ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СХЕМА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА
"ТОТ, КТО ПРАВИЛЬНО ФОРМУЛИРУЕТ ДИАГНОЗ, ТОТ ПРАВИЛЬНО И ДИАГНОСГИРУЕТ" гласит общеизвестный медицинский афоризм. Это именно так потому, что окончательный диагноз формируется врачом в результате сложного процесса – сопоставления и осмысления многих фактов, собираемых в ходе обследования (исследования) больного (умершего), процесса в основе которого лежат законы логики.
ДИАГНОЗ (diagnosis – от греч. распознавание) – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс, а также заключение об эпидемическом очаге.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ – специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике. Судебно-медицинский диагноз оформляется судебно-медицинским экспертом или врачом другой специальности, которому поручено проведение судебно-медицинской экспертизы, в терминах и формулировках, принятых в судебной медицине. Он отражает, помимо основного повреждения (заболевания) и патогенетически связанных с ним осложнений, еще и происхождение обнаруженных болезненных изменений.
Судебно-медицинский диагноз зависит от характера объекта экспертизы и её целей: освидетельствования потерпевшего, обвиняемого, подсудимого, исследования трупа при насильственной смерти или при подозрении на неё, составления заключения по медицинским документам и материалам предварительного или судебного следствия и т.д. Ставящиеся при этом задачи определяется свойствами и особенностями расследуемого события или инкриминируемого деяния.
При освидетельствованиях потерпевших, обвиняемых, подсудимых установлении характера телесных повреждений является обязательным по соответствующей статье УПК Украины. Судебно-медицинский эксперт ставит диагноз повреждения, определяет его опасность для жизни в момент причинения и связанные с ним длительность излечения и возникновение (или отсутствие) временной или стойкой утраты трудоспособности. Установленный диагноз – должен отвечать требованиям соответствующих статей УК Украины и "Правилам определения тяжести телесных повреждений".
При освидетельствованиях, производимых в связи с установлением половых состояний или расследованием половых преступлений по соответствующим статьям УК Украины, оформление судебно-медицинского диагноза согласовывается с действующими "Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы" и "Правилами судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин", утвержденных Министерством здравоохранения.
В судебно-медицинской практике нередко возникает необходимость в составлении заключения по медицинским документам (история болезни, амбулаторная карта, протокол вскрытия и др.), а также по материалам предварительного и особенно часто судебного следствия. Экспертному анализу подлежат имеющиеся в документах и материалах медицинские данные, которые и служат основой судебно-медицинского диагноза, отвечающего на вопросы следствия и суда.
Полноценный судебно-медицинский диагноз может быть только в том случае, если при его формулировании врач четко представляет себе многогранность функциональной нагрузки, которую несет медицинское заключение о патологических процессах, имевших место у данного человека. Полноценный судебно-медицинский диагноз способствует:
С целью выполнения указанных функций диагноз должен строиться по определенным принципам, основными из которых являются:
1. Нозологический.
2. Соответствие международной классификации болезней.
3. Интранозологическая дополнительная характеристика – клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения: тип травмы, характер отравляющего вещества.
4. Патогенетический с характеристикой категории и вида смерти.
5. Структурность с унифицированными рубриками.
6. Фактическая, логическая обоснованность и достоверность.
Принятый сейчас важнейший из принципов формулирования диагноза – НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ – не может быть поколеблен, так как только он позволяет выяснить этиологию и патогенез заболевания, понять и логически обосновать все разнообразие наблюдаемых у больного явлений. В соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или формы, т.е. ту или иную конкретную болезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом.
Представление о нозологических формах не является стабильным, т.к. оно отражает уровень развития медицинской науки, в первую очередь – знаний по причинам и механизмам развития болезней. По мере накопления этих знаний происходит объединение симптомов и синдромов в нозологические формы, а также выделение синдромов и симптомов, которые затем могут быть включены в другие нозологические формы. Ряд болезней с невыясненным патогенезом и этиологией выделены в нозологические формы по клинико-анатомической характеристике. К тому же интересы медицины и здравоохранения на определенном этапе требуют выделения ряда патологических состояний, традиционно считавшихся осложнениями определенных нозологических форм (например, инфаркт миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, кровоизлияние в головной мозг при гипертонической болезни, отдаленные последствия ряда болезней и т.д.) в самостоятельную статистическую единицу для углубленного изучения заболеваемости, смертности и более эффективной профилактики и лечения. Такие и им подобные патологические состояния в МКБ на определенном этапе приравниваются к традиционным нозологическим формам, некоторые исследователи обозначают их термином "эквиваленты нозологических форм".
Диагноз включает в себя только нозологическую единицу (или её эквивалент), обозначенную в Международной классификации болезней (МКБ).
Оптимальной является форма диагноза, который включает в себя диагноз болезни, этиологию (причину), патогенез (механизм развития), особенности течения процесса и реакции организма.
Важнейшими диагностическими понятиями являются:
Ø основное заболевание;
Ø осложнения основного заболевания;
Ø сопутствующие заболевания.
Основное заболевание – это такое заболевание или состояние (нозологическая форма), которое само, своими проявлениями или осложнениями вызвало значительные функционально-клинико-морфологические изменения в организме, ухудшило состояние здоровья, снизило трудоспособность и (или) привело больного (или потерпевшего) к смерти. Каждое основное заболевание имеет свои клинико-патологоанатомические проявления, которые перечисляются после обозначения нозологической формы, отделяясь от неё двоеточием. В рубрике основного заболевания помимо нозологической формы и её проявлений при наличии соответствующих данных нужно указать стадии болезни, активность процесса, клинико-анатомическую форму, гистологический вариант, этиологию по результатам бактериологического исследования и дату лечебного – диагностического вмешательства по поводу основного заболевания.
Осложнения основного заболевания - такие клинико-морфологические процессы, синдромы и симптомокомплексы, которые патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, хотя могут иметь и другую этиологию. Целесообразно различать главное осложнение (основное), которое является непосредственной причиной смерти и второстепенные (добавочные) осложнения.
Пример:
Осн.: Грипп (вирусологический анализ от 12.01.94 г. – тип А2)
Ослож.: Геморрагический трахеобронхит. Диапедезные кровоизлияния в области ствола головного мозга. Паренхиматозная дистрофия миокарда, почек. Паренхиматозная жировая дистрофия печени. Общее венозное полнокровие.
В диагнозе осложнения должны располагаться в патогенетической последовательности на основе причинно-следственных взаимоотношений, отражая динамику процесса.
Основное осложнение нужно подчеркнуть, или поставить первым.
Сопутствующим – называется заболевание, которое этиологически и патогенетически не связано с основным заболеванием (это нозологическая форма). В диагнозе указываются его морфологические проявления.
Часто имеют место случаи, когда мы имеем дело с одним или несколькими заболеваниями или патологическими состояниями, которые возникли одновременно или последовательно и каждое из которых имеет большое значение в танатогенезе. Такое сочетание болезней называется комбинированным основным заболеванием. В зависимости от роли в танатогенезе каждого из них различает конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания. В МКБ комбинированные основные заболевания предусмотрены лишь в отношении ИБС и сосудистых поражений головного мозга (+ гипертоническая болезнь).
Конкурирующими называются два одновременно имеющиеся у больного заболевания (нозологические формы) каждое из которых само или через свои осложнения могло привести к смерти.
Пример: инфаркт миокарда и крупноочаговое кровоизлияние в головной мозг.
Сочетанными называют два обнаруженных заболевания (повреждения) каждое из которых в отдельности на данном этапе их развития несмертельно, однако, в сочетании они вызывают смертельный исход...
Фоновым называется заболевание (нозологическая форма), которое сыграло существенную роль в возникновении и развитии основного заболевания, от проявлений или осложнений которого и наступила смерть.
Пример: карбункул кожи с сепсисом при сахарном диабете (фоновое заболевание).
Если в диагнозе фигурируют, конкурирующие сочетанные или фоновые заболевания, при построении патологоанатомического диагноза применяется понятие "КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ".
Сочетание нозологических форм в диагнозе или эпикризе можно отразить терминами: "при наличии", "в сочетании", "на фоне".
Судебно-медицинский эксперт должен квалифицированно оценить всю имеющуюся клиническую и патоморфологическую информацию об умершем.
При оформлении судебно-медицинского диагноза и свидетельства о смерти следует, как можно полнее отражать все важные характеристики нозологических единиц, а именно:
Ø при травме - тип травмы, осложнения;
Ø при отравлениях – вещество, осложнения;
Ø при заболеваниях кровообращения - течение заболевания, локализацию, объем пораженного участка, осложнения; для ревматизма – активность, осложнения;
Ø при болезнях органов дыхания - природу патологического процесса, характер течения или любые внешние причины;
Ø при заболеваниях органов пищеварения - природу процесса, расположение язв, грыж, дивертикулов и т.д.; характер течения (острый или хронический)
Ø при заболеваниях мочеполовой системы - форму (острые или хронические)
клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита и т.д., расположение камней, природу осложнений;
Ø при побочных действиях лекарств - степень вероятности этого факта; название лекарства; природу побочного эффекта; осложнения; нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение;
Ø при инфекционных заболеваниях - форму (острая, подострая, хроническая), локализацию процесса, способ передачи инфекции;
Ø при сифилисе - первичный, вторичный, врожденный приобретенный, ранний, поздний, клиническую форму;
Ø для новообразований - морфологический тип, локализацию первичной опухоли и метастазов, для лейкемий – форму (острая, подострая, хроническая);
Ø при эндокринных заболеваниях - природу патологического процесса или нарушения функции; для заболеваний щитовидной железы – токсичность; для диабета – осложнения или особенную форму проявления;
Ø при болезнях обмена - тип дефицита, тяжесть течения;
Ø при заболеваниях крови - природу патологического процесса, тип и характер любого дефицита, наследственные, приобретенные, природу гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции
Ø при заболеваниях нервной системы - течение болезни, генез (инфекционный, наследственный, приобретенный);
Ø при заболеваниях мышц и скелета - характер патологического процесса, инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения, для деформаций – врожденные или приобретенные;
Ø при смерти связанной с беременностью, деторождением и родовым периодом - характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения,время смерти относительно родов;
Ø при абортах -самопроизвольный или вызванный, характер осложнений, легальный или криминальный;
Ø при врожденных аномалиях - расположение и тип, точное определение врожденного характера, осложнения;
Ø при перинатальной смертности - состояние плода или новорожденного, состояние матери или плаценты; в случаях смерти от гипоксии или аноксиии определите время смерти относительно начала потуг и родов; при смерти от асфиксии при рождении установить тяжесть; при смерти, связанной с недоношенностью, определить длительность беременности и массу тела ребенка при рождении; тип родовой травмы, инфекцию; обменные нарушения; причину желтухи, группу крови, осложнения.
ПОНЯТИЕ О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ
Важнейшим международным документом, на котором основывается статистика смертности, является свидетельство о смерти.
XХ Всемирная ассамблея здравоохранения определила причины смерти, которые должны вноситься в это свидетельство как "все те болезни, патологические состояния и травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, вызвавшие такую травму". Следует иметь в виду, что для статистических разработок пока используется только одна "начальная причина смерти" (ранее она обозначалась как первичная, главная, основная), в дальнейшем предусмотрен учет всех причин, указанных в свидетельстве.
Начальной причиной смерти называется: 1) болезнь или травма, вызвавшая последовательность болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти (таким образом, соответствует пониманию термина основного заболевания), или 2) обстоятельства, при которых произошел несчастный случай или насильственное повреждение, вызвавшее смертельный поход. Она и шифруется по МКБ.!
Сопоставление приведенных в МКБ определений причин смерти, патологических состояний, которые могли бы вызвать или обусловить наступление смерти, показывает, что они почти полностью соответствует нашим представлениям об основном заболевании (начальная причина смерти), о смертельном осложнении (непосредственная причина смерти), о сопутствующих заболеваниях (прочие важные состояния, способствующие наступлению смерти).
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ (синонимы: первичная, главная или начальная причина смерти) аналогична основному заболеванию.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ чаще всего является, главное осложнение основного заболевания. Редко ею является само основное заболевание (как правило, остро протекающее инфекционное заболевание) или одно из клинико-морфологических проявлений основного заболевания.
Примеры непосредственной причины смерти:
1) инфаркт миокарда при ишемической болезни сердца;
2) гнойный перитонит при аппендиците;
3)острая постгеморрагическая анемия после массивного кровотечения, обусловленного язвенной болезнью желудка.
Непосредственной причиной смерти нельзя считать недостаточность функции того или иного органа, (сердечная, легочная, печеночная или почечная недостаточность), так как причины недостаточности функции каждого органа разнообразны. Однако непосредственной причиной смерти может быть острая сосудистая недостаточность – общая (сосудистый коллапс) или органная (острая коронарная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии).
Патологоанатомический диагноз во врачебном свидетельстве о смерти (учетная форма 106/у-84) оформляется в пункте 11, который имеет следующую структуру:
11. Причина смерти
I а) _____________________ | здесь указывается непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение основного заболевания) |
б) _____________________ | здесь указывается осложнение основного заболевания, которое привело к развитию непосредственной причины смерти |
в) _____________________ | здесь указывается основное заболевание, обусловившее развитие осложнений и непосредственной причины смерти.
|
II | другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти |
Основное заболевание и его осложнения оформляются в пункте I на строках а), б), в). В каждую строку можно, вписать только одно заболевание или осложнение.
Возможны три варианта оформления основной и непосредственной причин смерти в пункте I:
I) если в развитии заболевания можно выделить три главных патогенетических эвена, то в этом случае основное заболевание (нозологическая форма) вписывается в строку в), - промежуточное осложнение в строку б), главное осложнение (непосредственная причина смерти) вписывается в строку а).
Пример: а) перитонит, б) прободение хронической язвы в брюшную полость, в) язвенная болезнь желудка;
II) если в развитии заболевания можно выделить лишь два главных патогенетических звена, то главное осложнение (непосредственная причина смерти) вписывается в строку а), основное заболевании (нозологическая форма) вписывается в строку б), в этом случае строка в) не заполняется.
Пример: а) кровоизлияние в головной мозг; б) острый миелобластный лейкоз, в) –;
III) если в заболевании можно выделить только лишь одно главное патогенетическое звено – основное заболевание. Развившиеся осложнения вследствие недостаточной выраженности структурно-функциональных нарушений не могут обусловить причину смерти. В этом случае основное заболевание вписывается в строку а), строки б) и в) не заполняются.
Пример: а) бешенство, б) -, в) -.
Сопутствующее заболевание вписывается в пункт II.
Оформление причины смерти во врачебном свидетельстве при комбинированном основном заболевании имеет следующие особенности. При наличии у больного конкурирующих или сочетанных заболеваний в качестве основной причины смерти следует выбрать то заболевание, которое по клиническим и морфологическим данным возникло раньше или протекало тяжелее, или встречается чаще. Выявленное основное заболевание, явившееся основной причиной смерти, оформляется в пункт I врачебного свидетельства по указанным выше правилам. Другое конкурирующее или сочетанное, а также фоновое заболевание вписывается в пункт II в качестве сопутствующего заболевания. Дополнительные диагностические понятия и обозначения, относящиеся к комбинированному основному заболеванию, следует фиксировать в эпикризе. Шифруется нозологическая единица п.I.
Свидетельство о причине перинатальной смерти обеспечивает регистрацию 5 разделов (учетная форма N 106-2у).
7. Причина перинатальной смерти.
А)_______________ основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)
Б)______________ другие заболевания или состояние ребенка (плода)
В)_______________ основное заболевание или состояние матери, состояние последа, обусловившее причину смерти ребенка (плода) (указывается только одно заболевание)
Г)_______________ другие заболевания или состояние матери, состояние последа, способствовавшие смерти ребенка (плода)
Д)______________ другие сопутствующие состояния.
Кодируют по МКБ раздел а) и в).
В разделы (а) и (б): записывают заболевания плода или ребенка (наиболее важное, - в раздел (а), остальное - в раздел (б). Под наиболее важным понимается патологическое состояние, которое, по мнению врача, в наибольшей степени послужило смерти плода или ребенка. Причина смерти плода или ребенка - (т.е. сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия), если она единственная известная, должна быть включена в раздел "а". Это остается в силе и для преждевременных родов. В разделы "в" и "г" вписываются все болезни или условия связанные с матерью, которые, по вашему мнению, оказали действие на ребенка или плод. Опять наиболее важное должно быть вписано в раздел "в", а второстепенное - в раздел "г". Раздел "д" необходим для записи любых других обстоятельств, которые врач считает причастными к смерти, но не могут быть описаны, как болезнь – или условие смерти ребенка или матери.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 94 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Возможные причины их возникновения 2 страница | | | Методологические направления в русской критике переломных 1980-х годов |