Ганс Селье что такое стресс? [1]

Ганс Селье
ЧТО ТАКОЕ СТРЕСС?[1]

Селье (Selye) Ганс (1907–1982) – канадский биолог и медик, автор концепции стресса как общего адаптационного синдрома, обеспечивающего мобилизацию организма для адаптации в трудных условиях. Родился в Австро-Венгрии, получил образование на медицинском факультете Пражского Университета, затем продолжил учебу в Риме и Париже. Эмигрировал в Канаду в 1933 году, работал на медицинских факультетах Университетов Макгилл и Монреаля. Неоднократно бывал в России, на Международном конгрессе физиологов в Ленинграде встречался и общался с И.П. Павловым, имел контакты с рядом выдающихся русских врачей, присутствовал в Кремле на правительственном приеме глав делегаций стран-союзников во время Второй Мировой войны, представлял Канадскую академию наук на праздновании 225-летия Академии наук СССР, был удостоен медали Академии медицинских наук СССР. Основатель и первый президент Международного института стресса. Целый ряд книг переведен на русский язык.

Сочинения (в рус. пер.): Очерки об адаптационном синдроме (Медгиз, 1960), Профилактика некрозов сердца химическими средствами (Медгиз, 1961), На уровне целого организма («Наука», 1972), Стресс без дистресса («Прогресс», 1982).

Каждый человек испытывал его, все говорят о нем, но почти никто не берет на себя труд выяснить, что же такое стресс. Многие слова становятся модными, когда научное исследование приводит к возникновению нового понятия, влияющего на повседневное поведение или на образ наших мыслей по коренным жизненным вопросам. Терми­ны «дарвиновская эволюция», «аллергия» или «психоана­лиз» уже прошли пик своей популярности в гостиных и в разговорах за коктейлями. Но мнения, высказываемые в таких беседах, редко бывают основаны на изучении работ ученых, которые ввели эти понятия.

В наши дни много говорят о стрессе, связанном с ад­министративной или диспетчерской работой, с загрязне­нием окружающей среды, с выходом на пенсию, с физиче­ским напряжением, семейными проблемами или смертью родственника. Но многие ли из горячих спорщиков, за­щищающих свои твердые убеждения, утруждают себя поисками подлинного значения термина «стресс» и меха­низмов его? Большинство людей никогда не задумыва­лись над тем, есть ли разница между стрессом и дистрессом!

Слово «стресс», так же как «успех», «неудача», и «счастье», имеет различное значение для разных людей. Поэтому дать его определение очень трудно, хотя оно и вошло в нашу обыденную речь. Не является ли «стресс» просто синонимом «дистресса»[2]? Что это – усилие, утомление, боль, страх, необходимость сосредоточиться, уни­жение публичного порицания, потеря крови или даже неожиданный огромный успех, ведущий к ломке всего жизненного уклада? Ответ на этот вопрос — и да, и нет. Вот почему так трудно дать определение стресса. Любое из перечисленных условий может вызвать стресс, но ни одно из них нельзя выделить и сказать — «вот это и есть стресс», потому что этот термин в равной мере относится и ко всем другим.

Как же справиться со стрессом жизни, если мы не можем даже определить его? Бизнесмен, испытывающий постоянное давление со стороны клиентов и служащих; диспетчер аэропорта, который знает, что минутное ослаб­ление внимания — это сотни погибших; спортсмен, безум­но жаждущий победы; муж, беспомощно наблюдающий, как его жена медленно и мучительно умирает от рака, — все они испытывают стресс. Их проблемы совершенно различны, но медицинские исследования показали, что организм реагирует стереотипно, одинаковыми биохими­ческими изменениями, назначение которых — справиться с возросшими требованиями к человеческой машине. Фак­торы, вызывающие стресс — стрессоры, — различны, но они пускают в ход одинаковую, в сущности, биологиче­скую реакцию стресса. Различение стрессора и стресса было, вероятно, первым важным шагом в ана­лизе этого биологического явления, которое мы все слиш­ком хорошо знаем по собственному опыту.

Но если мы хотим использовать результаты лабора­торных исследований стресса для выработки жизненной философии, если мы хотим избежать вредных послед­ствий стресса и в то же время не лишать себя радости свершения, нам следует больше знать о природе и меха­низмах стресса. Чтобы преуспеть в этом, чтобы заложить краеугольный камень научной философии поведения — разумной профилактической и терапевтической науки о поведении человека, — мы должны вникнуть в основные данные лабора­торных исследований.

Логично начать с того, что врачи обозначают терми­ном стресс, и одновременно познакомить читателя с не­которыми важными специальными терминами.

Стресс есть неспецифический ответ организма на лю­бое предъявленное ему требование. Чтобы понять это определение, нужно сперва объяснить, что мы подразумеваем под словом неспецифический. Каждое предъявлен­ное организму требование в каком-то смысле своеобраз­но, или специфично. На морозе мы дрожим, чтобы выде­лить больше тепла, а кровеносные сосуды кожи сужают­ся, уменьшая потерю тепла с поверхности тела. На солн­цепеке мы потеем, и испарение пота охлаждает нас. Если мы съели слишком много сахара и содержание его в крови поднялось выше нормы, мы выделяем часть и сжигаем остальное, так что уровень сахара в крови нормализует­ся. Мышечное усилие, например, бег вверх по лестнице с максимальной скоростью, предъявляет повышенные тре­бования к мускулатуре и сердечно-сосудистой системе. Мышцы нуждаются в дополнительном источнике энергии для такой необычной работы, поэтому сердцебиения ста­новятся чаще и сильнее, повышенное кровяное давление расширяет сосуды и улучшается кровоснабжение мышц.

Каждое лекарство и гормон обладают специфическим действием. Мочегонные увеличивают выделение мочи, гормон адреналин учащает пульс и повышает кровяное давление, одновременно поднимая уровень сахара в кро­ви, а гормон инсулин снижает содержание сахара. Одна­ко независимо от того, какого рода изменения в организ­ме они вызывают, все эти агенты имеют и нечто общее. Они предъявляют требование к перестройке. Это требо­вание неспецифично, оно состоит в адаптации к возник­шей трудности, какова бы она ни была.

Другими словами, кроме специфического эффекта, все воздействующие на нас агенты вызывают также и не­специфическую потребность осуществить приспособительные функции и тем самым восстановить нормальное состояние. Эти функции независимы от специфического воздействия. Неспецифические требования, предъявляе­мые воздействием как таковым, — это и есть сущность стресса.

С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой мы столк­нулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или в адаптации. Мать, которой сообщили о гибели в бою ее единственного сына, испытывает страшное душевное потрясение. Если много лет спустя окажется, что сообщение было ложным, и сын неожидан­но войдет в комнату целым и невредимым, она почув­ствует сильнейшую радость. Специфические результаты двух событий — горе и радость — совершенно различны, даже противоположны, но их стрессорное действие — не­специфическое требование приспособления к новой ситуа­ции — может быть одинаковым.

Нелегко представить себе, что холод, жара, лекар­ства, гормоны, печаль и радость вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме. Однако дело обстоит именно так. Количественные биохимические измерения показывают, что некоторые реакции неспецифичны и оди­наковы для всех видов воздействий.

Медицина долго не признавала существования такого стереотипного ответа. Казалось нелепым, что разные задачи, фактически все задачи, требуют одинакового от­вета. Но если задуматься, то в повседневной жизни много аналогичных ситуаций, когда специфические явления имеют в то же время общие неспецифические черты. На первый взгляд трудно найти «общий знаменатель» для человека, стола и дерева, но все они обладают весом. Нет невесомых объектов. Давление на чашу весов не зависит от таких специфических свойств, как температура, цвет или форма. Точно так же стрессорный эффект предъяв­ленных организму требований не зависит от типа специ­фических приспособительных ответов на эти требования.

Разные домашние предметы — обогреватель, холодильник, звонок и лампа, — дающие соответственно теп­ло, холод, звук и свет, зависят от общего фактора — электроэнергии. Первобытному человеку, никогда не слы­хавшему об электричестве, трудно было бы поверить, что эти столь непохожие явления нуждаются в одном источ­нике энергии.

ЧЕМ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ СТРЕСС

Термин «стресс» часто употребляют весьма вольно, появилось множество путаных и противоречивых опреде­лений и формулировок. Поэтому полезно будет сказать, чем не является стресс.

Стресс — это не просто нервное напряжение. Этот факт нужно особенно подчеркнуть. Многие неспециали­сты и даже отдельные ученые склонны отождествлять биологический стресс с нервной перегрузкой или силь­ным эмоциональным возбуждением. Совсем недавно д-р Дж. Мейсон, бывший президент Американского психосо­матического общества и один из наиболее известных исследователей психологических и психопатологических аспектов биологического стресса, посвятил прекрасный очерк анализу теории стресса. Он считает общим знаме­нателем всех стрессоров активацию «физиологического аппарата, ответственного за эмоциональное возбуждение, которое возникает при появлении угрожающих или не­приятных факторов в жизненной ситуации, взятой в це­лом». У человека с его высокоразвитой нервной системой эмоциональные раздражители — практически самый час­тый стрессор, и, конечно, такие стрессоры обычно наблю­даются у пациентов психиатра.

Но стрессовые реакции присущи и низшим животным, вообще не имеющим нервной системы, и даже растениям. Более того, так называемый стресс наркоза — хорошо известное явление в хирургии, и многие исследователи пытались справиться с этим нежелательным осложнени­ем отключения сознания.

Стресс не всегда результат повреждения. Мы уже го­ворили, что несущественно, приятен стрессор или неприя­тен. Его стрессорный эффект зависит только от интенсив­ности требований к приспособительной способности орга­низма. Любая нормальная деятельность — игра в шахма­ты и даже страстное объятие — может вызвать значи­тельный стресс, не причинив никакого вреда. Вредонос­ный или неприятный стресс называют «дистресс».

Слово «стресс» пришло в английский язык из старо­французского и средневекового английского и вначале произносилось как «дистресс». Первый слог постепенно исчез из-за «смазывания», или «проглатывания», подобно тому как дети превращают слово «because» в «cause». Теперь слова эти имеют различное значение, несмотря на общность происхождения, так же как в литературном языке мы отличаем «because» (потому что) от «cause» (причина). Деятельность, связанная со стрессом, может быть приятной или неприятной. Дистресс всегда не­приятен.

Стресса не следует избегать. Впрочем, как явствует из определения, это и невоз­можно.

В обиходной речи, когда говорят, что человек «испытывает стресс», обычно имеют в виду чрезмерный стресс, или дистресс, подобно тому, как выражение «у него тем­пература» означает, что у него повышенная температу­ра, то есть жар. Обычная же теплопродукция — неотъем­лемое свойство жизни.

Рис. 1. Теоретическая модель взаимоотношений между стрессом и жизненным опытом (Conrtesy L. Levi).

Независимо от того, чем вы заняты или что с вами происходит, всегда есть потребность в энергии для под­держания жизни, отпора нападению и приспособления к постоянно меняющимся внешним воздействиям. Даже в состоянии полного расслабления спящий человек испы­тывает некоторый стресс. Сердце продолжает перекачи­вать кровь, кишечник — переваривать вчерашний ужин, а дыхательные мышцы обеспечивают движения грудной клетки. Даже мозг не полностью отдыхает в периоды сновидений.

Полная свобода от стресса означает смерть. На рис. 1 показано, что стресс связан с приятными и неприятными переживаниями. Уровень физиологического стресса наи­более низок в минуты равнодушия, но никогда не равен нулю (это означало бы смерть). Приятное и неприятное эмоциональное возбуждение сопровождается возраста­нием физиологического стресса (но не обязательно дистресса).

Та же самая диаграмма может быть использована для иллюстрации стресса, вызванного разными степеня­ми возбуждения, если слова «крайне неприятно» слева заменить словами «депривация» («отсутствие раздражителей»), а слова «крайне приятно» справа — словом «чрезмерно» (избыточное раздражение). Согласно нашей гипотезе, депривация и избыточное раздражение в равной мере сопровождаются возрастанием стресса, порою до степени дистресса.

Вопреки ходячему мнению, мы не должны — да и не в состоянии — избегать стресса. Но мы можем использо­вать его и наслаждаться им, если лучше узнаем его ме­ханизмы и выработаем соответствующую философию жизни.

Самый легкий способ овладеть духом концепции стресса — кратко рассмотреть историю ее развития.

РАЗВИТИЕ КОНЦЕПЦИИ СТРЕССА

Концепция стресса очень стара. Вероятно, еще доис­торическому человеку приходило в голову, что изнемо­жение после тяжких трудов, длительное пребывание на холоде или на жаре, кровопотеря, мучительный страх и любое заболевание имеют нечто общее. Он не осознавал сходства в реакциях на все, что превышало его силы, но, когда приходило это ощущение, инстинктивно понимал, что достиг предела своих возможностей и что «с него хватит».

Человек скоро должен был обнаружить, что его ре­акции на продолжительное и непривычное суровое испы­тание — плавание в холодной воде, лазание по скалам, отсутствие пищи — протекают по одному шаблону: сна­чала он ощущает затруднение, затем втягивается и на­конец чувствует, что больше вынести не в состоянии. Он не знал, что эта трехфазная реакция — общий закон по­ведения живых существ, столкнувшихся с изнуряющей задачей. Ближайшие заботы, поиски пищи и крова слиш­ком заполняли его жизнь, и ему некогда было думать о теоретическом объяснении жизненного опыта. Но все же у него было смутное понимание происходящего, доступ­ное переводу с языка интуитивных ощущений на язык научных терминов, которые могут быть восприняты разумом, проверены экспериментом и подвергнуты крити­ческому разбору.

Для первых исследователей этой проблемы самым большим препятствием была неспособность отличить дистресс, который всегда неприятен, от общего пред­ставления о стрессе, включающем в себя также и приятные переживания радости, достижения, самовыра­жения.

Великий французский физиолог Клод Бернар во вто­рой, половине XIX в. — задолго до того, как стали раз­мышлять о стрессе, — впервые четко указал, что внутрен­няя среда (milieu interieur) живого организма должна сохранять постоянство при любых колебаниях внешней среды. Он осознал, что «именно постоянство внутренней среды служит условием свободной и независимой жизни».

50 лет спустя выдающийся американский физиолог Уолтер Б. Кеннон предложил название для «координи­рованных физиологических процессов, которые поддер­живают большинство устойчивых состояний организма». Он ввел термин «гомеостазис» (от древнегреческого homoios — одинаковый и stasis — состояние), обозначаю­щий способность сохранять постоянство. Слово «гомеос­тазис» можно перевести как «сила устойчивости».

Объясним подробнее эти два важных понятия. Что оз­начает «постоянство внутренней среды»? Все, что нахо­дится внутри меня, под моей кожей, — это моя внутренняя среда. Собственно ткань кожи тоже относится к ней. Другими словами, моя внутренняя среда — это я сам или, во всяком случае, та среда, в которой живут мои клетки. Чтобы поддерживать нормальную жизнедеятельность, ничто внутри меня не должно сильно отклоняться от нормы. Если это случится, я заболею или даже умру.

Лабораторный подход к понятию неспецифичности. Действительно ли существует неспецифическая приспособительная реакция? В 1926 г. на втором курсе медицин­ского факультета я впервые столкнулся с проблемой сте­реотипного ответа организма на любую серьезную на­грузку. Я заинтересовался, почему у больных, страдаю­щих разными болезнями, так много одинаковых призна­ков и симптомов. И при больших кровопотерях, и при инфекционных заболеваниях, и в случаях запущенного рака больной теряет аппетит, мышечную силу, всякое желание что-либо делать. Обычно он также теряет в весе, и даже выражение лица выдает его болезненное состояние. Каков научный базис того, что я назвал тогда «синдромом болезни»? Можно ли проанализировать ме­ханизм этого синдрома с помощью современных науч­ных методов? Можно ли разложить его на составляющие и выразить в точных терминах биохимии, биофизики и морфологии?

Каким образом разные раздражители приводят к од­ному результату? В 1936 г. эта проблема вновь встала передо мной, но на этот раз обстоятельства благоприят­ствовали тщательному лабораторному анализу. В экспе­риментах обнаружилось, что у крыс, которым впрыски­вали неочищенные и токсичные вытяжки из желез, воз­никал независимо от того, из какой ткани были сделаны вытяжки и какие в них содержались гормоны, стереотип­ный набор одновременных изменений в органах. Этот набор (синдром) включал в себя увеличение и повышен­ную активность коры надпочечников, сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфатических узлов, появление язвочек желудочно-кишечного тракта (см. рис. 2).

Рис. 2. Типичная триада реак­ции тревоги

А — надпочечники; Б — тимус (вилочковая железа); В — группа из трех лимфатических узлов; Г — внутренняя поверх­ность желудка. Органы слева взяты у нормального живот­ного, а справа — у животного, подвергнутого психологиче­скому стрессу, связанному с принудительным лишением по­движности. Обратите внима­ние на значительное увеличе­ние и темный цвет надпочечни­ков (из-за повышенного содер­жания жировых гранул), рез­кое сморщивание вилочковой железы и лимфатических уз­лов и множественные кровото­чащие язвочки в желудке жи­вотного, подвергнутого стрес­су.

Поскольку мы начали употреблять специальные тер­мины, дадим объяснение некоторых из них: надпочечни­ки — это железы внутренней секреции, расположенные над каждой почкой. Они состоят из двух частей: наруж­ного слоя (кора) и внутреннего (мозговое вещество). Кора выделяет гормоны, именуемые кортикоидами (на­пример, кортизон); мозговое вещество продуцирует ад­реналин и родственные ему гормоны, играющие важную роль в реакции на стресс. Вилочковая железа, или тимус (большой орган из лимфатической ткани, расположен­ный в грудной клетке), и лимфатические узлы (вроде тех, что в паху и под мышками) составляют единую систему, которую обычно называют тимолимфатическим аппара­том; он имеет отношение главным образом к иммуни­тету.

В экспериментах на животных вскоре выяснилось, что те же самые сочетания изменений внутренних органов, которые вызываются впрыскиванием вытяжек из желез, обнаруживаются также при воздействии холода и жары, при инфекциях, травмах, кровотечениях, нервном воз­буждении и многих других раздражителях. Это воспро­изведенный в эксперименте «синдром болезни», модель, поддающаяся количественной оценке. Влияние различ­ных факторов можно сравнивать, например, по степени вызванного ими увеличения надпочечников или атрофии вилочковой железы. Эта реакция была впервые описана в 1936 г. как «синдром, вызываемый различными вредо­носными агентами», впоследствии получивший извест­ность как общий адаптационный синдром (ОАС), или синдром биологического стресса. На рис. 3 показаны три его фазы: 1) реакция тревоги, 2) фаза сопротивления и 3) фаза истощения.

Рис. 3. Три фазы общего адаптационного синдрома (ОАС)

А. Реакция тревоги. Организм меняет свои характеристи­ки, будучи подвергнут стрессу, как показано на рис. 2. Но сопротивление его недостаточно, и если стрессор сильный (тяжелые ожоги, крайне высокие и крайне низкие температуры), может наступить смерть.

Б. Фаза сопротивления. Если действие стрессора совмести­мо с возможностями адаптации, организм сопротивля­ется ему. Признаки реакции тревоги практически исчезают, уровень сопротивления поднимается значительно выше обычного.

В. Фаза истощения. После длительного действия стрессо­ра, к которому организм приспособился, постепенно ис­тощаются запасы адаптационной энергии. Вновь появ­ляются признаки реакции тревоги, но теперь они не­обратимы, и индивид погибает.

Следует отметить одно обстоятельство ввиду его боль­шого практического значения: трехфазная природа ОАС дала первое указание на то, что способность организма к приспособлению, или адаптационная энергия, не беспре­дельна. Холод, мышечные усилия, кровотечения и другие стрессоры могут быть переносимы в течение ограничен­ного срока. После первоначальной реакции тревоги ор­ганизм адаптируется и оказывает сопротивление, причем продолжительность периода сопротивления зависит от врожденной приспособляемости организма и от силы стрессора. В конце концов, наступает истощение.

Мы до сих пор точно не знаем, что именно истощает­ся, но ясно, что не только запасы калорий: ведь в период сопротивления продолжается нормальный прием пищи. Поскольку наступила адаптация, а энергетические ресур­сы поступают в неограниченном количестве, можно ожи­дать, что сопротивление будет продолжаться как угодно долго. Но подобно неодушевленной машине, которая по­степенно изнашивается даже без дефицита топлива, че­ловеческая машина тоже становится жертвой износа и амортизации. Эти три фазы напоминают стадии челове­ческой жизни: детство (с присущей этому возрасту низ­кой сопротивляемостью и чрезмерными реакциями на раздражители), зрелость (когда происходит адаптация к наиболее частым воздействиям и увеличивается сопро­тивляемость) и старость (с необратимой потерей приспо­собляемости и постепенным одряхлением), заканчиваю­щаяся смертью.

Хотя у нас и нет строгого научного метода для изме­рения адаптационной энергии, эксперименты на лабора­торных животных убеждают, что способность к адапта­ции не безгранична. Наши запасы адаптационной энергии сравнимы с унаследованным богатством: можно брать со своего счета, но нельзя делать дополнительные вклады. Можно безрассудно расточать и проматывать способ­ность к адаптации, «жечь свечу с обоих концов», а можно научиться растягивать запас надолго, расходуя его мудро и бережливо, с наибольшей пользой и наименьшим дистрессом.

Невозможно делать дополнительные вклады адапта­ционной энергии сверх унаследованного от родителей запаса. Однако каждый из личного опыта знает: после крайнего изнеможения от чрезмерно тяжелой дневной работы здоровый ночной сон (а после более тяжкого ис­тощения — несколько недель спокойного отдыха) восста­навливает сопротивляемость и способность к адаптации почти до прежнего уровня. Я сказал «почти», ибо полно­го восстановления, по всей вероятности, не бывает, и любая биологическая деятельность оставляет необрати­мые «химические рубцы».

Значит, необходимо отличать поверхностную адапта­ционную энергию от глубокой. Поверхностная адаптаци­онная энергия доступна сразу, по первому требованию, как деньги в банке можно получить тотчас же, выписав чек. Глубокая же адаптационная энергия хранится в виде резерва, подобно тому, как часть нашего унаследованного богатства вложена в акции и ценные бумаги, которые нужно сперва продать, чтобы пополнить свой банковский счет и тем самым увеличить сумму, доступную для полу­чения наличными. После целой жизни непрерывных рас­ходов все вложения постепенно тают, если мы только тратим и ничего не накапливаем. Я вижу в этом сходство с необратимым процессом старения. Стадия истощения после кратковременных нагрузок на организм оказыва­ется обратимой, но полное истощение адаптационной энергии необратимо. Когда ее запасы иссякают, наступа­ют старость и смерть.

ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ СТРЕССА

В наших экспериментах мы много раз видели, что кратковременный стресс может привести и к выгодам, и к потерям. Они поддаются точному учету, можно объективно измерить признаки физиологического сопротивления. Когда все тело подвергается кратковременному интенсив­ному стрессу, результат бывает либо благотворным (при шоковой терапии), либо вредным (как в состоянии шо­ка). Когда стрессу подвергается лишь часть тела, ре­зультатом может быть возросшая местная сопротивляе­мость (адаптация, воспаление) или гибель тканей, в за­висимости от обстоятельств. Ответ на стрессор регули­руется в организме системой противостоящих друг другу сил, таких, как кортикоиды, которые либо способствуют воспалению, либо гасят его, и нервные импульсы, выде­ляющие адреналин или ацетилхолин.

Мы довольно подробно обсудили медицинские аспек­ты сложных взаимоотношений между химическими воз­действиями, которым мы подвержены, и ответами организма на эти воздействия. Психический стресс, вы­зываемый отношениями между людьми, а также поло­жением в обществе, регулируется удивительно похожим механизмом. В какой-то момент возникает столкновение интересов — стрессор; затем появляются сбалансированные импульсы — приказы сопротивляться или терпеть. Непроизвольные биохимические реакции организма на стресс управляются теми же законами, которые регули­руют произвольное межличностное поведение.

В зависимости от наших реакций, решение оказать сопротивление может привести к выигрышу или проигры­шу, но в наших силах отвечать на раздражитель с учетом обстановки, поскольку мы знаем правила игры. На авто­матическом, непроизвольном уровне выгода достигается с помощью химических ответов (иммунитет, разрушение ядов, заживление ран и т. д.), которые обеспечивают выживание и минимальное для данных условий разру­шение тканей. Эти реакции либо спонтанны, либо на­прав-ляются рукой опытного врача. В межличностных отношениях каждый может и должен быть своим соб­ственным врачом, руководствуясь здравой естественной философией поведения.

Разным людям требуются для счастья различные сте­пени стресса. Лишь в редких случаях человек склонен к пассивной, чисто растительной жизни. Даже наименее честолюбивые не довольствуются минимальным жизнен­ным уровнем, обеспечивающим лишь пищу, одежду и жилье. Люди нуждаются в чем-то большем. Но человек, беззаветно преданный идеалу и готовый посвятить всю свою жизнь совершенствованию в областях, требующих яркой одаренности и упорства (наука, искусство, филосо­фия), встречается так же редко, как и чисто раститель­ный тип. Большинство людей представляют собой нечто среднее между этими двумя крайностями.

Средний гражданин страдал бы от тоски бесцельного существования точно так же, как и от неизбежного утомления, вызванного настойчивым стремлением к со­вершенству. Иными словами, большинству людей в рав­ной мере не нравится и отсутствие стресса, и избыток его. Поэтому каждый должен тщательно изучить самого себя и найти тот уровень стресса, при котором он чувствует себя наиболее «комфортно», какое бы занятие он ни из­брал. Кто не сумеет изучить себя, будет страдать от дистресса, вызванного отсутствием стоящего дела либо постоянной чрезмерной перегрузкой.

Лауреат Нобелевской премии Альберт Сент-Дьердьи выразил эту мысль очень четко:

«Деятельность человека направляется стремлением к счастью. Счастье — это в значительной мере реализация самого себя, то есть удовлетворение всех духовных и ма­териальных запросов. Удовольствие — это удовлетворе­ние потребности, и не может быть большого наслаждения без большой потребности. Способность создает потреб­ность использовать эту способность».

Е.Д. Соколова, Ф.Б. Березин, Т. В. Барлас ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС [3]

Соколова Елена Дмитриевна (род. 1932) — доктор медицинских наук, профессор Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Занимается проблемами психопатологии хронического эмоционального стресса и посттравматических расстройств, психодиагностики и психотерапии в разных культурах и условиях профессиональной деятельности.

Сочинения: Психическое здоровье населения и миграционные процессы (Журнал невропатологии и психиатрии…, 1989, N 10; совм. с Т.В. Барлас); Психологические аспекты соматических заболеваний (Психологический журнал, 2000, N 1; совм. с Н.М. Манухиной) и др.

Березин Феликс Борисович (род. 1929) — доктор медицинских наук, профессор Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, там же в течение длительного времени заведовал лабораторией психофизиологии и психодиагностики. Работает в области психиатрии и медицинской психологии, занимается проблемами психической и психофизиологической адаптации человека, эмоционального стресса, психодиагностики и психофармакологии. Автор множества научных статей.

Сочинения: Психическая и психофизиологическая адаптация человека (1988); Методика многостороннего исследования личности (1976, соавт. М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец; 2-е изд. — 1994, соавт. М.П. Мирошников, Е.Д. Соколова) и др.

Барлас Татьяна Владимировна (род. 1958) — кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Занимается широким кругом социально-психологических проблем здоровья и болезни, социально-психологических аспектов эмоционального стресса и психической адаптации.

Термин «стресс», получивший в наши дни столь широкое распространение, впервые был введен в научное употребление применительно к техническим объектам. В XVII в. английский ученый Роберт Гук применил этот термин для характеристики объектов (например, мостов), испытывающих нагрузку и сопротивляющихся ей. Эта историческая аналогия интересна тем, что понятие «стресс» в современной физиологии, психологии, медицине (базирующейся на клинических исследованиях Г. Селье) включает в себя представления о связях стресса с нагрузкой на сложные системы (биологические, психологические, социально-психологические) и с сопротивлением этой нагрузке. В соответствии с этими представлениями стресс рассматривается как физиологический синдром, слагающийся из совокупности неспецифически вызванных изменений, как неспецифическая реакция организма на предъявляемые к нему требова­ния. Характер этого синдрома относительно независим от вызвавших его факторов (стрессоров), что позволило Селье говорить об общем адаптацион­ном синдроме [3].

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформирова­лись благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была уста­новлена роль психических факторов в развитии состояния стресса. Много­летние исследования психического стресса подтвердили общность физиоло­гических изменений, возникающих при физиологическом и психическом стрессе, и, в то же время, позволили говорить о некоторых важных разли­чиях в механизмах их формирования. Если физиологический стресс возни­кает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоци­ональном стрессе влияние психических стрессоров (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психические процессы. Эти процессы обеспечивают оценку стимула и сопоставление его с предыду­щим опытом. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате такой психологической переработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обна­руживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потреб­ностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отно­шение к стимулу, зависящее от неповторимого индивидуального опыта (в значительной мере восходящего к периоду раннего детства), личностных особенностей, характера когнитивных процессов и психического состояния, представляет собой важный психологический механизм и определяет ин­дивидуальную значимость стрессора.

Индивидуальная оценка и индивидуальная интерпретация воздействия обусловливают роль психических факторов и в формировании стресса, вы­званного физическим стимулом, поскольку такое воздействие обычно со­провождается психической переработкой. Таким образом, круг стрессоров, существенных для развития психического (эмоционального) стресса, весьма широк. В их число входят физические стрессоры (благодаря процессу психо­логической переработки их воздействия), психические стрессоры, имеющие индивидуальную значимость, и ситуации, в которых ощущение угрозы свя­зано с прогнозированием будущих, в том числе и маловероятных, стрессогенных событий. Уже то обстоятельство, что стресс возникает при взаимо­действии субъекта с широким кругом стрессоров, индивидуальная значи­мость которых существенно варьирует и развивается как ответ не только на реальные, но и на гипотетические ситуации, исключает возможность устанав­ливать непосредственную зависимость психического стресса от характеристик среды. Каждый раздражитель при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора и, вместе с тем, ни одна ситуация не вызывает стресс у всех без исключения индивидов [5]. Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, при­родных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии, но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие. С другой стороны, повседневные жиз­ненные события (такие как, изменения семейных взаимоотношений, состоя­ния собственного здоровья или здоровья близких, характера деятельности или материального положения) в силу их индивидуальной значимости могут ока­заться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья [9]. Среди таких жизненных событий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (болезни, кон­фликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких, раз­рыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе соци­альной поддержки; ситуации напряжения, «испытания», требующие новых усилий или использования новых ресурсов [6]. В последнем случае события могут даже выступать как желательные (новая ответственная работа, вступле­ние в брак, поступление в ВУЗ), а угроза будет связана с разрушением сло­жившихся стереотипов и возможной несостоятельностью в новых условиях.

Важную роль в формировании стресса играют особенности социализа­ции в детском возрасте, когда в существенной мере определяется индивиду­альная значимость жизненных событий и формируются стереотипы реагиро­вания. Вероятность возникновения связанных со стрессом психических (осо­бенно невротических) расстройств зависит от соотношения стрессоров, кото­рые воздействовали на человека в детстве и зрелом возрасте [8]. По нашим данным [2] для лиц, у которых в зрелом возрасте под влиянием различных жизненных событий возникали такие расстройства, в детстве были характер­ны стрессовые ситуации, обусловленные неадекватным поведением матери: ее упрямство, нетерпимость к чужому мнению, завышенные притязания, авторитарность, властность, чрезмерные требования к ребенку, или, напро­тив, обидчивость, сниженный фон настроения, пессимизм, неуверенность в себе. Выделялся также комплекс негативного воздействия со стороны отца: его поведение, снижающее самооценку ребенка, недостаток внимания и по­нимания, агрессивность или отчуждение, затрудняющее идентификацию с ним. При этом особенности взаимодействия с матерью не позволяли ком­пенсировать стрессогенные ситуации, связанные с отцом. К числу других стрессовых ситуаций детства следует отнести конфликтность и нестабиль­ность семьи и положение «обойденного» ребенка (предпочтение ему братьев или сестер). Описанные стрессогенные воздействия могут непосредственно приводить к клинически выраженным расстройствам уже в детстве, но они оказывают влияние и на возникновение стресса в зрелом возрасте, порождая отсутствие чувства базисной безопасности (что расширяет круг индивидуаль­но значимых стрессоров и снижает устойчивость к ним) и формирование неадекватных моделей поведения (что способствует созданию стрессогенных ситуаций и препятствует их эффективному преодолению).

Ценность изучения индивидуально значимых жизненных событий обу­словлена тем, что такие события увеличивают вероятность стресса и его клинических проявлений, поскольку они изменяют взаимодействие челове­ка и его окружения, предъявляют повышенные требования к адаптационным ресурсам. Однако, центр тяжести при оценке психического стресса не может переноситься на характеристики среды. Стресс представляет собой не сово­купность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при ко­тором осложняется осуществление его интегративных функций. Как первич­ное звено в развитии психического стресса выступает фрустрация — психи­ческое состояние, которое возникает при блокаде удовлетворения значимых потребностей и проявляется ощущением неудовлетворенности и психическо­го напряжения, возникающего из-за невозможности реализовать те или иные цели. Клиническая оценка такого состояния нередко сопряжена со значи­тельными трудностями, что связано с рядом обстоятельств. Во-первых, диапазон потребностей, блокада которых вызывает состояние фрустрации, весьма широк и никогда не осознается во всей своей полноте. Это может быть обусловлено недостаточной интроспекцией или сопротивлением осо­знанию потребностей, которые противоречат представлению человека о себе. Во-вторых, блокада удовлетворения потребностей чаще определяется не ви­димым внешним препятствием, а существованием конкурирующих и разнонаправленных потребностей. Такие состояния представляют собой интрапсихический конфликт, который также нередко не осознается. Простым приме­ром интрапсихического конфликта может быть поддержание отношений или продолжение деятельности, которые не удовлетворяют человека в силу того, что они вызывают чрезмерное напряжение или нарушают сложившуюся само­оценку, но осуществляются, поскольку удовлетворяют симбиотическую тен­денцию или потребность в повышении социального статуса. В-третьих, в реальной ситуации мы обычно имеем дело с взаимодействием комплекса потребностей и совокупности фрустрирующих ситуаций. При этом очень сложно выявить значение конкретной потребности, а развитие психического стресса связывается с одновременным или последовательным возникновением ряда фрустраций, с нарастанием суммарной фрустрационной напряженности.

Вероятность развития психического стресса при повышении фрустраци­онной напряженности зависит от особенностей личности, обусловливающих степень устойчивости к психическому стрессу. Подобные черты обозначались как «чувство когерентности», повышающие ресурсы противостояния стрессогенным ситуациям [4], «личностная выносливость», понимаемая как потенциальная способность активного преодоления трудностей [7]. Личностные ресур­сы в значительной степени определяются способностью к построению интег­рированного поведения [1], что позволяет даже в условиях фрустрационной напряженности сохранить устойчивость избранной линии поведения, сораз­мерно учитывать собственные потребности и требования окружения, соотно­сить немедленные результаты и отставленные последствия тех или иных поступков. При хорошей интегрированности поведения энергия распределя­ется по различным направлениям поведения в соответствии с важностью реализуемых потребностей. Чем выше способность к интеграции поведения, тем более успешно преодоление стрессогенных ситуаций.

Клинические явления, обусловленные психическим стрессом, можно разделить на острые стрессо­вые реакции, которые возникают после сильного травматического пережива­ния исключительно угрожающего характера и завершаются в течение дней, а иногда и часов; посттравматические стрессовые расстройства, которые пред­ставляют собой затяжную, непосредственную или отставленную реакцию на подобного рода переживание; реакции адаптации, при которых прослежива­ется четкая связь (в том числе и временная) со стрессовым событием, влеку­щим за собой более или менее выраженное жизненное изменение; невроти­ческие состояния и личностные декомпенсации, при которых обычно обна­руживается зависимость от повторного или хронического воздействия стрессоров («жизненных событий»), трудно разрешимых эмоциональных проблем, интрапсихических конфликтов, длительного нарастания фрустрации и пси­хического напряжения. При невротических состояниях и личностных деком­пенсациях роль предшествовавшего опыта и особенностей личности, которые определяют индивидуальную уязвимость, наиболее выражены. Значение эмо­ционального стресса при этих состояниях очевидно, поскольку стресс не связан с одной конкретной и явной ситуацией, а реализуется в более широ­ком жизненном контексте.

Литература

1. Березин Ф.Б. Психическая и психо­физиологическая адаптация человека. Л., «Наука», 1988.

2. Березин Ф.Б., Барлас T.B. Социаль­но-психологи-ческая адаптация при невроти­ческих и психосоматических расстройствах, // Журн. Невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1994, т. 94,
N 6, с. 38–43.

3. (Selye H.) Селье Г. Очерки об адапта­ционном синдроме. Медгиз, М., 1960.

4. Antonovsky A. Unraveling the Mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco, Jossly Bass, 1987.

5. Cofer Ch.N., AppleyM.H., Motiwacja: Teoria badania. Warszawa, 1972.

6. Lazarus R. S. From psychological stress to the emotions: A history of changing outlook. // Ann.Rev. Psychol., 1993, v. 44, p. 1–21.

7. Maddi S.R., Kobasa S.C. The hardy executive: Health under stress. Pacific Grove, CA: Brooks cole, 1984.

8. Reister G., TressW., Schepank H., Manz R. The epidemiology of psychogenic disorders and consequences for prevention // Psychother. Psychosom., 1989, v. 52 (1–3), p. 10–20.

9. Tennen H., Swis J., Affeck G. Personali­ty and daily experience: The promise and the challenge. // J. Pers., 1991, v. 59, p. 313–337.

Н. В. Тарабрина, Е. Д. Соколова, Е. О. Лазебная, М. E. Зеленова

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО [4]

Тарабрина Надежда Владимировна (род. 1941)— российский психолог, заведующая лабораторией психологии посттравматических состояний Института Психологии Российской академии наук, академик Нью-Йоркской академии наук. Специалист в области психологии личности и ее устойчивости к экстремальным воздействиям.

Сочинения: Методика изучения фрустрационных реакций (Иностранная психология, 1994, N 2); Психологические последствия войны (Психологическое обозрение, 1996, N 1); Посттравматическое стрессовое расстройство: опыт зарубежного этнопсихологического исследования (Психологическое обозрение, 1996, N 1; совм. с М.Ю. Щаповой); Психологические особенности посттравматического стрессового состояния у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (Психологический журнал, 1994, N 5; совм. с Е.О. Лазебной и М.Е. Зеленовой) и др.

Лазебная Елена Олеговна (род. 1951)— психолог, старший научный сотрудник лаборатории психологии посттравматических состояний Института Психологии Российской академии наук. Занимается проблемами психологической и психофизиологической диагностики посттравматических стрессовых расстройств.

Зеленова Марина Евгеньевна (род. 1953) — психолог, научный сотрудник лаборатории психологии посттравматических состояний Института Психологии Российской академии наук, работает в области психологической диагностики посттравматических изменений личности.

Работы, выполненные Е.О. Лазебной и М.Е. Зеленовой в соавторстве: Военно-травматический стресс: особенности посттравматической адаптации участников боевых действий (Психологический журнал, 1999, N 5).

Возрастающий интерес к пост­травматическим стрессовым расстройствам (ПТСР), т.е. к состоя­ниям, возникающим как затяжная или отставленная реакция на ситуа­ции, сопряженные с насилием, угро­зой жизни, катастрофами, обусловлен увеличением количества антропогенных катастроф, все большим количе­ством «горячих точек» в различных регионах планеты, захлестывающей мир эпидемией тяжких преступлений. Интенсивность стрессогенного воз­действия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие мо­жет способствовать его развитию, от­ражаться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может раз­виться в катастрофических обстоя­тельствах практически у каждого че­ловека, даже при отсутствии явной личностной предрасположенности.

Знакомство с клиникой и терапией ПТСР тем более важно, что боль­ные нередко попадают в поле зрения врачей самого разного профиля в связи с полиморфностью симптомов, которые включаются в картину ПТСР (не­смотря на ее достаточно четкую очерченность), наличием в этой картине наряду с психопатологическими явлениями более или менее выраженных соматических нарушений.

Наблюдения за участниками военных действий (особенно в период 2-й мировой войны), жертвами пожаров, дорожных катастроф, наводнений и землетрясений дали основание выделять военный невроз, невроз истощения или хронической военной усталости, неврозы «пожаров», железнодорожных катастроф, землетрясений и т.п. [1, 4, 7, 11].

Психические нарушения, развившиеся у лиц, переживших травматичес­кое событие, в значительной степени совпадали и включали навязчивые и мучительные воспоминания о происшедшем, кошмарные сновидения, лич­ностные изменения. Аналогичные изменения были выявлены у узников концлагерей (KZ-синдром), у солдат, перенесших тяжелые страдания в плену [12]. Подобные расстройства наблюдались не только при массовых катастро­фах, но и у других жертв насилия, в частности, у изнасилованных [9, 13].

Отечественные исследования последнего времени базировались в основ­ном на изучении ПТСР у лиц, перенесших землетрясение в Армении, ава­рию на Чернобыльской АЭС, у ветеранов войны в Афганистане.

Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили этиологическим фактором, если эти события носили экстремальный характер, выходили за рамки обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх, ужас и ощущение беспомощности.

К ним относятся события, которые:

1. угрожают жизни человека или могут привести к серьезной физичес­кой травме, ранению;

2. связаны с восприятием ужасных картин смерти и ранений других людей, имеют отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека;

3. связаны с присутствием при насилии над близким человеком или получением информации об этом;

4. имеют отношение к воздействию губительных факторов внешней среды или информации о нем (радиации, отравляющих веществ и т.д.);

5. связаны с виной конкретного лица за смерть или тяжелую травму другого человека [5, 10], а также:

6. сопровождаются различными формами насилия над самим субъектом.

В качестве примера таких событий могут быть приведены: военные действия, непосредственно затрагивающие человека, разбойные нападения, стихийные катастрофы, пребывание в плену или концентрационном лагере, производственные и дорожные катастрофы, изнасилование, смертельно опасная болезнь.

Для возникновения ПТСР решающее значение имеет субъективная оценка степени угрозы и выраженность ее аффективного переживания. Такой под­ход подтверждается исследованием проблем, с которыми сталкиваются люди, пережившие опасность радиационного поражения. Радиационное воздейст­вие не воспринимается непосредственно органами чувств человека, оно так­же не вносит видимых изменений в окружающую среду, поэтому воспри­ятие и оценка возможных неблагоприятных последствий влияния радиации на организм человека базируется, с одной стороны, на рациональном знании о ее наличии, а с другой — на эмоциональных переживаниях (страха, трево­ги) по поводу поражающего действия радиации.

При обследовании лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС показано [6], что ликвидаторы с ПТСР (около 20% из изученной выборки) оценивали себя как серьезно пострадавших от полученного ими во время дезактивационных работ радиационного облучения, хотя у них не выявлены признаки лучевой болезни или центрального органи­ческого поражения. Переживание этого состояния базировалось на основе по­явившегося после работы в аварийной зоне ощущения физического и психо­логического дискомфорта, представлений о личностной измененности, кото­рая проявлялась в изменениях настроения, поведения и отношения к жизни.

Субъективная оценка ликвидаторами с ПТСР радиационной опасности как высокой основывалась ими на том, что они работали в непосредственной близости от основного источника радиации, чаще, чем другие, выезжали туда на работу, им чаще, чем другим, приходилось находиться на радиационно-опасных участках больше установленного нормативами времени. Они чаще, чем осталь­ные, наблюдали последствия радиационного воздействия на окружающих (лу­чевые ожоги кожи, обмороки, кровотечения, головные боли и т.п.).

Эти лица испытывали во время пребывания в аварийной зоне интен­сивные негативные эмоции, ощущения напряженности, тревоги и страха за свое здоровье. У них сформировалась психологическая установка на ожидание негативных последствий радиационного воздействия в последующий период их жизни. В дальнейшем ликвидаторы с ПТСР чаще, чем остальные, ис­пользовали любую возможность обсудить состояние своего здоровья, актуа­лизируя тяжесть своих прошлых переживаний, чаще консультировались с врачами, беспокоясь по поводу возможных последствий радиационного воз­действия. Все эти данные подтверждают ведущую роль субъективного, лич­ностного фактора в возникновении и течении ПТСР после переживания радиационной опасности.

Кроме этих первичных стрессогенных факторов можно выделить еще ряд вторичных, к которым относятся: любое ухудшение здоровья, что по механизму формирования постстрессовых состояний субъективно связывает­ся с участием в дезактивационных работах; повышение тревожности в усло­виях трудовой деятельности из-за переоценки вероятности возникновения аварийных ситуаций и значения их последствий; психологические семейные проблемы, связанные в основном с деторождением.

Информация о том, что воздействие радиации может приводить к от­сроченным последствиям, поддерживала состояние постоянного напряжения и ожидание болезни. Многие из ликвидаторов, у которых в момент обследования не диагностировалось ПТСР, но уже наблюдались отдельные его симп­томы, отмечали, что с течением времени, особенно при недомоганиях, извес­тиях о заболевании или смерти тех, кто тоже работал в зоне аварии, у них возникали тревога и опасения, они часто вспоминали работу в Чернобыле и все происходившее в тот период. Психические и соматические симптомы (раздражительность, бессонница, колебания артериального давления и т.п.), неприятные события в жизни (например, развод) тоже связывались с Черно­былем. Чернобыль для ликвидаторов выступал как некая точка отсчета: вся жизнь делится на то, что происходило до него и то, что происходит после.

Течение ПТСР может быть острым (от 1-го до 3-х месяцев) или хрони­ческим, его возникновение может быть отставлено во времени после непо­средственного переживания травматического события на месяцы и даже годы.

Одна из самых важных особенностей ПТСР — неотступно повторяюще­еся переживание травматического события. В клинической картине это может проявляться в ярких воспоминаниях, в которых всплывают аффективно окра­шенные картины пережитого. Возможны также навязчивые мысли о травма­тическом событии с таким же ярким аффективным сопровождением.

Так, у ветерана-афганца навязчиво всплывал образ его товарища, разо­рванного снарядом; у ликвидаторов аварии навязчиво воспроизводились в памяти отдельные эпизоды работ в аварийной зоне; у больной, пережившей гибель мужа в автомобильной катастрофе, почти непрерывно стояла перед глазами сцена гибели мужа под колесами автомобиля. У ликвидаторов пос­ледствий аварии на ЧАЭС, страдающих ПТСР, постоянные повторяющиеся навязчивые воспоминания о травматическом событии наблюдались в 78,6% случаев [6].

События оживают и в повторяющихся кошмарных сновидениях. В них возникают те же переживания страха и беспомощности (например, один из наших больных регулярно переживал ужас и страх, когда видел во сне, что оказался в окружении афганских моджахедов без оружия). Особенностью ночных кошмаров при ПТСР является также и то, что во сне воспроизводят­ся не только пережитые эмоции, но также и их физиологические компонен­ты, и человек, страдающий такими кошмарами, просыпается с напряженны­ми мышцами, покрытый потом и т.п.

В просоночном состоянии могут возникать иллюзии, воспроизводящие травматическое событие. Такие эпизоды, при которых травматическое собы­тие, или его эпизод, воспроизводится в сознании «как будто наяву» (flashback -эффект), нередко отмечаются в состоянии алкогольного или наркоти­ческого опьянения, но также часто появляются в обычном состоянии. Так, один из ликвидаторов рассказывал, что, собирая ягоды в лесу (спустя два года после работы в зоне), он внезапно почувствовал, что находится в зоне аварии. Это яркое ощущение продолжалось несколько минут и сопровожда­лось страхом.

Описанные явления, как правило, провоцируются внешними стимула­ми, ассоциированными с травматической ситуацией: какие-то слова, образ, звук, запах, напоминающие о пережитом, провоцируют возникновение яр­ких картин прошлого, которые по стрессогенности воздействия сопоставимы с самим событием. Например, подобное состояние у одного из обследуемых ликвидаторов периодически возникало в те моменты, когда он готовил пищу (в Чернобыле он работал поваром). В другом случае обследуемый, занимаясь уборкой мусора во дворе автобазы, временами чувствовал себя так, словно он снова на станции и засыпает радиоактивный грунт в контейнер. Подобное состояние продолжалось 1-2 минуты. Мучительные переживания в ситуаци­ях, каким-либо образом связанных с аварией или напоминающих о ней, наблюдались у 71,4% ликвидаторов [6].

При оживлении травматической ситуации воспроизводятся и особен­ности поведения, характерные для пережитого события. Выработанные при участии в боевых действиях стереотипы поведения у ветеранов в мирной жизни могут выражаться реакцией «нападай или беги», что делает поведение такого человека небезопасным для окружающих.

Описанная клиническая симптоматика возникает на фоне выраженной тревоги, которая определяется клинически и с помощью психодиагностичес­ких методик (тест Спилбергера, MMPI и др.). Высокий уровень тревоги проявляется ощущением настороженности, постоянным ожиданием каких-либо угрожающих событий. Описывая это состояние, один из ликвидаторов говорил: «Все время чего-то ждешь, что-то должно произойти, случиться... особенно невыносимо в выходные дни, когда не занят». Такое состояние постоянного ожидания отмечали у себя 64,3% ликвидаторов с ПТСР. Трево­га и эмоциональная напряженность обнаруживается в повышенной раздра­жительности, иногда доходящей до вспышек безудержного гнева по незна­чительному поводу.

С повышенным уровнем тревоги могут быть связаны трудности сосре­доточения внимания, нарушения сна, легко возникающие и гипертрофиро­ванные реакции страха. Страхи нередко приобретают навязчивый характер с формированием фобических явлений. В основе фобий может лежать также стремление к избеганию ситуаций, действий и взаимоотношений, которые по содержанию сходны с травматическим опытом.

Избегание стимулов, так или иначе связанных с травмой, и блокада эмоциональных реакций вообще характерны для ПТСР. Усилия по избега­нию разговоров, чувств, действий или людей, которые пробуждают воспо­минания о травме, чувство отстраненности от остальных людей сказываются на межличностных отношениях, приводят к конфликтам, разрушению се­мьи, профессиональной дезадаптации. Осознанные усилия по избеганию раз­мышлений или эмоциональных переживаний, ассоциирующихся с травмати­ческим событием, отмечены у 57,1%, страдающих ПТСР ликвидаторов, а усилия, направленные на избегание действий и ситуаций, пробуждающих воспоминание о нем, — у 42,9%.

Частичная или полная амнезия важных аспектов травматического собы­тия (которая у ликвидаторов отмечалась в 64,2% случаев) также может быть проявлением неосознаваемого стремления избегания травматических воспо­минаний.

В клинической картине ПТСР значительное место занимают депрессив­ные явления. Иногда они имеют более или менее замаскированный характер и проявляются преимущественно утратой способности переживать положи­тельные эмоции, испытывать радость, чувство любви, получать удовольст­вие от жизни. Депрессивные явления могут проявляться также в снижении интереса к различным аспектам жизни и чувством отсутствия перспективы. Потеря интереса к ранее важным вещам и занятиям, ощущение «укороченного будущего», «отсутствия завтрашнего дня» отмечалось у 71,4% ликви­даторов с ПТСР. В таком состоянии кажется бессмысленным строить жиз­ненные планы, касающиеся карьеры, семьи. Нередки самообвинения и само­упреки. Наблюдается чувство вины, либо из-за того, что выжил там, где погибли другие («вина выжившего»), либо из-за того, что чего-то не сделал для спасения других, или сам был причиной гибели другого, чувством, что что-то не так сделано в травматической ситуации. Подобные переживания характерны примерно для одной трети обследованных ликвидаторов.

При более тяжелых депрессивных состояниях все кажется бессмысленным, отмечается глубокая подавленность, отчаяние, беспомощность и беспросветность. Все это может сопровождаться суицидальными мыслями и тенденциями, неред­ко с конкретным планированием суицидальных действий. Отмечается значи­тельное количество завершенных суицидов в этих группах [5, 14].

При оценке восприятия травматической ситуации у лиц, страдающих ПТСР, отмечались: потеря чувства реальности, изменение чувства времени, когда течение события казалось ускоренным или замедленным, ощущение, что все происходящее наблюдается как бы со стороны, или, что происходя­щее с кем-то другим, происходит с самим субъектом. Среди ликвидаторов с ПТСР частота этих явлений составляла от 21,4% до 50,0%.

Клиническая картина ПТСР у детей имеет значительные особенности, которые касаются скорее формы проявлений, чем сути расстройства. Навяз­чивые воспоминания о событии обычно выражаются посредством стереотипно повторяющейся игры или фантазиями, содержание которых отражают травматическую ситуацию. Тяжелые сновидения о травматическом событии трансформируются в кошмарные сновидения более общего характера о страш­ных опасностях, угрозах, нередко с участием чудовищ, персонажей сказок.

Чувство отсутствия перспективы может отражаться в убеждении ребенка, что он никогда не станет взрослым, или в отсутствии каких-либо представле­ний о будущем, например, кем он будет, какая у него будет семья и т.п.

Симптомы тревоги и депрессии могут быть стертыми, выявляться толь­ко при тщательном опросе родителей, близких, учителей о поведении ребен­ка. Тревога у детей выражается часто в чрезмерной боязливости, немотивированных страхах или скрывается за теми или иными масками, например, за гиперактивным поведением. Депрессия приобретает форму сверхсерьезнос­ти, отказа от живых и подвижных игр. И тревога, и депрессия проявляются и утратой обычных детских интересов, рассеянностью, трудностями в учебе. В тяжелых случаях отмечается выраженный регресс, утрата ранее приобре­тенных навыков.

Наряду с изменениями в психической сфере в клиническую картину ПТСР включаются и физиологические изменения. В значительной степени они могут рассматриваться как физиологические корреляты тревоги и отра­жаться в вегетативно-гуморальных изменениях, постоянных или пароксизмальных. Физиологическая реактивность возникает и усиливается в ситуа­циях, которые внешне или внутренне символизируют различные аспекты травматического события. Сердцебиение, изменение ритма дыхания, потли­вость, сухость во рту и другие вегетативные реакции у ликвидаторов нередко вызывались даже простым упоминанием о Чернобыле, атомной энергетике, теле­визионными передачами о влиянии радиации, газетными статьями об этом. Такие реакции вызывались и конкретными ассоциациями. У одного из ликвидаторов сердцебиение возникало всякий раз, когда он видел людей в спецодежде, напоминающей ту, что носили в аварийной зоне.

При хроническом течении ПТСР чувство неспособности к деятельнос­ти, отчаяния или безнадежности, раздражительность и вспышки гнева, эпи­зоды агрессивного поведения, ослабление взаимосвязи с другими людьми могут быть причиной социальной дезадаптации, которая выражается в разрушении дружеских и семейных связей, утрате способности к систематичес­кой профессиональной деятельности, выключенностью из общества, желанием поддерживать контакты только с людьми, пережившими аналогичную трав­матическую ситуацию (например, неформальные объединения ветеранов Афганистана). Потребность снизить интенсивность посттравматических симп­томов и нарушение социальных связей способствует повышению риска раз­вития алкоголизма и наркомании.

В этой связи социальная поддержка, обеспечивающая включенность в социальный контекст и возвращение к утраченным нравственным и эти­ческим ценностям, является существенным фактором в лечении ПТСР и его профилактике. Важно отметить, что, если представление о моральной оправданности, высокой общественной ценности своих действий сохраняется в период пребывания в травматической ситуации, вероятность возникнове­ния ПТСР и последующей социальной дезадаптации значительно уменьша­ется. На это указывает, в частности, относительная редкость явлений ПТСР (тогда рассматривавшихся как неврозы военного времени) среди участников Великой Отечественной войны [1,2].

На основании вышеизложенного ПТСР можно диагностировать по сле­дующим критериям [3, 8].

ПТСР возникает после воздействия стрессогенного (травматического) события (ситуации), исключительно угрожающего или катастрофического характера. Речь идет о том, что человек пережил ситуацию, выходящую за рамки обычных человеческих переживаний, испытав при этом интенсив­ные эмоции страха, ужаса или беспомощности.

В клинической картине присутствуют:

· стойкие, повторяющиеся воспоминания о травматическом событии, проявляющиеся навязчивыми реминисценциями, яркими образами, повторя­ющимися кошмарными сновидениями, повторным переживанием при воз­действии обстоятельств, напоминающих травматическое событие или ассо­циирующихся с ним;

· тяжелые переживания (тревога, подавленность, горе, тоска);

· стремление избежать ситуаций и обстоятельств, напоминающих трав­матическое событие, частичная или полная психогенная амнезия травмати­ческого периода;

· снижение интереса к ранее значимым аспектам жизни, снижение способности к положительным переживаниям, чувство отстраненности и от­сутствие жизненной перспективы;

· стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости, которые проявляются нарушениями сна, затруднениями концентрации внимания, повышенным уровнем настороженности и ожиданием угрожающих событий, гипертрофированной реакцией страха, раздражитель­ностью или вспышками гнева.

Описанные расстройства возникают вскоре после окончания периода стресса, но могут быть отставлены на период до 6 месяцев и более.

ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности.

В лечении ПТСР можно выделить психотерапевтический, психофарма­кологический и реабилитационный аспекты.

В остром периоде ПТСР психотерапия включает методы, ориентиро­ванные на релаксацию, отреагирование эмоционального переживания, дистанцирование от травматического события, формирование ощущения поддержки. В этом периоде «инкапсуляция» травмы может способствовать умень­шению последствий стресса.

При развитии ПТСР осознание всех аспектов перенесенной психичес­кой травмы становится необходимым условием для восстановления интегри­рованной психической деятельности. В этом периоде психотерапия направ­ляется на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, пере­оценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собст­венной личности и возможности гармоничного существования в реальном мире, повышение собственных возможностей, позволяющих преодолевать последствия травматического события [2].

[1] Селье Г. Стресс без дистресса. Рига: Виеда, 1992. С. 14–24, 47–49 (с сокращ.)

[2] Distress (англ.) — горе, несчастье, недомогание, истощение, нужда; stress (англ.) — давление, нажим, напряжение.— Прим. перев.

Дата добавления: 2015-08-28