Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Первый Московский
Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова
Лечебный факультет
Кафедра Кожных и венерических болезней
История болезни
Выполнила студентка 4 курса, 12 группы
Киселкина Мария Николаевна
Преподаватель: Лепехова А.А..
Москва, 2015
Ф.И.О. больного: NNN Возраст: 75 лет (1940г)Место жительства: г. МоскваПрофессия и место работы: пенсионерДата курации: 25.05.2015г.Диагноз при поступлении: претибиальная микседемаСопутствующие заболевания: СД 2 типа, АГ с максимальным повышением давления 190/100 мм рт.ст. Жалобы пациента Больная предъявляет жалобы на симметричный отек нижних конечностей в области голени, постоянную ноющую боль и умеренный зуд в этом месте.. Анамнез жизни Родилась доношенной. В детстве болела ОРЗИ, гриппом, частые ангины. Наследственный и аллергологический анамнез неотягощены.Вредные привычки: отрицает.В 1955г - была проведена апендэктомия; 2001г – холецистэктомия; 2003г – флебэктомия нижних конечностей.Гинекологический анамнез: менструации начались в 15 лет; установились не сразу, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительность 5 дней, беременность 3, роды 3, аборты 0. Последняя менструация в 53 года. Климактерический период с 53 лет, отмечалась неустойчивость нервно-психического состояния. История заболевания Считает себя больной с 2006г, когда появился симметричный слизистый отек всей поверхности голени. Был поставлен диагноз – претибиальная микседема. Назначено лечение, на фоне которого состояние улучшилось, тенденции к прогрессированию не отмечалась. В 2008 г в области голени пациентка отметила появление зуда, покраснение. Обратилась в больницу, где поставили диагноз: хроническая экзема голени с веррукозными высыпаниями. Назначили общую десенсибилизирующую терапию и местно крем целестодерм, на фоне которой кожные проявления регрессировали. Последние 8 лет наблюдается в клинике кожных и венерических болезней им. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (рецидивы: 2011, 2013). Подобранная ранее терапия по-прежнему давала хороший терапевтический эффект. 18 мая 2015г с жалобами на боль и зуд в области голени нижних конечностей планово поступила в клинику для прохождения стационарного лечения. Общий статус Общее состояние больного: удовлетворительное.Кожа вне очагов поражения – обычной окраски, тургор сохранен, потоотделение не нарушено, смешанный дермографизм, чувствительность не нарушена.Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.Волосы не поражены.Ногти утолщены, серовато- желтоватого цвета.Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. ИМТ=39 кг/м2. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации не определяются; прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Мышечная система: общее развитие мышечной системы – слабое; отмечается атрофия мышц конечностей.; болезненность при ощупывании мышц отсутствует; тонус мышц снижен. Костно-суставная система: болезненность при ощупывании и поколачивании костей не отмечается; при осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски; при пальпации суставов припухлость, деформация и болезненность не отмечается; объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Система органов дыхания: жалоб нет; тип дыхания смешанный; частота дыхания – 19 в мин; ритм дыхания правильный; при аускультации над легкими определяется жесткое дыхание; побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечнососудистая система: жалоб нет; при перкуссии границы относительно тупости сердца в пределах нормы; тоны сердца приглушены, отмечается акцент 2 тона над аортой, шумы не выслушивают; частота сердечных сокращений – 96 в мин, ритм сердечных сокращений правильный, шум трения перикарда не определяется; при осмотре и ощупывании крупные периферические артерии неизвитые, мягкие, эластичные; пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 в мин., хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. АД 150/90 мм рт.ст.
Система органов пищеварения: жалоб нет; слизистая ротовой полости не поражена; живот округлой формы, симметричен, без выпячиваний и втяжений; мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания; видимая пульсация и перистальтика отсутствует; при перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности; жидкость в брюшной полости не отмечается, симптом флюктуации отсутствует; при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний в слабых местах в передней брюшной стенке не отмечается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, расхождения прямых мышц живота нет; границы печени в пределах нормы, желчный пузырь не пальпируется.
Москва, 2015