Борьба с раневой инфекцией

ЛЕКЦИЯ 1

БОРЬБА С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

АНТИСЕПТИКА

Понятие. Виды современной антисептики: механическая, физическая, химическая, биологическая. Антисептические средства. Взгляды на механизм действия антисептических средств. Характер основных антисептических средств. Основные методы их применения.

В предыдущей лекции нами были изложены основные принципы и задачи асептики в современном ее понимании. И если асептика всецело направлена на предупреждение попадания инфекции в рану, то антисептика наряду с этим решает задачу уничтожения и уменьшения количества микробов, уже развившихся в ране.

Таким образом, и асептика, и антисептика есть звенья одной и той же цепи борьбы с инфекцией. Развитию хирургии препятствовало в прошлом незнание профилактики заражения операционных ран, борьбы с развившейся в последних инфекцией.

Сказанное можно подтвердить тем, что из 1680 раненых французской армии, подвергшихся во время крымской войны ампутации ноги на протяжении бедра, выжило лишь 136 человек, остальные же погибли вследствие заражения госпитальной гангреной, рожей и другими заразными хирургическими болезнями.

Из высказываний Пирогова видно, что от гнойного заражения после ампутации и резекции конечностей общая смертность достигала 86%. В частности Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где похоронены зараженные в госпиталях, то я не знаю чему больше удивляться - стоицизму ли хирургов, занимавшихся изобретением новых операций. Или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества». В этих словах вы слышали отчаяние и призыв хирурга, однако и он был бессилен в борьбе с госпитальной эпидемией. Даже элементарная чистота не считалась необходимой для хирургического персонала того времени. Для перевязок и операций надевалась грязная одежда (сюртуки, мундиры, клеенчатые фартуки), руки мылись лишь по окончании операции или перевязок, а не перед ними.

Немытыми же инструментами, пользуясь одними и теми же, фельдшер производил перевязки, переходя от одного больного к другому.

Вот что писал другой крупный хирург более позднего времени Турнер: «Невероятным сновидением теперь кажется зрелище оператора приступающего к операции в старом черном клеенчатом фартуке, снимаемом с гвоздя, вбитого в стену, пользующегося лигатурой, доставаемой из-за уха фельдшером и инструментами, вынимаемыми из сигарного ящика».

Величайший переворот и толчок в развитии хирургии совершил английский хирург Джозеф Листер, открывший сто с лишним лет тому назад (1867) эру антисептики, применив для этой цели 2-5% растворы карболовой кислоты. Он был убежден в том, что основным источником заражения ран является экзогенная инфекция, поэтому карболовой кислотой он обрабатывал все предметы и воздух в операционной, руки хирургов, инструменты, шовный материал и даже операционное поле и рану. Листер предложил свою многослойную повязку, который покрывал раны (1)щелк+5% карболовая кислота + смолистое вещество; 2) 8 слоев марли с карболовой кислотой, канифолью и парафином, 3) прорезиненная бумажная ткань и клеенка. 4) бинт, пропитанный карболовой кислотой). Это открытие во много раз снизила послеоперационную смертность.

Как и любое другое открытие, метод Листера с развитием науки стал уступать более совершенным, надежным и безопасным для хирурга и больного средством профилактики и борьбы с хирургической инфекцией.

Вот что писал советский ученый Скороходов Л.Я. (1971) по поводу открытия Листера: «Прошло более 100 лет с тех пор, как хирургия, благодаря Листеру, вступила в новую фазу развития. Имя этого учёного не забыто до сих пор. Листер на столетия изменил направление хирургии так, что с тех пор всю историю хирургии делят на два периода - до Листера и после него. Со времен Листера значительно расширилась область хирургии. До введения антисептики хирурги не решались оперировать на брюшной полости, на черепе, а после все эти области стали доступны. Теперь нож хирурга добирается до самого сердца».

Современная антисептика - это сложный комплекс лечебных и профилактических мероприятий с использованием физических факторов, хирургической обработки ран, химических дезинфицирующих средств и биологических препаратов. Самым старым методом антисептики следует считать физический. В древние времена, не зная в сущности вопроса, люди пользовались ' открытым методом лечения ран, подвергая их. -

высушиванию и воздействию солнечных лучей. Известно, что многие микроорганизмы не переносят среды при доступе кислорода, а также ультрафиолетовой радиации К тому же при высушивании рана покрывается корочкой, под которой происходит ее заживление. Этот метод и в настоящее время не потерял своего значения.

Кроме того, физическая антисептика предусматривает создание свободного оттока раневого содержимого, богатого микробами и их токсинами путем использования тампонов из гигроскопической марли, резиновых, стеклянных, пластмассовых дренажей. Применяются также гипертонические растворы NaCl, сахара и другие, которые в виду высокого осмотического давления эвакуируют содержимое раны в повязку. Так же к

физической антисептике относится применение кварца,

УВЧ, диатермии, лазерного излучения.

Второй вид антисептики - это механическая антисептика или первичная активная хирургическая обработка ран, которая сводится к рассечению и иссечению раны с удалением омертвевших тканей, сгустков крови, инородных тел и т.д.

Первым среди хирургов применившим механическую антисептику был знаменитый Боталло (в 17 веке). О лечении свежих ран он говорил: «Мертвые ткани должны быть иссечены». Производить «рассечение анатомических структур и дренирование их» предложил французский хирург Дезо (1744-1 795), который свой опыт получил во времена Французской революции. Своему искусству Дезо научил своих учеников Ларрея, Биша и Кассиуса. Ларей развил учение Дезо и к рассечению добавил иссечение. Ларей был лейб-хирургом Наполеона. О его искусстве как хирурга говорит тот факт, что за сутки он мог произвести ампутацию конечностей у 200 раненных. В 1836 году русский хирург Чаруковский предложил хирургическую обработку раны с наложением шва. Так же как и Чаруковский Пирогов (1865) предлагал производить хирургическую обработку раны с наложением шва. Немецкий хирург Фридрих (1898) в эксперименте доказал, что микробы после попадания в рану первые 6 часов остаются на её поверхности и не размножаются. Поэтому он предложил в этот период времени производить иссечение раны с наложением шва.

В настоящее время в основу этого метода положен принцип, чем раньше будет рана подвергнута хирургом обработке, тем меньше нагноений.

Химическая антисептика основана на использовании различных химических средств не только для дезинфекции ран, но и рук хирургов, операционного поля, инструментов, шовного и лигатурного материала, мебели и аппаратуры, воздуха и помещений операционных и т.д.

До листеровской эпохи история знает имя Игнаца Филипа Земмельвейса, венгра по происхождению (1818- 1865), работавшего ассистентом акушерской клиники в Вене с 1844 года. В течении 2-х лет он искал причину высокой летальности рожениц, плативших собственной жизнью за рождение ребёнка. Из 200 рожениц умирало 30. Результатом исследований Земмельвейса стало введение в практику тщательное мытьё рук и держание их в течение нескольких минут в хлорной воде. Если прежде смертность доходила до 20%, то после обработки рук она снизилась до 2%, а к 1848 году из 3500 рожениц умерло всего 45. «Новшества Земмельвейса казалось его коллегам и современникам нелепым чудачеством, недостойным подлинного врача. Он поплатился за это изгнанием из родных стен венской клиники. Земмельвейс закончил свои дни в доме для умалишённых 17 августа 1865 года. Незадолго перед тем, как попасть в сумасшедший дом, во время одной из своих последних операций Земмельвейс поранил палец. Лишь две недели провел великий врач - новатор, заживо погребённый в доме для умалишённых. Больничная смерть, причину которой Земмельвейс видел в заражении крови, не пощадила и его...». (Л.Ю.Федоров, 1983). Спустя два года английский врач Джозеф Листер (1827-1912) сделал свою первую антисептическую операцию в 1867 году, преградив проникновение инфекции через операционную рану в организм раствором фенола (карболовой кислотой).

Механизм действия антисептических средств основан на их химическом составе и физико-химических свойствах. Они вызывают либо гибель микробов (бактерицидное действие), либо приостанавливают развитие и размножение их (бактериостатическое действие). Эти средства при встрече с бактериями дают окисление коагуляцию и дегидратацию белков, нарушая обменные процессы в микробах и приводя их либо к гибели, либо к остановке размножения и развития.

Следует также помнить, что среди этих средств есть и сильнодействующие яды, которые могут вызвать гибель не только микробов и клеток, тканей и даже смерть больного. Поэтому антисептики используются строго по назначению в определенной концентрации и количествах.

Антисептические средства делятся на:

1. Неорганические вещества. А/ Галоиды – они, соединяясь с водородными атомами бактериальной клетки, окисляют и денатурируют белки протоплазмы, При высоких концентрациях прижигают ткани. К ним относятся препараты йода - йод кристаллический, настойка йода, раствор Люголя, йодоформ, йодонол, йодонат; Препараты хлора - хлорная вода 0, 2%, хлорамин 0, 1 -2%, хлорацид 0, 25-2%, дихлорамин «В» 2-10%.

Б/Окислители - перекись водорода, перманганат калия и борная кислота - освобожденный атом кислорода путем окисления разрушает органические вещества, в том числе и протоплазму микробов.

В/ Соли тяжелых металлов - сулема, оксицианистая ртуть, диоцид, азотнокислое серебро, протаргол,

колларгол, уксуснокислый алюминий, свинцовая вода — вызывают уплотнение белков в поверхностном слое протоплазмы клетки, при больших концентрациях оказывают денатурацию (прижигание) белков. Ионы тяжелых металлов свёртывают белки микробных тел, вызывая их гибель. Они опасны и для тканей человека, особенно ртуть.

2.Органические вещества. А/ Винный спирт 70-96%. Б/ Фенолы - карболовая кислота, лизол, припрозол, пикриновая кислота, ихтиол - вызывают денатурацию белков протоплазмы микробов. В/Производные бензойной кислоты - салициловая кислота. Г/ Формальдегиды - формалин, уротропин - свертывают белки, дегидратируют и мумифицируют ткани. Д/ Красители - бриллиантовый зеленый, метиленовая синь, риванол - обладает бактерицидным действием.

3.Осмотические вещества - натрий хлор, глюкоза.

4.Сульфаниламиды - действуют бактерицидно и бактериостатически. К ним относятся: белый стрептоцид и его производные — сульфазол, сульфатиазол, норсульфазол, этазол и др.

5.Другие антисептические средства. - фурациллин, фурадонин, мазь Вишневского, цинковая паста (JIaccapa), ксероформная мазь.

Биологическая антисептика 1. Кровь и препараты крови; 2. Вакцины и сыворотки; 3. Антибиотики; 4. Ферменты; 5. Фитонциды

Использование вакцин, сывороток, цельной крови и главным образом антибиотиков, а также фитонцидов и ферментов составляет сущность биологической антисептики. Из курса микробиологии вам должно быть известно, с какой целью применяются' вакцины и специфические сыворотки. Переливание крови также значительно повышает иммунные и биологические свойства макроорганизма в борьбе с микроорганизмом. Особое место занимают в хирургии гнойной и вообще антибиотики, открытые которых связано с именами Пастера и Жубера (1877), Мечникова, Манассеина и Плотебнова. В 1922 году Флеминг открыл лизоцим в слизистой носа, а в 1922-1929гг. выделил пенициллин (Англия). Флори (австралиец, но работающий в Оксфорде) применил пенициллин. У нас в Союзе впервые получила пенициллин Ермольева в годы ВОВ.

С открытием и развитием этого учения началась новая эра в профилактике и лечении хирургической, раневой инфекцией. Однако отмечаемые за последние годы изменения биологических свойств гноеродных микробов в связи с развитием антибиотикоустойчивых и антикобиотикозависимых штаммов, несомненно, ведут к ряду особенностей клинических проявлений заболеваний, вызванных этими формами, и резко усложняют лечение больных. Наиболее распространённые гнойные процессы, вызываемые антибиотикоустойчивым стафилококком, нередко ведут к тяжелым осложнениям и гибели больного.

Такое весьма отрицательное воздействие антибиотиков связано с шаблонным хаотическим, неоправданным, без четких показаний и контроля, применением их. Даже обыватели и люди, не имеющие никакого отношения к медицине, стали широко использовать антибиотики. Любопытны данные различных авторов по этому вопросу. Все исследователи сообщают, что особо быстро увеличиваются пенициллиноустойчивые формы стафилококков, которые в настоящее время достигли 80%.

В клинике Стручкова установлено, что стафилококк не чувствителен к пенициллину в 69%, левомицетину в 55% и к террамицину в 79%. Примерно в тех же соотношениях к этим антибиотикам не чувствительна кишечная палочка.

Нередко хирургический персонал и долго находящиеся в хирургическом стационаре больные становятся антибиотикоустойчивыми бациллоносителями.

Calling (1962) выделил из 120 ран после чистых операций в 66 случаев патогенного стафилококка, резистентного в 90% к пенициллину и в 41,6% к стрептомицину. Makitabo и Wioholmo (1962) обнаружили золотистый стафилококк у персонала в 44%, у мед. сестер процедурных кабинетов в 57%, у врачей в 33%, а у студентов 1 %, медиков в 2,5% случаев и т.д.

Эти изменения биологических свойств микробов настоятельно потребовали от хирургов рационального использования антибиотиков в своей практике. Нужно помнить, что назначение антибиотиков без предварительного определения резистентности микробов к тому или иному антибиотику может не только не дать желаемого эффекта, но и способствовать увеличению устойчивых форм, что значительно ухудшает нашу борьбу с микробами и постоянно угрожает жизни больного. И так у нас в стране, со времен 28 съезда хирургов (1965), введен строгий контроль при применении антибиотиков. Принцип таков, что необходимо использовать лишь тот антибиотик, к которому чувствительна данная раневая флора. Лечение антибиотиками надо сочетать в ряде случаев с аутов вакцинотерапией и применением сульфаниламидов.

В настоящее время в мире выпускается более /500 антибиотиков и их различных комбинаций.

По спектру действия все антибиотики делятся на 4 группы: к первой группе относятся препараты, действующие в основном на граммположительные микробы, а из граммотрицательных - на гонококк и менингококк - это пенициллин и его препараты - оксициллин, метициллин, а также эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, ристамицин.

Ко второй группе относятся препараты с широким спектром действия как на граммположительные, так и на граммотрицательные микробы и некоторые крупные вирусы. Сюда относятся препараты тетрациклинового ряда: - тетрациклин, хлортетрациклин, гликоциклин, натриевая соль биомицина, за рубежом - рондомицин, декламицин и другие, а также левамицетин, стрептомицин и его производные, мономицин, канамицин, неомицины (лицерин, колимицин).

К третьей группе относятся антибиотики, действующие только на граммотрицательные микробы - полимиксин М, а за рубежом - колистин (колимицин).

Наконец, к четвертой группе относятся антибиотики, действующие только на патогенные грибки и не действующие на микробы - нистатин – водорастворяющаяся натриевая соль, леворин, трихомидин, за рубежом - амфотерицины В, и гризеофульвин, действующий на кожные грибки. В стадии изучения находятся антибиотики против злокачественных опухолей.

Наряду с чувствительностью микробов к тому или иному препарату большое значение имеет способность антибиотиков различно концентрироваться в разных органах и тканях: так, например, пенициллин дает более высокую концентрацию в крови и моче, стрептомицин в тканях, в экссудате плевры и брюшной полости, эритромицин и олеандомицин - в желчи, левомицетин - в спинномозговой жидкости и мозговой ткани, миокарде, селезенке, легких, печени, желчи, тетрациклины - в спинномозговой жидкости, во внутренней среде глаза, легких, печени, желчи, стенке и содержимом желудка и даже в ткани злокачественных опухолей, не влияя на развитие последних, мономицин - в почках, моче, ристамицин - в крови, миокарде, селезенке, почках и т.д.

Каковы же основные методы применения антисептических средств?

Различают: 1) пероральный метод; 2) поверхностную антисептику; 3) метод введения препарата в полости; 4) глубокую антисептику - то есть парентеральный метод введения антибиотиков через артерии и вены.

ФЕРМЕНТЫ

Широко используются в лечении и профилактике гнойных ран протеолитические ферменты животного происхождения, трипсины, химотрипсины, химопсины и бактериального происхождения - стрептокиназа, стрептодеказа. Ферменты расплавляют мертвые ткани и способствуют более быстрому очищению ран от гноя, микробов и мертвых тканей. Одновременно они оказывают противовоспалительное и противоотечное действие и повышают активность антибиотиков. Ферменты вводятся внутримышечно, местно в виде примочек, орошения, в виде электрофореза - трипсина (ежедневно). Они вводятся и в\венно в общий ток крови или производят регионарную инфузию внутрикостно.

Дата добавления: 2015-08-28