Анкета выявления группы риска:

Анкета выявления группы риска:

.Фамилия_________________________________________________________

2.Имя_____________________________________________________________

3.Твой пол_________________________________________________________

4.Твой возраст__________________________________________________лет

5. С кем ты проживаешь:

· С родителями (мать и отец)

· Из родителей только мать

· Из родителей только отец

· В общежитии

· Один на квартире

· С соседями на квартере

· С девушкой (парнем) на квартире

6.Кем работают твои родители:

a) Мать____________________________________________________

b) Отец____________________________________________________

7.Есть ли у тебя брат или сестра, их возраст:

	Возраст
Брат
Сестра
Брат и сестра
Другое

8. Как ты можешь оценить материальное положение твоей семьи:

Отличное (практически не в чем себе не отказываем)
Среднее
Ниже среднего, приходится на всем экономить
Очень трудное (едва сводим концы с концами)

9. Твое ближайшее окружения:

· Родители

· Друзья по школе

· Соседи по квартире

· Соседи по комнате в общежитии

· Я люблю быть один

10. Система обучения (оплата)

· Коммерция

· Бюджет

11.результаты ЕГЭ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. За обучения вносят плату:

· Сам зарабатываю

· Родители

· Близкие родственники (какие)

13. Форма обучения:

· Заочная

· Очная

· Вечерняя

· Заочно – очная

14. Напиши свой распорядок дня (по часам)

Часы	Деятельность

15. Напиши свои хобби, интересы

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Какие кружки и секции ты посещаешь:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Как ты можешь охарактеризовать состояния своего здоровья:

· Полностью здоров

· Имеются хронические болезни

· Часто болею простудными заболеваниями

· Как-то не обращал (ла) внимания на это

18. Наличие родственников с психическими аномалиями или зависимостями:

· Да

· Нет

19. Твое вероисповедания:

· Православие

· Христянство

· Католичество

· Ислам

· Буддизм

· Что-то другое (напиши что)__________________________________

Дата добавления: 2015-08-27