Медицинский листок парашютиста.

Медицинский листок парашютиста.

Направление на определение состояния годности для выполнения прыжков с парашютом:

Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________

Дата рождения_____________________________Рост____________Вес__________

Отметки о прохождении:

1. Терапевт__________________________________________________________

2. Хирург___________________________________________________________

3. Офтальмолог______________________________________________________

4. Лор врач__________________________________________________________

5. Психиатр _________________________________________________________

6. Нарколог_________________________________________________________

7. Невропатолог______________________________________________________

8. Справка от гинеколога (для женщин)

Дата ______________ 20__г. Врач ___________________

Дата добавления: 2015-08-29