Повреждения мышц и сухожилий

Повреждения мышц и сухожилий

Повреждения мышц и связочного аппарата у спортсменов прежде всего могут быть следствием внешнего воздействия в результате пря­мой или непрямой (внезапной, резкой) травмы (макротравма). Они мо­гут возникнуть также в результате незначительного напряжения на фо­не дегенеративно-дистрофических процессов, которые приводят к уменьшению механической прочности пораженных ими структур и тка­ней, либо в результате многократных субмаксимальных перегрузок (так называемая скрытая травма). Развитие травматических повреждений мягких тканей подразделя­ется на три стадии: острая, хроническая долговременная и острая хро­ническая. Острая стадия внезапной травмы возникает в результате резкой пе­регрузки или макротравмы. Хроническая долговременная стадия возникает, когда увеличиваю­щиеся нагрузки ослабляют ткани, и это приводит к микротравме и соп­ровождающему ее воспалению. Острая хроническая стадия включает большую физическую нагруз­ку и внезапную чрезмерную нагрузку. Повреждения (разрывы) мышц бывают полными и неполными, они локализуются, как правило, в области мышечного брюшка или перехо­да мышцы в сухожилие. Чаще всего разрыву подвержены мышцы, нахо­дящиеся в сокращенном состоянии, например четырехглавая мышца бедра или прямая мышца живота при падении на спину (при прыжках в высоту и длину, борьбе, игровых видах спорта), икроножная мышца (при прыжках в длину и высоту), двуглавая и трехглавая мышцы плеча (в легкой и тяжелой атлетике, гимнастике). Разрывы мышц наблюдают­ся также при переломах костей со значительным смещением отломков и при вывихах. Клинически отмечаются локальная болезненность и на­рушение функции мышцы различной степени. Дефект мышцы на месте повреждения увеличивается при ее сокращении. При полном разрыве одного конца мышцы или отрыве ее от кости мышца сокращается в сто­рону другого конца прикрепления и выбухает в виде плотного валика. Лечение. При оказании первой помощи создают приподнятое поло­жение, накладывают давящую повязку, прикладывают холод (лед, компрессы и др.). Длительность иммобилизации зависит от степени повреждения мышцы: при 1-ой степени — на 1-2 дня; при 2-й и 3-й сте­пени — до 1 нед. Медикаментозное лечение, эластичное бинтование и местное применение Холодовых процедур целесообразно продолжить до 7-10-го дня после травмы. Пассивное и активное движение в пора­женной конечности (например, при растяжении мышц) может быть ре­комендовано через 1 нед после травмы, а при легких повреждениях — через 2-3 дня. Тренировку и нагрузку мышц следует проводить посте­пенно вместе с тренировкой мышц-антагонистов. При этом следует учитывать, что существует высокий риск возникновения повторных разрывов мышц, когда слишком рано начинают выполнять упражне­ния в полном объеме (на стадии формирования соединительно-ткан­ного рубца и неполной регенерации мышцы). Растяжения мышц возникают в результате резкого увеличения на­грузки при их сокращении либо под действием растягивания большой силы. При этом страдают места соединения мышц с сухожилиями. Закрытые повреждения сухожилий возникают как от прямой травмы (удар по напряженному сухожилию), так и в результате активного мы­шечного сокращения на фоне дегенеративно-дистрофических процессов. Возможными причинами повреждений сухожилий являются предраспо­ложенность тканей вследствие микротравм, нерационального распреде­ления физической нагрузки, дегенеративных изменений и перенапряже­ния, а также отсутствие подготовки (соответствующей разминки) мышц к выполнению физической нагрузки. Несоответствие между выносли­востью и нагрузкой может иметь следующие последствия: а) развитие тендинозов в свободных от периоста местах прикрепле­ния сухожилий; б) отрыв мест прикрепления сухожилий с костными фрагментами и без него; в) неполный и полный разрыв сухожилия; г) разрыв фасций с образованием мышечной грыжи; д) растяжение или разрыв мышечных волокон. Чаще всего травматизация сухожилий происходит при поврежде­нии: • сухожилий двуглавой мышцы плеча, при котором происходит разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки, затем раз­рыв дистального конца сухожилия и реже — короткой головки; • ахиллова (пяточного) сухожилия, которое может наступить в ре­зультате прямой травмы или при мышечном перенапряжении; • при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы — такое повреж­дение носит характер разволокнения и сухожильная часть разгибательного аппарата выглядит «растянутой», дряблой. При повреждении сухожильно-мышечного аппарата клинически от­мечаются «хруст» и боль в момент мышечного сокращения, сила мышц ослабляется. При активном сокращении поврежденной мышцы ее есте­ственный контур деформируется: так при разрыве, например, в прокси­мальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном на­правлении, а при отрыве дистального сухожилия — в проксимальном. На рентгенограммах иногда можно увидеть небольшую костную тень кортикальной пластинки места прикрепления. Классификация степеней повреждения сухожильно-мышечного аппа­рата основана на объеме функциональных и анатомических нарушений и степени проявления симптомов. Различают три степени повреждения: • 1-я степень — мышечные волокна лишь частично разобщены. В области повреждения наблюдается припухлость и болезненность при надавливании, а при сокращении мышцы спортсмен испытывает боль, которая увеличивается пропорционально преодолеваемому сопротив­лению. • Н-я степень — повреждена значительная часть волокон. Сокра­щение мышцы вызывает болевые ощущения, ее функции нарушены или утрачены. Определяется дефект мышцы. • Ш-я степень — мышца или сухожилие полностью разорвано. Функция нарушена и спортсмен ощущает боль при попытке сокраще­ния. Выявляется дефект в зоне повреждения, выражена гематома. Лечение повреждений сухожилия то же, что и при повреждении мышц. Если наблюдается нарушение целости сухожилия на протяже­нии, либо его отрыв в месте перехода в мышечное брюшко, то проводит­ся хирургическое вмешательство. Работоспособность мышцы восста­навливается в среднем через 6-8 нед. Профилактика повреждений мышц и связочного аппарата при заня­тиях спортом заключается прежде всего в соблюдении следующих по­ложений: • при проведении тренировочных занятий уровень физических нагрузок не должен превышать функциональные возможности опорно-двигательного аппарата спортсмена; • тренировочные нагрузки должны соответствовать подготовлен­ности, полу и возрасту спортсмена, чтобы не допустить перегрузки и пе­реутомления нервно-мышечного аппарата; • перед каждой тренировкой и соревнованием необходимо прово­дить полноценную по объему разминку; • следует исключить возможность переохлаждения; • необходимо использовать методы, обеспечивающие ускорение восстановительных процессов в мышцах после каждой тренировки или соревнования.

Переломы костей

Перелом — нарушение целости кости под влиянием одномоментно­го действия травмирующей силы. Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нару­шению целости надкостницы и мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). Между отломками и в окружающие ткани кость изливается кровь. В костных отломках могут происходить структурные макро- и микроско­пические изменения на значительном протяжении, что в целом сказы­вается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и прояв­ляется развитием некротических и дистрофических процессов как в са­мой кости, так и в окружающих мягких тканях. Из клинических симптомов перелома в первую очередь следует вы­делить деформацию — припухлость и изменение формы в области пере­лома. Там где место перелома закрыто мощным мышечным футляром, деформация представляется в виде разлитой опухоли, она не выявляет­ся при осмотре и определяется с помощью глубокой пальпации (напри­мер, при переломе головки плеча). В случаях поднадкостничных, вколо­ченных переломов и переломов без смещения этот признак отсутствует. Кровоподтек появляется обычно на характерных местах через несколь­ко дней после травмы, когда обширное кровоизлияние, связанное с раз­рывом сосудов надкостницы, костного мозга, гаверсовых каналов, раз­рывом мышц, спускается, пропитывая все мягкие ткани из глубоко ле­жащих участков, окружающих перелом, в область подкожной клетчат­ки. Боль (постоянная резкая) при преломах вызывается повреждением богатой сосудами и нервами надкостницы, и поддерживается постоян­ным раздражением напряженных сократившихся мышц отломками сломанной кости. Характерны также боль при давлении — резкая боль в определенной точке — и боль на протяжении — при толчке, направ­ленном по оси поврежденной кости (например, при надавливании в продольном направлении на головки пястных или плюсневых костей или на соответствующие пальцы при переломе диафиза этих костей). При переломе костей конечности и позвоночника появляется нару­шение двигательной функции: невозможность поднять конечность или на нее наступить. При целости одной из двух параллельных костей этот признак часто маскируется (например, перелом малоберцовой кости при целости болыпеберцовой, при вколоченных переломах он может от­сутствовать) — каждое движение при нефиксированном переломе вы­зывает смещение отломков, что связано с болевыми ощущениями, и по­этому пострадавший его избегает. Ненормальная пассивная подвиж­ность конечности на месте перелома дает возможность получать боко­вые и ротационные движения там, где это при целости кости совершен­но невозможно. Этот признак, характерный для перелома со смещени­ем отломков, удобен для дифференциального диагноза между вывихом и высоким околосуставным переломом (при вколоченных переломах этот признак отсутствует). Крепитация — своеобразный хруст, который получается при трении одного отломка кости о другой — всегда говорит о переломе. Он отсут­ствует при вколоченных переломах и в случаях, где между отломками есть интерпозиция мышц или сухожилий. Укорочение определяется сравнительным измерением длины пора­женной и здоровой конечности. Укорочение выявляется только при пе­реломах со смещением отломков по длине конечности. При переломах применяется акустический метод диагностики пере­лома, основанный на том, что звукопроводимость поврежденной кости понижается. Для постановки правильного диагноза необходимо присутствие не­скольких указанных признаков одновременно. Лечение переломов может быть консервативное (обезболивание об­ласти перелома, репозиция, иммобилизация; при показаниях — тракционное лечение), хирургическое (остеосинтез области повреждения и др.). Восстановление целостности поврежденной кости происходит бла­годаря пролиферации клеток периоста, эндоста и параоссальных тка­ней, обладающих биологической способностью превращаться в остео-генную или остеобластическую ткань, и высокой регенеративной спо­собности надкостницы. Преобразование недифференцированной мезенхимальной ткани в остеогенную активизируется наличием костных отломков поврежденной кости. В первичной костной мозоли выделяют несколько слоев: наружную, или периостальную, мозоль, внутреннюю, или эндостальную, мозоль и промежуточную, или интермедиарную, мозоль. Клинически различаются четыре стадии сращения мозоли после травмы. 1-я стадия (первичное «спаяние» отломков) протекает в тече­ние первых 3-10 дней после перелома. Отломки в это время подвижны и легко смещаются. 2-я стадия (сращение отломков мягкой мозолью) длится в течение 10-50 дней и более после травмы. 3-я стадия (костное сращение отломков) наступает через 30-90 дней после травмы. Оконча­ние этой стадии определяется на основании клинических признаков: а) отсутствие эластичности и б) безболезненность при приложении силы. Рентгенологически к концу периода устанавливается сращение отлом­ков, что служит показанием для прекращения иммобилизации. 4-я ста­дия (функциональная перестройка кости) может продолжаться до года и более. Клинико-рентгенологически определяется прочное костное сращение перелома кости. Хорошим типом восстановления кости после перелома считается такой, когда наряду с незаметной или едва заметной мозолью произойдет полное восстановление формы и опорной функ­ции кости. Процесс восстановления кости зависит от целого ряда общих и мест­ных факторов. Среди общих факторов следует отметить возраст паци­ента, физическое и нервно-психологическое состояние, конституцион­ные особенности организма, а также функции эндокринной системы и обмен веществ. Значительный процент несращения переломов костей в основном зависит от местных факторов. На скорость консолидации оказывает влияние и тип перелома. Косые винтообразные переломы с большими хорошо соприкасающимися поверхностями изломов сраста­ются быстрее, чем поперечные переломы. Значительно быстрее сраста­ются вколоченные переломы по сравнению с невколоченными, когда отсутствует щель между отломками. Особенно важное значение имеет наблюдающаяся иногда интерпозиция мягких тканей (мышца, фасция, связка), внедрившихся между отломками и закрывающих поверхности излома фрагментов кости, и образование большой гематомы между от­ломками и вокруг них, все это мешает отложению костных балок между отломками, тормозит их сращение, а в ряде случаев является причиной несращения перелома. Из местных факторов следует отметить также: — васкуляризацию и жизнеспособность костных отломков — чем больше степень повреждения питающих сосудов и надкостницы, тем менее благоприятные условия создаются для сращения отломков; — механический фактор — силы, действующие перпендикулярно к плоскости перелома кости, благоприятствуют процессу мозолеобразования, а силы растяжения и вращения — неблагоприятны. Движение отломков может привести к обратному развитию мозоли, образованию фиброзной ткани и фиброзному сращению. Морфологические, рентгенологические и клинические определения сроков заживления перелома кости полностью не совпадают. Практи­чески при определении сроков сращения перелома, выздоровления и восстановления спортивной работоспособности следует учитывать рентгенологические и клинические данные о функциональной вынос­ливости консолидированной кости и восстановлении функции конеч­ности. Для спортсменов характерны переломы перенапряжения (стресс-пе­реломы). В группу риска входят лица, выполняющие физическую наг­рузку во время ходьбы или бега, особенно на твердой поверхности (с чрезмерной нагрузкой). Клиническая картина характеризуется тем, что вначале болевой синдром возникает лишь при физической нагрузке, а затем локальная болезненность появляется также и в покое — она возникает непосред­ственно в зоне перелома — пальпируется периостальный бугорок. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков: ха­рактерная боль и локальная болезненность при пальпации. При стресс-переломе пяточной кости возникают боли при надавливании на ее края, а при пальпации под пяточной костью — боль в области подошвенного апоневроза. На рентгенограммах, полученных через 2 нед после появле­ния возникновения симптомов, в месте перелома можно увидеть тон­кую костную мозоль, расположенную в проекции локальной болезнен­ности. Склерозирование костной ткани начинают определять через 4 нед. Лечение больных с переломами костей требует соблюдения следую­щих принципов. Лечение следует проводить на принципах неотложной хирургии. Ранняя первичная обработка переломов костей предупреждает возник­новение вторичных осложнений, предоставляет возможность хорошо репонировать отломки, устраняет болевой синдром и выводит больного из тяжелого психологического состояния. Вправление отломков и даль­нейшее восстановительное лечение должно быть безболезненным. Сместившиеся отломки должны быть вправлены. Вправление отломков преследует цель восстановить не только длину, но также форму и ось конечности. Репозиция обеспечивает также условия для быстрого сра­щения отломков и наиболее полного восстановления функции конеч­ности. Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном сос­тоянии до костного их сращения. Неподвижность в зоне перелома может быть создана следующими тремя основными методами. Фиксационный метод заключается в нало­жении на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипсовая или из полимерных материалов). Экстензионный метод заключается в постоянном вытяжении поврежденного сегмента конечности с по­мощью систем постоянного вытяжения. При этом различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Хирургический метод состоит из от­крытого (через операционную рану) сопоставления отломков и закры­той репозиции и удержания отломков с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Другая разновидность — внутрисуставные переломы или переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в па­тологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемарт­роз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при сме­щении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных пере­ломов. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всех переломов признаков (боль, отечность тканей, подвиж­ность отломков, нарушение функции), следует отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (кост­ных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Важное зна­чение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновс­кий метод исследования (в 2 проекциях). Для уточнения положения от­ломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенци­альные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Точная адаптация отломков при переломах обеспечивает восстанов­ление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирую­щего артроза. Ранние движения в суставе — залог восстановления под­вижности в поврежденном сочленении. В связи с этим врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, ес­ли пришлось ее применять.

Ушиб сустава, гемартроз

Ушиб сустава происходит в результате непосредственного удара или толчка и дает большее или меньшее внутрисуставное кровоизлияние — гемартроз, клинически выражающийся в припухлости и резкой болез­ненности в области сустава с ограничением движений. Наиболее выра­жен бывает гемартроз в коленном суставе вследствие его поверхностно­го расположения; далее идут локтевой, голеностопный, плечевой сус­тав. Труднее определяется гемартроз тазобедренного сустава ввиду его глубокого положения в толще ягодичных мышц. Гемартроз сопровож­дается вторичным экссудатом и довольно медленно рассасывается в не­которых случаях, оставляя после себя стойкие фиброзные отложения, которые при соответствующем предрасположении способствуют воз­никновению вторичных артритических изменений. Ушибы и гемартрозы суставов возникают в результате непосред­ственно действующей силы извне.

Растяжения капсулярно-связочного аппарата

Растяжения возникают под влиянием резких активных движений, по силе и по направлению превосходящих нормальный размах движе­ний данного сустава. При этом надрываются или разрываются связки, укрепляющие сустав, что сопровождается кровоизлиянием в мягкие ткани и частичным надрывом или разрывом мышечных волокон. При более резких напряженных движениях, не соответствующих устойчи­вости и анатомическим возможностям данного сустава, наблюдается растяжение и разрыв связок. В плечевом и тазобедренном суставах растяжения встречаются редко — при чрезмерных движениях в этих суставах скорее происходит вывих. Повреждение суставной капсулы и связок плечевого сустава наблюда­ется при падении на отведенную и разогнутую руку висе на одной руке и резком внезапном движении плеча, близком к крайним границам под­вижности в суставе. Для клинической картины характерны резкие боли в момент травмы и при движениях, припухлость и кровоизлияние в облас­ти сустава; движения ограничены вследствие резкой болезненности. Повреждение связочного аппарата локтевого сустава может быть в виде надрыва или разрыва коллатеральных связок, растяжения или надрыва капсулы сустава и мышечных волокон с обширным кровоизли­янием в полость сустава и периартикулярные ткани. Клиническая кар­тина включает обширный отек и кровоподтек в области сустава, боль при пальпации области растяжения (травмы), а также болезненность и ограничение движений. При повреждении лучезапястного сустава диагнозы растяжения и ушибов следует ставить с осторожностью после исключения поврежде­ний костей, суставов, межкостных связок, суставного хряща запястья на уровне лучезапястного сустава и связочно-капсульных структур. Для клинической картины характерны гематома, боль, ограничение пассив­ных и активных движений. Растяжение связок и суставных сумок суставов кисти характеризу­ется болью и припухлостью сустава, околосуставными кровоизлияния­ми и нарушениями функций сустава. Наиболее часты растяжения свя­зок пястно-фалангового и пястно-запястного суставов I пальца, приво­дящие к нестабильности пальца с подвывихами и к нарушению захвата. Для лечения ушибов, растяжения связок и суставных сумок приме­няют холод, пункции сустава, давящую повязку или лангеты (на 7-10 дней) в комплексе с физическими факторами лечения, ЛФК и масса­жем. При повреждениях коленного сустава наиболее часто травмируется болыпеберцовая коллатеральная связка с прилежащей суставной капсу­лой и медиальным мениском (см. рис. 7.2). Различают четыре степени повреждения коллатерального капсульно-связочного аппарата сустава: I степень — растяжение; II степень — частичный надрыв или отрыв связ­ки и капсулы; III степень — полный разрыв или отрыв коллатеральной связки с повреждением капсулы; IV степень — сочетанный разрыв кол­латеральной и крестообразной связок с обширным повреждением капсу­лы и менисков. Растяжение и надрыв связки и капсулы (I и II степень) сопровожда­ются локальной болезненностью в области проксимального прикрепле­ния болынеберцовой коллатеральной связки и дистального прикрепле­ния малоберцовой коллатеральной связки. Боль усиливается при по­пытке произвести боковые и ротационные смещения голени (хотя пато­логической подвижности нет). Чем меньше анатомические нарушения в связке, тем значительнее выражен болевой синдром и защитная конт­рактура мышц за счет неповрежденных афферентных рецепторов в связке. На рентгенограммах с вальгусной и варусной нагрузкой расши­рения суставных щелей не наблюдаются. На артропневмограмме в ост­ром периоде можно отметить надрывы капсулы, растяжение боковых заворотов капсулы и нередко повреждение менисков. При полных разрывах или отрывах коллатеральных связок (III сте­пень), сопровождающихся в момент травмы интенсивной болью, ощу­щением треска и смещением суставных поверхностей, как правило, раз­рывается суставная капсула и часто травмируется один или оба менис­ка. Остро появляются отек, гемартроз или кровоизлияния под кожу, не­устойчивость коленного сустава (рис. 7.3). Появляются патологическая подвижность голени, которая увеличи­вается до 10-15° с характерным стуком суставных поверхностей в мо­мент возвращения голени в исходное положение и пассивная ротация голени кнаружи, которая увеличивается на 15-20°. Рентгенография с вальгусной или варусной нагрузкой дает значительное расширение суставной щели (до 10-15 мм). Артропневмография позволяет определить степень и локализацию разрыва коллатеральных связок и капсулы. а — отклонение в обе стороны при поврежде­нии обеих боковых связок; б — отклонение кнутри при повреждении на­ружной боковой связки; в — отклонение кнаружи при повреждении внутренней боковой связки; г — методика выполнения боковых отклоне­ний голени Рис. 7.3. Увеличение боковых отклонений голени при повреждении боковых связок При 4 степени повреждения к клинической картине полного разры­ва коллатеральных связок присоединяются симптомы разрыва кресто­образных связок, вследствие чего неустойчивость сустава и объем пас­сивных ротационных движений увеличиваются (рис. 7.4). Рефлекторная контрактура отсутствует, снижен болевой синдром, истинная блокада не возникает, клиническая картина повреждения ме­нисков отодвигается на второй план (рис. 7.5). На рентгенограммах с нагрузкой суставная щель увеличена — свыше 15 мм. Рис. 7.4. Механизм повреждения крестообразных связок и фиброзной капсулы в зависимости от воздействия прямой силы на мыщелок бедренной кости (а) или мыщелок большеберцовой кости (б) Рис. 7.5. Определение прочности крестообразной связки (а — симптом «выдвижного ящика»), суставной сумки и боковой связки (б) При II степени повреждения проводят обезболивание сустава и уст­ранение ложной блокады (пункция сустава, введение лекарственных средств), накладывают лангетку в разогнутом положении конечности (на 2-3 нед). Показаны реабилитационные мероприятия. Неполноцен­ность коллатерального и части капсульно-связочного аппарата (II сте­пень) устраняется путем хирургического вмешательства. При III—IV степени разрыва части капсульно-связочного аппарата сроки иммоби­лизации удлиняются до 4-6 недель. Разрыв мениска происходит, когда нога согнута в коленном суставе, а стопа, несущая массу тела, находится на опорной поверхности: одно­временное отведение в коленном суставе и внутренняя ротация бедра приводят к повреждению медиального мениска. При этом одновремен­ное приведение в коленном суставе и наружная ротация бедра приводят к повреждению латерального мениска (рис. 7.6). Рис. 7.6. Механизм повреждения менисков Непосредственно в момент травмы возникает боль в области колена, возможна блокада сустава, через несколько часов в пораженной облас­ти возникает отек. Соотношение частоты разрывов медиального и лате­рального мениска составляет 8:1. Если мениск не отрывается от капсу­лы сустава, гемартроз не развивается. Повторяющиеся блокады колен­ного сустава чередуются с возобновлением движений в нем. Характер­ны боли в проекции суставной щели коленного сустава, ощущения «щелкания», боль при пальпации в проекции суставной щели над пора­женным мениском. Для первичной дифференциальной диагностики травмы мениска и повреждения связок применяются различные тесты. Тест Аплея — больной находится в положении лежа на животе, ноги согнуты в коленных суставах (под углом в 90°). При осевой нагрузке на голень мениск сдавливается между суставными поверхностями, что приводит к возникновению болей. Тракция за голень уменьшает давле­ние на мениск, но вызывает натяжение связок, что также может сопро­вождаться появлением боли. Тест Мак-Муррея — нога больного находится в положении макси­мального сгибания в коленном суставе. Производят разгибание голени, одновременно оказывая давление в варусном направлении. Тест повто­ряют, оказывая давление на переднюю, медиальную и заднюю части ме­ниска. Если при этом возникает щелчок и у больного появляется боль, тест считают положительным. Дополнительно используют также тесты Бойкова, Чаклина и ходьбу по лестнице. Для подтверждения диагноза проводят артроскопию, МРТ и артрографию. При повреждении пяточного (ахиллова) сухожилия (голеностоп­ный сустав) появляются острая боль и невозможность подошвенного сгибания стопы. В ткани сухожилия можно пропальпировать промежу­ток (разрыв). Диагноз подтверждают при проведении УЗИ. Разорван­ное сухожилие обычно восстанавливается хирургическим путем.

Вывихи

Вывих — полное и стойкое смещение суставных поверхностей костей с утратой соприкосновения в области сочленения. Вывихнутой считают дистальную часть конечности (исключения: вывих акромиального конца клю­чицы, вывихи тел позвонков). В большинстве случаев вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение с упором на согнутую или разогну­тую конечность), а также вследствие чрезмерного внезапного сокращения мышц (например, при метании копья, диска, толкании ядра и др.). Рычагообразное действие силы, приложенной на сегменты ОДА, вызывает разрыв капсулы сустава, связок, иногда повреждаются и некоторые мышцы. Различают полные вывихи и подвывихи, а также вывихи травмати­ческие и вывихи привычные. Вывих плеча травматический (50-60% всех вывихов) бывает следу­ющих видов: передний вывих — головка плечевой кости смещена кпере­ди (98% всех вывихов плеча); задний вывих — головка смещена назад; нижний вывих — головка смещена вниз (рис. 7.7). Рис. 7.7. Виды травмати­ческих вывихов плеча: а — передний подклювовидный; б — передний внутриклювовидный; в — передний подклю­чичный; г — нижний подмышеч­ный; д — задний подакромиальный; е — вывих с полным по­воротом плеча кверху Всегда разрывается капсула сустава, встречаются надрывы или от­рывы сухожилия мышц (особенно надостной). Клиническая картина: разлитая болезненность в области сустава; от­сутствие активных движений (симптом пружинящей фиксации — лок­тевой сустав к туловищу не приводится); рука отведена, согнута в лок­тевом суставе, кажется удлиненной; ось плеча продолжается вверх и проходит через ключицу (в норме — через акромиальный отросток ло­патки); удлинено расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча; уплощение рельефа дельтовидной мышцы, резкая очерченность акромиального отростка и западение мягких тканей под ним. Головку плечевой кости пальпируют под клювовидным отростком или в подмышечной впадине (легче при ротационных движениях пле­ча). При этом определяется напряжение мышц, окружающих сустав (особенно дельтовидной). При диагностике необходимо рентгенологи­ческое исследование в двух перпендикулярных проекциях. Лечение — вправление вывиха под наркозом, рентгенологическим контролем, фиксация плечевого сустава гипсовой повязкой Дезо на 4 нед с одновременным восстановительным лечением (ЛФК, физиоте­рапевтические процедуры, массаж). Привычный вывих плеча — постоянно повторяющиеся вывихи, воз­никшие после первичного, как правило, травматического вывиха. Вы­вих считают привычным, даже если он повторился дважды. Причинами возникновения такого вывиха могут быть неполное анатомическое вос­становление поврежденной суставной сумки, несоответствие размеров суставной впадины лопатки и суставной поверхности головки плечевой кости, истончение суставной капсулы в передненижнем отделе (учас­ток, не укрепленный мышцами и связками). При лечении первичного травматического вывиха недопустимы: травматичность вправления, кратковременная иммобилизация, отсут­ствие иммобилизации, отсутствие функционального лечения после им­мобилизации и ранняя функциональная нагрузка. В клинической картине характерен рецидив вывиха в период от 3-4 мес до 1-2 лет после первичного вывиха. Промежутки между ре­цидивами со временем сокращаются, а причина вывиха становится менее значительной. Появляются гипотрофия мышц плеча, плечево­го пояса и надплечья, характерны также симптом Вайнштейна — ог­раничение активной наружной ротации плеча, отведенного до пря­мого угла, симптом Бабича — пациент не может расслабить мышцы, оказывает сопротивление при пассивных движениях, симптом Хитрова — появление диастаза между суставными поверхностями кос­тей при потягивании плеча книзу в положении приведения. Лечение хирургическое с последующим функциональным лечением (ЛФК, физиотерапевтические процедуры, массаж). В случае вывихов в локтевом суставе обычно обе кости предплечья, тесно связанные крепкой кольцевидной и межкостной связкой, выви­хиваются как одно целое, однако возможны и изолированные вывихи отдельных костей предплечья — передние, задние и боковые. Задний вывих возникает чаще всего при падении на вытянутую ру­ку при чрезмерном ее разгибании в локтевом суставе. При этом проис­ходит повреждение передней стенки сустава, причем разрывается пе­редний и внутреннебоковой отдел суставной сумки. Клиническая картина: рука пациента слегка согнута в локтевом сус­таве; область локтевого сустава увеличена в размерах за счет переднезаднего диаметра; локтевой отросток резко выступает сзади, над ним контурируется трехглавая мышцы; на передней поверхности локтевая складка сглажена; оси плечевой кости и предплечья перекрещиваются не в области сустава, а впереди него. В норме верхушка локтевого отростка должна находиться на линии, соединяющей оба надмыщелка. При вывихе она смещается вверх от этой линии (треугольник Гютера). При ощупывании ощущается западе­ние над локтевым отростком, под натянутой трехглавой мышцей, в то время как на передней поверхности в области локтевого сгиба прощу­пывается суставной блок эпифиза плечевой кости. Движения в суставе резко ограничены. Передний вывих — падение на локоть при чрезмерном его сгибании. В клинической картине характерно увеличение переднезадних разме­ров области локтевого сустава. На задней поверхности сустава на месте локтевого отростка ощущается западение, а спереди, в области локтево­го сгиба над мыщелком, прощупывается выступающий локтевой отрос­ток и рядом с ним — головка лучевой кости. Рука разогнута, движения невозможны, а пассивные резко ограничены. Лечение консервативное (обезболивание, вправление вывиха, ран­ние движения в суставе). Вывихи пальцев возникают при чрезмерной гиперэкстензии в сред­них межфаланговых суставах, в пястно-фаланговом сочленении — при ударе, толчке, направленном изолированно на один из пальцев (напри­мер, в игровых видах спорта, падение на выпрямленную руку при разо­гнутых пальцах и др.). Клиническая картина: болезненность и наруше­ние функции в области пострадавшего пальца, деформация. Лечение та­кое же. Наиболее частый вид вывиха надколенника — наружнобоковой. Большое значение для возникновения вывиха данной локализации имеет ряд предрасполагающих моментов: отклонение голени кнаружи, более развитый внутренний мыщелок бедра, неправильное направление четырехглавого разгибателя голени по отношению к собственной связ­ки надколенника. Как правило, вывих надколенника происходит кнару­жи с разрывом суставной сумки. Диагностика травмы надколенника основывается на жалобах спорт­смена, невозможности активных движений в коленном суставе, нога согнута в коленном суставе, а голень повернута кнаружи. Значительно напряжена четырехглавая мышца бедра. Наличие вывиха уточняется рентгенологически. Причиной повреждения могут быть удар по внутреннему краю над­коленника в направлении кнаружи во фронтальной плоскости и резкие сокращения четырехглавой мышцы. При диагностике пальпацией необходимо рентгенологическое ис­следование в двух проекциях. Вывих стопы обычно вызван тем, что система коротких крепких свя­зок области голеностопного сустава оказывает сильное сопротивление растягиванию на разрыв. Как правило, при резких поворотах стопы происходит отрыв большего или меньшего фрагмента лодыжки, а не разрыв связки. Чистые вывихи без повреждения костей следует рас­сматривать как исключение. Совершенно очевидно, что латеральные или медиальные вывихи таранной кости невозможны без перелома вил­ки сустава. Вывихи (передние и задние), как правило, также сопровож­даются отломками переднего или заднего края болыпеберцовой кости, а иногда и переломом лодыжек. При диагностике выявляются значительная гематома в области сус­тава и наличие резко болезненных точек выше и ниже конца лодыжек. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз. Лечение включает вправление вывиха, удержание в правильном по­ложении до полной консолидации. В случае большого кровоизлияния, а также при ссадинах кожных покровов рекомендуется вправлять и удерживать это положение с помощью скелетного вытяжения.

Черепно-мозговая травма

	Удельный вес черепно-мозговых травм среди других видов травма­тических повреждений чрезвычайно высок. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) по различным статистическим дан­ным составляет от 41 до 65%. При значительной силе удара (напри­мер, боксе, кикбоксинге, футболе и др.), воздействующей на ограни­ченный участок черепа, в разных его отделах возникают различные ус­корения, что может привести и к переломам костей черепа (рис.1,2). Рис. 1. Последствия удара с ускорением — изменение градиента внутричерепного давления Рис. 2. Последствия резкого запрокидывания головы (удар в подбородок, механизм хлыстового удара): а — замедление движения мозга по отношению к ускоренному движению черепной коробки; б — в этом случае возможен раз­рыв вен моста мозга, что приводит к субдуральной гематоме Закрытая травма головного мозга — повреждения, нанесенные через мягкие ткани и кости черепа. Закрытая травма мозга может сочетаться с закрытым повреждением костей черепа (закрытая ЧМТ) или с ране­нием мягких тканей черепа без перелома его костей. Во всех этих случа­ях сохраняется замкнутость внутричерепной полости. Этим, с одной стороны, ограничивается в какой-то степени возможность инфицирова­ния оболочек и мозга, а с другой — при повышении внутричерепного давления ухудшается состояние поврежденного мозга. Открытые черепно-мозговые травмы (ранения) в свою очередь под­разделяются на непроникающие, при которых сохраняется целость твердой мозговой оболочки, что препятствует первичному или вторич­ному инфицированию ликворных пространств и мозговой ткани, и про­никающие, когда имеется повреждение твердой мозговой оболочки и создаются условия для развития гнойного менингита, менингоэнцефалита или абсцесса головного мозга. Два основных условия определяют особенности повреждения внут­ричерепного содержимого: характер воздействия травмирующего аген­та и сложность внутричерепной топографии. Стволовой компонент особенно отчетливо проявляется при тяжелой ЧМТ. При этом значительная роль в развитии коматозного состояния отводится ретикулярной формации среднего мозга. Значительная сте­пень интрацеребральных смещений может вызвать нарушение мозго­вых артерий и привести к интрацеребральной гематоме. В случаях вре­менной локальной деформации черепа в зоне прилегающих отделов мозга развивается вначале повышение, а затем некоторое снижение дав­ления и тем самым могут создаться условия для образования эпидуральной или внутримозговой гематомы. В случаях же смещения мозга в полости черепа развивается положительное давление в зоне ушиба и от­рицательное в противоположной зоне. Таким образом, могут возник­нуть условия для образования субдуральной или центральной внутри-мозговой гематомы в области, противоположной ушибу. Кровоизлия­ния, возникающие при ЧМТ, обусловливаются разрывами внутриче­репных сосудов и диапедическими факторами. Клиническая симптоматика закрытой ЧМТ в остром периоде чрез­вычайно сложна. Она характеризуется наличием нескольких групп симптомов, в которые входят расстройство сознания, оболочечные и стоволовые симптомы, признаки очагового поражения полушарий большого мозга, симптомы поражения корешков черепных нервов. Только при учете всех групп признаков, особенностей их комбина­ций, степени выраженности симптомов, а также анамнестических дан­ных о механизме травмы и месте приложения действующей силы воз­можно установление правильного диагноза Из упомянутых выше групп симптомов первые три дают представле­ние о степени общего поражения мозга и поэтому являются основными, характеризующими тяжесть ЧМТ и ее прогноз. Две последние группы являются признаками преимущественно местного поражения. Оценка общемозговых нарушений и, особенно, их динамика при ЧМТ имеют большое значение в диагностике, выборе основных лечебных меропри­ятий, а также в установлении прогноза. В первую очередь требуют оценки степень нарушения сознания у пост­радавшего. Наблюдаются различной степени нарушения сознания: от кратковременного полного или частичного выключения сознания с после­дующей оглушенностью различной длительности до тяжелого коматозно­го состояния. Важной является также динамика нарушения сознания, ко­торая характеризует течение патологического процесса. Благоприятна кратковременная утрата сознания, которая бывает настолько коротка, что часто спортсменом не учитывается. Чаще недлительное выключение со­знания сменяется оглушенностью различной степени. При более тяжелой степени оглушенности спортсмен мало контактен, сонлив, не отвечает на вопросы, но выполняет некоторые простые задания (например, это состо­яние чаще бывает при нокауте боксера). В случае неблагоприятного тече­ния процесса, например, при формировании внутричерепных гематом, не­редко временное улучшение сознания сменяется углублением патологи­ческой сонливости вплоть до повторной полной утраты сознания. Основным симптомом при ЧМТ является головная боль, которая чаще носит диффузный характер. Степень ее выраженности и длитель­ность зависит прежде всего от тяжести травмы. В ряде случаев мучи­тельная головная боль сочетается с болями в глазных яблоках, светобо­язнью, общей гиперестезией, что, по-видимому, является следствием раздражения оболочек мозга продуктами распада крови, излившейся в подоболочечные пространства. Особенно мучительна головная боль, связанная с ликворной гипотензией. Обоснованием клинического диагноза сотрясения головного мозга в остром периоде могут служить также следующие симптомы: ретроград­ная амнезия только на события, непосредственно предшествовавшие травме, и антероградная амнезия только на узкий период событий пос­ле травмы; однократная рвота, обычно после травмы; асимметрия ми­мической мускулатуры лица и лабильная пестрая негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение пер­вых 7 сут после травмы. Спортивная работоспособность после перенесенной ЧМТ зависит от тяжести сохраняющихся последствий и специфики вида спорта. Для предупреждения и профилактики часто встречающихся типич­ных спортивных травм и повреждений в области головы разработаны некоторые вспомогательные средства (например, защитные маски на лицо и приспособления для защиты рта, шлемы, наушники с вклады­шем для профилактики гематомы, эластичное покрытие ринга и др.).
Закрытые повреждения позвоночника

Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом меха­низме травмы: осевая нагрузка на позвоночник (рис. 7.10 а и б), резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) - разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Рис. 7.10. Повреждения тел позвонков: а — осевое направление нагрузки на эле­менты позвоночника тяжелоатлета; б — увеличение осевой нагрузки на элементы поясничного отдела позвоночника в мо­мент отталкивания (б1), флексионно-эк-тензионная деформация грудопоясничного отдела позвоночника в момент перехода через планку (62) и ударные нагрузки на передний отдел позвоночника при прыж­ках в длину в момент приземления (б3) Например, при так называемом хлыстовом механизме травмы сочета­ются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника (на­пример, удар в челюсть в боксе, а при прыжках с вышки — удар лицом о поверхность воды) (рис. 7.11). Рис. 7.11. Последствия гиперф­лексии и гиперэкстензии в шейном отделе позвоночника: а — травматическая гиперфлексия позвоночника вызывает разрыв задней продольной связки, комп­рессию тел позвонков с вентраль­ной стороны с возможным разры­вом переднего края, вывих межпозвоночных суставов, «спаси­тельный» перелом дужки позвонка с возможностью декомпрессии цервикального канала; б — травматическая гиперэкстензия (ретрофлексия) позвоночника вызывает разрыв передней продоль­ной связки, перелом суставных отростков и перелом дужек позвонков с дор­сальным смещением Чаще всего повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологи­ческой кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние грудные, ниж­ние грудные и верхние поясничные позвонки. Вывихи чаще встречают­ся в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преоблада­ют переломы и переломовывихи. Повреждения тел позвонков подразделяют на две большие группы: стабильные и нестабильные повреждения. Нестабильными называют такие повреждения, при которых имеется тенденция к смещению позвонков, что наблюдается, когда разрушен задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связ­ки и межпозвонковые суставы). Задний связочный комплекс оказыва­ется поврежденным при вывихах и при переломовывихах позвонков при клиновидной компрессии более чем на половину высоты тела поз­вонка. К нестабильным относится и так называемый флексионно-ротационный перелом (рис. 7.12). Рис. 7.12. Нестабильные переломы: а — переломовывих; б — перелом с компрессией пе­реднего отдела более чем на по­ловину высоты тела позвонка; в — «взрывной» перелом Наиболее частые переломы позвонков — клиновидная компрессия и отрыв переднееверхнего или переднеенижнего угла — относятся к ста­бильным переломам (рис. 7.13). Клинические признаки при переломах шейных позвонков: вынуж­денное положение головы, напряжение шейных мышц, резкие боли при движениях головы. В диагностике переломов шейных позвонков основная роль отво­дится рентгенологическому исследованию для С,-С,, позвонков - обя­зательно через широко открытый рот; важное значение имеет и томог­рафический метод. Переломы грудных и поясничных позвонков чаще всего происходят в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, там, где менее подвиж­ный отдел переходит в более подвижный. Чаще всего возникают комп­рессионные переломы тел позвонков с их клиновидной деформацией, то есть уменьшением высоты тела в переднем отделе. Различают три степени компрессии: 1-я степень — краевые переломы тела позвонка без компрессии или компрессия со снижением высоты тела позвонка до од­ной трети; Н-я степень — со снижением высоты тела позвонка наполо­вину; ІІІ-я степень — со снижением высоты тела позвонка более чем на­половину. Переломы ІІ-й и ІІІ-й степени могут сочетаться с поврежде­нием межпозвоночного диска. В ранние сроки после травмы характерны боль в поврежденном от­деле позвоночника (она может быть локальной или носить корешковый характер), локальная болезненность при пальпации остистых отрост­ков, напряжение паравертебральных мышц, изменения физиологичес­кой кривизны позвоночника (сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз), выступание кзади остистого отростка сло­манного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. Постоянным симптомом повреждения позвоночника яв­ляется усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положе­ния лежа на спине. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков наблю­дается симптом «прилипшей пятки» и псоас-симптом (резкая боль в по­ясничной области при насильственном разгибании согнутой в тазобед­ренном суставе конечности). При всех переломах грубая осевая нагрузка на позвоночник и опре­деление объема движения, особенно в вертикальном положении пост­радавшего, недопустимы. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом ис­следовании. Типичные последствия нерациональной физической нагрузки в об­ласти позвоночника, обусловленные особенностями видов спорта и ме­тодикой тренировки, встречаются у гимнастов, гребцов, прыгунов в во­ду, акробатов и горнолыжников, а также спортсменов интенсивной си­ловой тренировки (тяжелая атлетика). Характер и сроки лечения зависят от формы, локализации и степени повреждения позвоночника, причем следует придерживаться основных принципов: раннего устранения смещения, надежной фиксации и функ­ционального лечения.
Повреждения грудной клетки

Повреждения грудной клетки делятся на два вида: а) закрытые трав­мы груди без повреждения и с повреждением внутренних органов; б) ранения непроникающие, повреждающие только грудную стенку и проникающие в грудную полость. Среди спортивных повреждений грудной клетки наиболее часты ушибы и переломы отдельных ребер от удара, падения или столкновения. Эти травмы встречаются преимуще­ственно в таких видах спорта, как борьба, вело- и мотоспорт, верховая езда, санный спорт, скоростной спуск на лыжах, футбол. Ушибы груди могут ограничиваться повреждением мягких тканей грудной стенки — кожи, подкожной клетчатки, мышц, что проявляется болезненной припухлостью. Болезненность усиливается при давлении на ушибленную зону, движении, а также глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. Переломы ребер подразделяются на одиночные и множественные. Одиночные переломы ребер вызывают патофизиологические наруше­ния, главным образом, дыхательной функции. Множественные перело­мы ребер могут приводить к тяжелым расстройствам дыхания. Чаще наблюдаются переломы ребер: от IV до VII как менее защищенных. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого по­яса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значитель­ной длине их хрящевой части. При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь — в сторону грудной полости. При этом часто на­блюдаются разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого. При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформирует­ся вся (уплощается), а ребра повреждаются по обе стороны от прямого воздействия силы. При таком воздействии на грудную клетку происхо­дят множественные переломы ребер. Переломы грудины возможны как при прямой травме, так и при не­прямой — вследствие растяжения мышц (например, в гимнастике). Эти переломы относят к повреждениям от неправильной нагрузки в облас­ти грудино-реберного сочленения. Во всех случаях здесь речь идет о тендопатиях (в месте прикрепления) в начальных отделах мышц груд­ной клетки и живота. Причиной этих тендопатий является превышение индивидуально допустимой физической нагрузки в начале тренировок (например, в гимнастике, при поднятии штанги). Резкое движение ту­ловищем также может вызвать подобное повреждение (например, при скоростном спуске на лыжах, в теннисе). Клиническое течение и тя­жесть травмы зависят от того, является ли она изолированным или сочетанным повреждением. Из клинических признаков изолированных закрытых повреждений отмечают боль на месте повреждения, выражен­ные расстройства дыхания и сердечной деятельности, нередко развива­ется картина шока. Диагноз закрытых изолированных повреждений грудной клетки мо­жет быть поставлен только после всестороннего клинического обследо­вания, исключающего повреждение внутренних органов, и рентгеноло­гического подтверждения. Главная его задача — выяснить состояние ре­бер, грудины и позвоночника, исключить или установить повреждение внутренних органов.

Повреждения живота

Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия так называемой тупой травмы (удар в живот, падение, сдавление туло­вища). Характер и тяжесть закрытой травмы живота связаны с силой удара. При этом повреждения могут ограничиваться только брюшной стенкой (разрыв мышц, апоневроза, кровеносных сосудов) или захва­тить органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Клиническая картина имеет следующие особенности. При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. В случаях поврежде­ния полых органов с попаданием их содержимого в свободную брюш­ную полость возникает болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (наличие внутрибрюшинного кровотечения может нивелировать болевой синд­ром). При разрывывах селезенки часто возникает внутрибрюшинное кровотечение, проявляющееся слабостью, бледностью кожных покро­вов, тахикардией, снижением АД, напряжением мышц брюшной стенки, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. Определя­ется симптом «ваньки-встаньки» — усиление болей при горизонталь­ном положении пациента.

Повреждения брюшной стенки проявляются локализованной болью, напряжением мышц брюшного пресса. Может также наблюдать­ся симптом Щеткина-Блюмберга. Приведенный симптомокомплекс при значительных ушибах брюшной стенки иногда симулирует повреж­дение внутренних органов. Отсутствие жажды, учащения пульса, паде­ния АД, сухости языка и наличие перистальтики при отсутствии симп­томов раздражения брюшины позволяют при систематическом наблю­дении исключить повреждения внутренних органов живота.

Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождаю­щиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Клиническая картина забрюшинной гематомы соответствует клиничес­кому проявлению повреждений органов брюшной полости. Диагности­ка их должна включать физикальное исследование: отсутствие печеноч­ной тупости при перкуссии указывает на разрыв полого органа, а при­крепление перкуторного, звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа. Исследование содержимого брюшной по­лости с помощью «шарящего катетера» показано при невозможности исключить повреждение внутренних органов. УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости.

Компьютерная томография — наиболее информативный метод для диагностики повреждений брюшной полости, в том числе и забрюшинно расположенных органов (почек, поджелудочной железы, аорты), дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и поврежде­ний паренхиматозных органов (при наличии небольшого количества крови в брюшной полости). Крайне информативна также экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения. При сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной по­лости показана диагностическая лапаротомия. Дополнительными спе­циальными методами диагностики являются экскреторная урография, помогающая выявить одностороннюю задержку или отсутствие выде­ления мочи, ретроградная уретрография, позволяющая обнаружить разрыв мочеточника и цистоуретрография - диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспуска­тельного канала.

Дата добавления: 2015-08-27