(наименование организации здравоохранения)

_____________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь .. 2006 № Форма № 064 /у

Журнал

учета профилактических прививок

Начат «_____»_____________________20_____г.

Окончен «_____» __________________ 20_____г.

Срок хранения _____ лет

№ п/п	Фамилия, имя, отчество прививаемого	Дата рожде-ния	Место жительства	Название места работы, детского дошкольного учреждения, учебного заведения	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза препарата	Серия препарата

Продолжение

Тип иммунизации (вакцинация, ревакцинация)	Фактически выполнено прививок	Реакция на прививку (общая, местная, после какой прививки)	Примечание
своевременно	возраст прививаемого
до одного года	от года до 17 лет 11 месяцев 29 дней	с 18 до 66 лет

Приложение 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

.. 2006 №

Форма № 063 /у

(наименование организации здравоохранения)

Карта

профилактических прививок №__________

Фамилия, имя, отчество прививаемого___________________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________________________________________

Домашний адрес_____________________________________________________________________________________

Дата взятия на учет___________________________________________________________________________________

Для организованных детей – наименование детского учреждения___________________________________________

Дата снятия с учета «___» __________ 20____ г., причина снятия с учета ____________________________________

Отметка о перемене адреса_____________________________________________________________________________

Оборотная сторона

Прививки против туберкулеза

Возраст прививаемого	Дата проведения прививки	Тип иммунизации	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза препарата	Серия	Реакция на прививку	Медицинский отвод
		Вакцинация
		Ревакцинация

Прививки против гепатита В

Возраст прививаемого	Дата проведения прививки	Тип иммунизации	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза препарата	Серия	Реакция на прививку	Медицинский отвод
		Вакцинация
		Ревакцинация

Прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи

Возраст прививаемого	Дата проведения прививки	Тип иммунизации	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза препарата	Серия	Реакция на прививку	Медицинский отвод
		Вакцинация
		Ревакцинация

Продолжение

Прививки против полиомиелита

Возраст прививаемого	Дата проведения прививки	Тип иммунизации	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза препарата	Серия	Реакция на прививку	Медицинский отвод
		Вакцинация
		Ревакцинация

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

Возраст прививаемого	Дата проведения прививки	Тип иммунизации	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза препарата	Серия	Реакция на прививку	Медицинский отвод
		Вакцинация
		Ревакцинация

+

Окончание

Прививки против других инфекций

Возраст прививаемого	Дата проведения прививки	Тип иммунизации	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза препарата	Серия	Реакция на прививку	Медицинский отвод

Реакция Манту

Дата проведения	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза	Серия	Результат	Дата проведения	Наименование препарата	Страна-изготовитель препарата	Доза	Серия	Результат

___________________________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь .. 2006 № Форма № 064-1/у

Журнал

учета и использования медицинских иммунобиологических препаратов

Начат «_____»____________________20_____г.

Окончен «_____» __________________20_____г.

Срок хранения ____ лет

Название медицинского иммунобиологического препарата (МИБП): _________________________

№ п/п	Выдано	Температура при транспортировке (показания индикатора)
наименование организации, выдавшей препарат	дата выдачи препарата	страна-изготовитель препарата	количество доз	серия препарата	срок годности

Продолжение

Получено	Фамилия, имя, отчество, подпись медицинского работника, полу-чившего препарат	Использовано	Списано	Остаток препарата
наименование организации, получившей препарат	количество доз	серия препарата	количество доз	серия препарата	количество доз	серия препарата

_____________________________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь .. 2006 № Форма № 064-2/у

Журнал

регистрации длительных и постоянных противопоказаний

к проведению прививок

Начат «_____»________________________20_____г.

Окончен «_____» ______________________20_____г.

Срок хранения ____ лет

№ п/п	Фамилия, имя, отчество пациента	Дата рождения	Место жительства	Тип прививки	Заключительный диагноз (по МКБ-10)	Вид противопоказаний	Дата решения иммуноло-гической комиссии	Примечания
длительные	постоянные

Утверждено приказом

Минздрава СССР

№ 1030 от 04.10.1980г.

Журнал учета профилактических прививок

№ п/п	ФИО	Год рождения	Домашний адрес	Название места работы или учебного заведения	Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.)	Вакцинация или ревакцинация	Метод прививок (подкожно, накожно, интраназально и пр.)

Продолжение

Прививки	Реакция (местная, общая, после какой прививки)	Примечание
1-ая	2-ая	3-ая
дата	доза	серия	дата	доза	серия	дата	доза	серия

Дата добавления: 2015-08-29