
Лечение:
1) Промыть желудок (большинство нейролептиков обладают противорвотным действием, поэтому рвоту часто вызвать не удается, и тратить время на это не следует);
2) При нарушении дыхания — интубация, ИВЛ;
3) Противосудорожные средства: бензодиазепины в/в (например, лоразепам 1 мг), либо натрия оксибутират, тиопентал-натрий. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме — дантролен. Начальная доза — 1 мг/кг в/в; инъекции можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 10 мг/кг. Дантролен выпускают во флаконах, содержащих 20 мг препарата и 3 г маннитола. Содержимое флакона разводят в 60 мл стерильной воды; полученный раствор имеет pH 9,5, так что при попадании его в подкожную клетчатку возможен некроз.
4) У всех больных налаживают мониторинг ЭКГ, поскольку возможны нарушения ритма сердца. Лечение этих нарушений проводят по общим принципам.
5) При артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Из вазопрессорных средств можно применять только альфа-адреностимуляторы (норадреналин, метараминол, дофамин дозатором под контролем АД!). Катехоламины, стимулирующие бета-адренорецепторы (изопреналин, адреналин), могут еще больше снизить АД.
6) При легкой гипотермии (32—35°C) вначале дают теплый увлажненный кислород и оборачивают больного теплыми одеялами. Специальные согревающие устройства и термостаты для подогрева инфузионных растворов, как правило, в психиатрических отделениях отсутствуют. Если ректальная температура ниже 32°C, необходим перевод в специализированное отделение.
7) При гипертермии исключают сепсис и злокачественный нейролептический синдром. Больных с ректальной температурой свыше 40°C переводят в специализированное отделение. При менее выраженной гипертермии больного оборачивают специальными охлаждающими одеялами, мокрыми холодными простынями и вводят жаропонижающие средства.
8) Коррекция ВЭБ, КОС.
9) Введение препаратов, улучшающих тканевое дыхание — аскорбиновой кислоты, цитохрома С, кокарбоксилазы, 5—10% раствора глюкозы, витаминов группы В.
10) Форсированный диурез и диализ малоэффективны.
Отравление аминазином (нейролептик, производное фенотиазина)
Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в период до 3 сут. Токсическая доза более 500 мг. Избирательное психотропное (седативное), нейротоксическое (ганглиоблокирующее, адренолитическое) действие.
Клиника: резкая слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота. При приеме аминазина возникают гиперемия и отек слизистой оболочки рта, у детей отмечается выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта.
Возможны судороги, потеря сознания. Коматозное состояние неглубокое, сухожильные рефлексы повышены, зрачки сужены. Учащение пульса, снижение артериального давления без цианоза. По выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс. Кожные аллергические реакции. Смертельная доза 5—10 г.
Протокол терапии
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН – при западении языка вводят воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов интубация трахеи, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева. При отеке гортани и невозможности интубации – коникотомия, трахеостомия
ОССН - ЭКГ – анализ нарушений ритма: по показаниям - медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии - эфедрин 5%-0,4-1,0 мл, титрование допамина 5-20 мкг/кг/мин., норадреналина 0,1 мг/ч
При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта
II. Очищение желудочно - кишечного тракта. Промывание желудка ч/з зонд (в коме – после интубации трахеи) водой каждые 8 ч, в течение 1-2 суток. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5-1 г/кг каждые 12 ч, в течение 1-2 суток. Стимуляция кишечника: сульфат магния или натрия 15-30 г 2 р/сут. или сорбит (ксилит) 1-2 г/кг 1-2 дня. Очистительная клизма
III. Искусственная детоксикация организма. ГС, ПД
IV. Антидотная терапия. При психозе вводят в/в аминостигмин по 0,02 мг/кг в сочетании с реланиумом по 0,3 мг/кг до успокоения пациента
V. Инфузионная терапия. Основу составляет реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс, реамберин 5-20 мл/кг, 5-10% р-ры глюкозы 5-30 мл/кг, ацесоль и 0,9% р-р натрия хлорида 5-30 мл/кг
VI. Медикаментозная терапия. Витамины: В12 в/м 2-3 мл и В6 в/в 2-4 мл 2-3 р/сут.,Е (30%-1,0 мл) в/м 300-600 мг ч/з 12 ч, С (5%-1,0 мл) в/в 5 –10 мл ч/з 8-12 ч, панангин 5-10 мл в 5% р-ре глюкозы, эссенциале в/в 5-15 мл, лазикс в/в 20-120 мг, рибоксин (2%-10 мл) в/в 200 мг ч/з 8 ч
VII. Профилактика пневмонии - антибактериальная терапия, гепатита – гепатопротекторы
Острые отравления транквилизаторами
( диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, рогипнол, апаурин), мезапам (рудотель), темазепам (сигнопам), нозепам (тазепам, оксазепам), элениум (напотон) и др., а также триоксазин, тофизопан, скутамил).
Важнейшее свойство транквилизаторов — устранение беспокойства, чувства тревоги и страха, уменьшение внутреннего напряжения, повышенной раздражительности, бессонницы и других дисфункций. Кроме собственно анксиолитического, к основным эффектам транквилизаторов относятся седативный, миорелаксирующий, противосудорожный, снотворный, вегетостабилизирующий, а также амнестический. Сфера их использования выходит далеко за рамки психиатрии, как указывает В. И. Бородин, от 10 до 15% всего населения в различных странах мира раз в год получают рецепты на тот или иной транквилизатор. Особенно часто назначаются бензодиазепины, длительно принимает их около 2% населения. Низкотоксичны. Быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, на 80 % связываются с белками сыворотки крови, биотрансформируются в печени и медленно выводятся почками. Период полураспада в случае приема больших доз удлиняется до 3-4 сут. Дозы, приводящие к летальному исходу при пероральном ОО, индивидуальны. Угроза жизни при моноотравлениях возникает лишь под воздействием дозы препарата, в 100 раз превышающей терапевтическую. Однако комбинированные ОО протекают тяжело. Клиническая картина острого отравления: В легких случаях появляются мышечная слабость, вялость, сонливость, атаксия; в более тяжелых - оглушение вплоть до комы, мышечная гипотония, иногда тремор конечностей и головы, тонико-клонические судороги, тахикардия, аритмия, снижение АД вплоть до коллапса. В отличие от ОО барбитуровыми снотворными, при ОО транквилизаторами нарушению дыхания предшествует коллапс. Вслед за коллапсом появляются цианоз.
I стадия (лёгкое отравление): Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен. Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.
II стадия (отравление средней тяжести): Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.
III стадия (тяжёлое отравление): Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют Нарушения дыхания - от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки. Сердечно-сосудистые нарушения - тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра) Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).
Лечение. Основное направление - одновременное удаление яда, поддержание дыхания и кровообращения, предупреждение возможных осложнений комы.
1) неоднократное промывание желудка;
2) активированный уголь внутрь (1 г/кг);
3) инфузионная терапия, плазмозаменители, вазопрессорные препараты.
4) высокие дозы ноотропов, в том числе пирацетама.
5) оксигенотерапия, в тяжелых случаях – ИВЛ, необходима профилактика пневмонии.
6) специфический антагонист бензодиазепинов — флумазенил — применяется только при отсутствии в организме наркотиков, алкоголя, антидепрессантов, судорожных состояний в анамнезе (флумазенил может вызывать судороги). Вводится флумазенил внутривенно - блокатор бензодиазепиновых рецепторов. Вводят до 1 мг препарата в/в в течение 5 мин, по мере необходимости повторно.
7) Особенностью бензодиазепинов является высокая степень связывания с белками крови, что делает их практически не диализируемыми веществами. Большинство препаратов этой группы мало выводятся через почки. Поэтому при отравлениях такие методы детоксикации, как гемодиализ и форсированный диурез, обычно неэффективны. Эффективным методом экстракорпоральной детоксикации является гемосорбция.
Что касается мепробамата, отравления, которым встречаются редко, то он значительно слабее, чем бензодиазепины, связывается с белками крови и в большей мере выводится с мочой. Поэтому гемодиализ и форсированный диурез при отравлениях мепробаматом эффективны.
После выведения пациента из острой фазы отравления необходима реабилитация в связи с длительными нарушениями когнитивных функций, вегетативной иннервации, состояния легких, печени, почек, иммунной системы. Установлено, что в течение года после отравления транквилизаторами прививки против инфекционных заболеваний неэффективны.
Протокол терапии при отравлении диазепамом:
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН – при западении языка вводят воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов интубация трахеи, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева
ОССН ЭКГ – анализ нарушений ритма: по показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии титрование допамина 3-15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта
II. Очищение желудочно - кишечного тракта. Промывание желудка водой ч/з зонд (в коме – после интубации трахеи) каждые 12 ч в течение 1-2 суток. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5-1 г/кг каждые 8 ч, в течение 1-3 суток. Стимуляция кишечника: сульфат натрия или магния, вазелиновое масло 30 г 2 р/сут., 1-2 дня. Очистительная клизма
III. Искусственная детоксикация организма -ГС.
IV. Антидотная терапия. В/в флумазенил (анексат) после стабилизации состояния больного 1-10 мг
V. Инфузионная терапия. Форсированный диурез с введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия
VI. Медикаментозная терапия. Витамины: в/в или в/м В1 и В6 5%-100-400 мг, в/м В12 до 800 мкг, в/в С 5%-250-500 мг, в/м Е 30%-600-1200 мг/сут. В/в пирацетам 20%-6-12 г/сут.
VII. Профилактика пневмонии – антибактериальная терапия
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Проведите осмотр пациента ОИТАР с отравлением транквилизаторами. Для этого:
Задание №2
Проведите осмотр пациента ОИТАР с отравлением нейролептиками. Для этого:
IX. Клинические задачи
Задача №1
Пострадавшая А., 16 лет, приняла с целью суицида неизвестные таблетки. Сознание спутанное, птоз, нистагм. Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, выраженная тахикардия, артериальная гипотензия. Диагноз, тактика?
Тестовый контроль
1. Антидот при отравлении бензодиазепинами:
а) кордиамин
б) дефероксамин
в) флумазенил
г) феназепам
д) этанол
2. Механизм действия бензодиазепинов направлен на систему:
а) ГОМК
б) ГАМК
в) РААС
г) холинергическую
д) адренергическую
3. При отравлении аминазином после выхода из комы высока вероятность развития:
а) хронической почечной недостаточности
б) экстрапирамидных нарушений
в) острой сердечной недостаточности
г) острой надпочечниковой недостаточности
д) биполярного аффективного расстройства
4. Механизм действия флумазенила заключается в блокаде:
а) ГАМК-рецепторов
б) бензодиазепиновых рецепторов
в) барбитуратовых рецепторов
г) NMDA-рецепторов
д) β-адренорецепторов
5. Смертельная доза диазепама составляет, в среднем:
а) 1-2 г
б) 1-2 мг
в) 10-20 г
г) 5-10 г
д) 100-200 мг
6. Эффективным методом детоксикации при отравлении бензодиазепинами является:
а) гемодиализ
б) форсированный диурез
в) гемосорбция
г) гастроэнтеросорбция
д) промывание желудка
7. При отравлениях мепробаматом эффективны следующие методы детоксикации:
а) гемодиализ
б) форсированный диурез
в) гемосорбция
г) гастроэнтеросорбция
д) все верно
8. При отравлении диазепамом после выхода из комы высока вероятность развития:
а) нарушений когнитивных функций
б) нарушений иммунной системы
в) вегетативной иннервации
г) экстрапирамидных нарушений
д) острой сердечной недостаточности
9. Антидот при отравлении аминазином:
а) унитиол
б) налоксон
в) ацетилцистеин
г) аминостигмин
д) галантамин
10. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме
а) дантролен
б) налоксон
в) флумазенил
г) трилон Б
д) тиосульфат натрия
Ответы:
Задача №1
Отравления бензодиазепинами. Лечение согласно протоколу.
Тестовый контроль:
1) в 2) б 3) б 4) б 5) а 6) в, г, д 7) д 8) а, б, в 9) г10) а.
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 43 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Основные типы почв России. Все разнообразие типов почв определяется соотношением основных почвообразовательных процессов: глеевого, подзолообразования, дернового (гумусо-накопления), оглинения | | | Формулы по физике за 8 класс от сайта FrutMrut.ru |