Синдром длительного раздавливания

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ

План лекции:

1. Определение понятия «синдром длительного раздавливания», классификация, этиопатогенез.

2. Клинические проявления СДР.

3. Первая помощь пострадавшим с СДР.

4. Принципы лечения и ухода за пациентами с СДР.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ (СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ, ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ, МИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, КРАШ-СИНДРОМ, И Т.Д.) – это разновидность закрытых повреждений, в основе которых лежит длительное сдавление тканей, приводящее к прекращению в них кровотока и развитию в них ишемии.

Наиболее часто СДР возникает у пострадавших под завалами (стихийные бедствия, землетрясения, техногенные катастрофы, аварии при подземных и строительных работах), в результате позиционного сдавления, вызываемого длительным пребыванием пострадавшего в неподвижном вынужденном положении, при длительном (более 4 часов) нахождении кровоостанавливающего жгута на конечности, при запоздалом восстановлении кровотока в дистальных отделах конечности. При этом, как правило, преобладает сдавление конечностей (60% - сдавление нижних конечностей, 20% - верхних). Патогенез заболевания сложный, а лечение представляет значительные трудности. При уже развившейся почечной недостаточности летальность составляет 85-90%.

Классификация:

1. по патогенезу повреждения:

- период компрессии;

- период декомпрессии;

2. по клиническим проявлениям:

- ранняя стадия (эндогенной интоксикации);

- промежуточная стадия (ОПН);

- стадия азотемической интоксикации;

- реконвалесценции;

3. по степени тяжести:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая;

- крайне тяжелая.

Этиопатогенез: При воздействии большой тяжести наступает размозжение как мягких тканей, так и костей. Такая травма сопровождается, прежде всего, травматическим шоком. При воздействии меньших грузов на первый план выступает вызванная сдавлением ишемия. В патогенезе нарушений выделяют периоды компрессии и декомпрессии. В периоде компрессии боль в сочетании с эмоциональным стрессом (внезапность, безысходность, беспомощность) является пусковым механизмом компрессионного шока. В это время в сдавленных тканях вследствие окклюзии кровеносных сосудов и травмы нервных стволов нарастают явления ишемии. Спустя 4-6 часов после начала компрессии, как в месте сдавления, так и дистальнее наступает некроз мышц. В тканях накапливаются токсические продукты распада, но действие их не проявляется, пока они не поступят в общий кровоток. Начало периода декомпрессии связывают с моментом восстановления кровообращения в сдавленном сегменте. При этом происходит залповый выброс накопившихся в тканях токсических продуктов. Чем больше масса (площадь) ишемизированых тканей, продолжительность и степень ишемии, тем сильнее выражена интоксикация. Происходят нарушения центральной гемодинамики, что приводит к полиорганной патологии.

Клиника:

Период компрессии – клиника компрессионного шока, отличающаяся от травматического более выраженной и продолжительной стадией возбуждения в связи с психоэмоциональным стрессом.

В периоде декомпрессии различают несколько стадий:

· Ранняя стадия - эндогенной интоксикации – 1-2 суток. Состояние относительно удовлетворительное, затем ухудшается: боль, ограничение подвижности конечности, бледность, цианотичность конечности, с наличием вмятин, кровоизлияний, конечность в ближайшие часы резко увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность, снижение АД, вначале эйфория, затем – вялость, безразличие, апатия, снижение Т, диуреза, расстройство электролитного обмена. Главная угроза для жизни – нестабильная гемодинамика.

· Промежуточная стадия – острой почечной недостаточности (ОПН)– с 3-4 суток до 3 нед. Развивается полиорганная патология, нарастает ДВС – синдром, нарастает ОПН: олигурия, моча темно-бурого цвета (миоглобинурия), нарушения ритма сердца, наблюдается иктеричность кожи и слизистых, нарастают явления легочной недостаточности, апатия, судорожные припадки, язвы ЖКТ, парез кишечника. Местно: отек конечности, некроз кожи, присоед. гнойная, иногда анаэробная инфекция. Главная угроза для жизни – ОПН.

· Стадия азотемической интоксикации – 3-5 неделя с момента травмы. Тяжелая полиорганная недостаточность, наиболее грозное ее проявление - почечно-печеночная и сердечная недостаточность.

· Стадия реконвалесценции. Начинается с непродолжительной полиурии, постепенно восстанавливаются все функции, однако признаки функциональной недостаточности могут сохраняться в течение нескольких лет. Последствия гнойно-некротических изменений сказываются на функции конечности, полностью восстановление невозможно.

Раневой процесс протекает неблагоприятно: демаркационный вал не образуется, раны длительно не заживают, велика опасность развития сепсиса.

Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается повреждением внутренних органов указанных областей, что определяет клиническое течение и тяжесть травм.

Степени тяжести:

Ø Легкая – повреждены голень, предплечье, плечо в течение до 4 часов; умеренная интоксикация, возможно полное восстановление здоровья

Ø Средней тяжести (1-2 конечности в течение 4 часов), симптомы средней тяжести, несвоевременное оказание помощи – ОПН

Ø Тяжелая (1-2 конечности в течение от 4 до 7 часов), быстро нарастает интоксикация, угроза жизни

Ø Крайне тяжелая (обе нижние конечности в течение 8 и более часов), летальность еще в период компрессии от декомпенсированного травматического шока

Деление СДР по тяжести имеет большое практическое значение, поскольку позволяет произвести сортировку пострадавших, определить тактику лечения и прогноз.

Первая помощь:

Необходима срочная госпитализация пострадавшего в стационар!

Еще до освобождения конечности из-под завала необходимо оценить тяжесть СДР на основании площади (правило «девяток», правило ладони) и продолжительности сдавления, провести комплекс противошоковых мероприятий:

1. введение анальгетиков (в/м 2 мл 50% р-ра анальгина);

2. введение сосудосуживающих и кардиотонических средств при критическом падении АД;

3. инфузионная терапия (противошоковые растворы: полиглюкин, реополиглюкин);

4. щелочное питье;

При сохранении активных и пассивных движений и всех видов чувствительности – конечность жизнеспособна:

5. у корня сдавленной конечности наложить кровоостанавливающий жгут;

6. конечность освободить от компрессии;

7. асептическая повязка на рану (при необходимости);

8. эластичным бинтом туго забинтовать всю конечность от наложенного жгута до кончиков пальцев, по мере нарастания отека бинт ослабляют;

9. снять жгут;

10. охладить конечность с целью снижения чувствительности к гипоксии;

11. транспортная иммобилизация (предпочтительно пневматическими шинами);

12. транспортировка в стационар;

13. в стационаре:

§ промывание желудка через зонд; постановка сифонных клизм для удаления токсинов из толстой кишки;

§ щелочное питье;

§ экстренная профилактика столбняка.

При утрате активных движений, болевой и тактильной чувствительности:

Конечность условно жизнеспособна, транспортировка без жгута.

При утрате даже пассивных движений:

Конечность не жизнеспособна, транспортировка пострадавшего с наложенным жгутом, в дальнейшем – ампутация конечности.

Принципы лечения и ухода:

1. Выведение из шока;

2. Борьба с ОПН, токсемией;

3. Борьба с осложнениями.

q оценить жизнеспособность конечности (оценивает врач);

q новокаиновые блокады (футлярные, при среднем и тяжелом СДР – двусторонняя паранефральная блокада для улучшения почечного кровотока);

q инфузионная терапия:

- противошоковые р-ры (полиглюкин, реополиглюкин);

- солевые р-ры (трисоль, ацесоль);

- р-ры дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез);

- р-ры Са, NaHCO3$

q детоксикационная терапия:

§ детоксикаци через ЖКТ:

- промывание желудка через зонд;

- энтеросорбция (прием внутрь активированного угля);

- при диарее постановка сифонных клизм для удаления токсинов из толстой кишки.

§ Гемодилюция (управлемая) и форсированный диурез. Метод эффективен только в 1 стадии декомпрессии, пока нет ОПН. Как только снижается диурез, метод становится опасным;

§ Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция);

q антибиотикотерапия;

q сердечные гликозиды, дыхательные аналептики;

q симптоматическая терапия;

q общеукрепляющее лечение (иммуностимуляторы. витамины);

q местно: холод, эластичное бинтование, иммоблизация, оксибаротерапия, регионарная перфузия;

q оперативное лечение: по показаниям – фасциотомия, некрэктомия, ампутация.

q принципы ухода – как за тяжелобольным:

- профилактика пролежней;

- профилактика пареза кишечника и застойных явлений в легких;

- уход за раной, смена повязок;

- наблюдение за общим состоянием пациента: Т°С,ЧСС, АД, ЧД;

- наблюдение и уход за мочевыделительной системой;

- высококалорийное питание, при необходимости – парентеральное питание

____________________________________________________

! Таким образом, синдром длительного раздавливания – это закрытое механическое повреждение тканей со сложным патогенезом нарушений, приводящее к формированию полиорганной патологии и полной или частичной утратой функций конечности.

! Основными задачами помощи пострадавшим при СДР являются:

1. правильное извлечение пострадавших из-под завалов;

2. предотвращение залпового выброса токсинов в общий кровоток;

3. поддержание и восстановление жизненно важных функций организма.

! Тактику лечения определяет врач после оценки жизнеспособности конечности.

! Квалифицированный уход, выполнение необходимого объема сестринских вмешательств имеет большое значение для выхаживания пострадавших с СДР.

Дата добавления: 2015-08-28