В Управление по урегулированию убытков от Страхователя

	В Управление по урегулированию убытков от Страхователя
(полностью Ф.И.О., название организации)	(контактный телефон)
полис: серия		№		от	«___» ____________ 201		г.

ЗАЯВЛЕНИЕ №

о происшедшем событии по риску (Ущерб/ДО)

1. Сообщаю вам о повреждении застрахованного транспортного средства

(указать марку, модель транспортного средства)

VIN

гос. регистр. знак

Событие произошло

«» _____________ 20 г.

в _________ час. _________ мин.

(в случае не возможности указать точное время события – указывается интервал времени)

по адресу

(указать точный адрес происшествия: область, город, улица, дом)

Застрахованным транспортным средством управлял

(фамилия, имя, отчество)

, являющийся

(собственником, доверенным лицом, водителем)

О происшествии заявлено в

(указать наименование отдела ГИБДД, ОВД или Пожарной охраны)

Обстоятельства события:

Схема происшествия:

Перечень повреждений:

Наименование страховой компании второго участника ДТП

продолжение на обороте

2. Прошу урегулировать убыток по риску «Гражданская ответственность» (заполняется при предполагаемой вине страхователя):

с потерпевшим

(указать Ф.И.О., название организации владельца ТС)

Ущерб нанесен автомобилю марки/модели

гос. регистр. знак

Перечень повреждений:

с потерпевшими

(указать Ф.И.О., название организации владельца ТС)

Ущерб нанесен автомобилю марки/модели

гос. регистр. знак

Перечень повреждений:

3. Сообщаю, что страховые взносы по данному договору мной были оплачены полностью по состоянию на «______» ________________ 20___ г.;

3.1. Мною сообщены все достоверные и известные сведения по данному событию. Список документов необходимых для оформления страхового случая получил;

3.2. Я уведомлен, что в случае несоответствия сообщенной мною информации, ООО «СК» имеет право отказать в выплате страхового возмещения по произошедшему событию.

СТРАХОВАТЕЛЬ

«» _______________201__ г.

/

/

(подпись Страхователя)

(Ф.И.О. Страхователя)

СПЕЦИАЛИСТ ОТДЕЛА

«______» ________________ 201__ г.

/

/

(подпись сотрудника Компании)

(Ф.И.О. сотрудника)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ (форма возмещения выбирается Страхователем после предоставления всех необходимых документов)

Страховое возмещение за ремонт автомобиля прошу:

Перечислить на р/с СТО

(указать название СТО на которую выдано «Направление на ремонт»)

Перечислить на р/с по следующим реквизитам:

Получатель

(указать Ф.И.О. получателя или название организации)

Лицевой счет №

Отделение и название банка

р/с

к/с

ИНН

БИК

СТРАХОВАТЕЛЬ

«______» ________________ 201__ г.

/

/

(подпись Страхователя)

(Ф.И.О. Страхователя)

СПЕЦИАЛИСТ ОТДЕЛА

«______» ________________ 201__ г.

/

/

(подпись сотрудника Компании)

(Ф.И.О. сотрудника)

!ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ!

Дата добавления: 2015-08-28