Державна служба України з лікарських засобів

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ З ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА З ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

У МИКОЛАЇВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

АКТ

Відбору зразків лікарських засобів для лабораторної

перевірки їх якості

“______”____________ 20___ рік

_______________________________________________________________________________________

(місце відбору зразків-назва та адреса підрозділу, суб’єкта)

___________________________________________________________________________________

Посадовою(ими) особою(ими) Державної служби з лікарських засобів у Миколаївській області

_______________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

На підставі рішення__________________________________________________________________________________

(наказ, розпорядження)

начальника Державної служби з лікарських засобів у Миколаївській області від “___”______20 р. №__

проведено в____________________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи та/або її відокремленого підрозділу або

______________________________________________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи – підприємця, в яких здійснюється відбір зразків ЛЗ)

у присутності__________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по-батькові керівника юридичної особи, фізичної особи – підприємця або уповноваженої ним особи)

відбір зразків лікарських засобів для лабораторної перевірки їх якості:

№	Найменування лікарського засобу (ЛЗ) (фірма-виробник, країна), дата виробництва серії ЛЗ	Номер серії	Від кого надійшли лікарські засоби (назва, постачальника, номер та дата документа, кількість ЛЗ)	Кількість відібраних зразків	Вартість	Загальна кількість ЛЗ на день перевірки	Примітка

Додаток: завірені печаткою та підписом суб’єкта копії сертифікатів якості виробника та накладних на лікарські засоби, що відбираються, ________арк.

Посадова(і) особа(и) Державної служби

з лікарських засобів у Миколаївській області:

___________ ____________________________________ (підпис) (посада, прізвище ім’я та по-батькові)

___________ ____________________________________ (підпис) (посада, прізвище ім’я та по-батькові)

Представник(и) митниці:

___________ ____________________________________ (підпис) (посада, прізвище ім’я та по-батькові)

Представник(и) суб’єкта: ___________ ____________________________________ (підпис) (посада, прізвище ім’я та по-батькові)

___________ ____________________________________ (підпис) (посада, прізвище ім’я та по-батькові)

Акт складений у ___ прим.

Дата добавления: 2015-08-29