Вопросы в семейной психотерапии

Вопросы в семейной психотерапии

Умение задавать вопросы, вести дискуссию является важным профессиональным навыком любого психотерапевта. В семей­ной системной психотерапии даже особо выделяют такой при­ем, как «интервью, нацеленное на изменение». Умело прове­денное интервью считается мощным психотерапевтическим вмешательством.

Спрашивая пациента, чего он хочет, что он делает, психо­терапевт пытается увидеть мир его глазами. Высокий уровень эмпатии иногда быстрее достигается квалифицированными вопросами, чем пассивным слушанием.

Психотерапия состоит преимущественно из бесед. Но это не просто беседы и разговоры. Терапевтические разговоры подчи­нены задаче облегчения душевных страданий и обеспечения лечения. В процессе интервью психотерапевт обычно исполь­зует и утверждения, и вопросы. Утверждения в целом объясня­ют или констатируют какие-то темы, позиции, проблемы, в то время как вопросы открывают для клиента его внутренний мир.

Сама грамматическая суть вопросительного предложения содержит ожидание ответа. Модуляция голоса, его тон, паузы в речи психотерапевта усиливают это ожидание. Когда психотерапевт ясно показывает, что он настроен слушать и вникать в ответы клиента, желание отвечать у последнего обычно уси­ливается.

В разных терапевтических школах баланс между количе­ством вопросов и утверждений варьируется.. Так, например, представители миланской школы семейной системной психо­терапии делают упор в своей работе на задавание вопросов.

Психотерапевты структурного и стратегического направле­ний предпочитают, помимо вопросов, делать утверждения.

На соотношение вопросов и утверждений в каждой кон­кретной встрече влияют многие переменные, и среди них такие, как теоретическая ориентация и личностный стиль психотера­певта, типы проблем, убеждения, ожидания, стили взаимодей­ствия между клиентами и т. д.

В психотерапевтическом процессе потенциально возможно не только исцеление, но и травматизация клиента. И одним из определяющих факторов здесь является не что иное, как природа задаваемых вопросов.

Основным параметром дифференциации вопросов являет­ся континуум локуса изменений, который стоит за вопросом. На одном полюсе этого континуума (оси) лежит ориентировоч­ная цель, а на другом — цель вмешательства, результатом ко­торого являются позитивные изменения в самом клиенте или в семье. Вторая важная ось для дифференциации вопросов свя­зана с меняющимися предположениями о содержании психи­ческих феноменов и психотерапевтического процесса.

Тогда на одном полюсе окажутся линейные (причинно-следственные) цели, а на другом — циркумплексные (систем­ные, кибернетические) цели.

Разделение на «линейное» и «циркумплексное» вошло в прак­тику семейной терапии из работ Грегори Бейтсона (Bateson G., 1972) о природе психического. Линейные гипотезы связаны с редукционизмом, латентными принципами, причинным детер­минизмом, оценочными установками. Циркумплексные гипо­тезы — с холизмом, принципами взаимодействия, структурным детерминизмом, нейтральными установками и системным под­ходом. Различия между ними условные, скорее, они могут пересекаться и дополнять друг друга. Многие психотерапевты ис­пользуют в большей или меньшей степени оба вида концепций, различными способами и в разное время. Гипотезы психотера­певта (порой интуитивные и бессознательные) в значительной степени определяют суть задаваемых вопросов.

Пересечение этих двух осей дает четыре квадранта, которые можно использовать для выделения четырех основных типов вопросов (см. рис.). Горизонтальная ось представляет собой степень, показывающую, насколько психотерапевт ориентирован на изменения представлений о себе или на изменения в дру­гом человеке. Вертикальная ось — это степень линейности или циркумплексности гипотез психотерапевта о соответствующих психических процессах. Если психотерапевт предполагает, что изучаемые события являются циркумплексными, или кибернети­ческими, то ориентировочные вопросы, задаваемые им, будут, скорее, «циркумплексными». Если же он считает, что возможно прямое воздействие на клиентов посредством информации или инструкции, то вопросы, влияющие на поведение клиента, могут рассматриваться как «стратегические».

Рис. Структурное деление четырех основных групп вопросов

Конкретные вопросы могут содержать различные степени линейности или циркумплексности, так же как и варьироваться по фактору цели. Например, вопросы, касающиеся формули­ровки проблем и их объяснения, относятся к линейному под­ходу. Вопросы, касающиеся различий, а также серии вопросов о последствиях того или иного поведения, относятся к изучению циркумплексного процесса. Конфронтирующие вопросы будут, скорее, стратегическими. Гипотетические вопросы о будущем отнесем к рефлексивным.

Остановимся несколько подробнее на некоторых типах во­просов.

Линейные вопросы

Эти вопросы ориентируют психотерапевта в ситуации клиента. Они основываются на линейном причинно-следственном пред­положении о содержании некоего психического феномена. В их основе лежит преимущественно исследовательская цель. Ра­бота психотерапевта приближается, скорее, к работе следо­вателя или детектива. Это вопросы типа «Кто это сделал?», «Где?», «Когда?», «Почему?». Большинство интервью начи­нается обычно с нескольких линейных вопросов. Часто это не­обходимо для присоединения к членам семьи, так как они не­редко воспринимают всю свою жизнь как состоящую из звень­ев причин и следствий. Достаточно выпасть из этой жесткой цепочки одному звену — и в семье появляется переживание дистресса.

Например, психотерапевт может начать встречу с выстроен­ных в определенной последовательности линейно-ориентиро­ванных вопросов такого типа¹: «С какими проблемами вы при­шли ко мне сегодня?» («В основном из-за депрессии»); «Кто чувствует себя подавленным?» («Мой муж»); «Что вас так рас­страивает?» («Не знаю»); «У вас трудности со сном?» («Нет»); «Вы похудели или набрали вес?» («Нет»); «У вас есть какие-то другие симптомы?» («Нет»); «Вы чем-то недавно переболели?» («Нет»); «Бывают ли у вас мысли о смерти?» («Нет»); «Вы чувствуете себя виноватым из-за чего-то?» («Нет»); «Что-то беспокоит вас. Что бы это могло быть?» («Я действительно не знаю»); «Как вы думаете, почему ваш муж подавлен?» («Даже не знаю. У него нет никаких желаний, он все время лежит в по­стели»); «И как долго он в таком состоянии?» («Три месяца. Вот уже три месяца, как он с трудом покидает свою постель»); «После чего все это началось? Что-то произошло?» («Не могу вспомнить ничего особенного»); «Кто-нибудь пытался ему по­мочь?» («Нет»); «Почему?» («Ну, лично я уже сыта по горло»); «Вы сами сильно беспокоитесь?» («Немного»); «И как долго все, что происходит с вашим мужем, вас напрягает?»

Линейные вопросы по поводу проблем способствуют фор­мированию клинической гипотезы: у клиента есть какое-то рас­стройство.

Циркумплексные вопросы

Такие вопросы задают, чтобы также сориентировать терапевта в ситуации клиента, но они основаны уже на циркумплексной природе психических явлений. Мотив, лежащий в их основе, — исследовательско-раскрывающий. Психотерапевт действует не только как исследователь, ученый, но и как партнер, приглаша­ющий своих клиентов вместе делать открытия в тайнах семей­ной жизни.

Ведущая установка при постановке гипотез — интеракцион-ная и системная. Делается допущение, что одно явление как-то связано с другим. Вопросы формулируются для выяснения в кибернетической цепи устойчивых картин взаимоотношений, которые связывают личность, объект, действия, восприятия, идеи, чувства, события, установки, контекст. Системный пси­хотерапевт может начать интервью следующим образом: «Ка­кая проблема привела вас к нам?» («Звоню, потому что бес­покоюсь о депрессии моего мужа»); «Кто еще беспокоится?» («Дети»); «Кто больше всего?» («Она»); «Кто меньше всего?» («Я»); «Что делает ваша жена, когда беспокоится о вашей депрес­сии?» («Она много жалуется, в основном насчет денег и долгов»); «Что вы делаете или чувствуете по этому поводу?» («Я стара­юсь сдерживать себя»).

Стратегические вопросы

Для них характерна корректирующая функция. Терапевт ведет себя как учитель, инструктор, помогая членам семьи понять (в непрямой форме, в виде вопросов), как они строят свои от­ношения и как они могли бы себя вести. На основе гипотезы, составленной о семейной структуре и динамике, психотерапевт приходит к заключению, что имеет место дисфункция семьи, и, задавая стратегические вопросы, пытается заставить семью измениться. Директивность психотерапевта может быть явной или скрытой — это обусловлено особенностями контекста и вре­мени. Например, жене, которая беспокоилась о депрессии мужа, психотерапевт может задать вопрос: «Когда вы собираетесь заняться своей жизнью и начать искать работу?»

Рефлексивные вопросы

Рефлексивные вопросы — это вопросы, способствующие лич­ностному росту индивидуума или семьи путем стимуляции ответов, которые позволяют членам семьи создать новые кон­структивные установки и поведение.

Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой груп­пы, так как они слабо освещены в отечественной литературе.

Проблемные семьи иногда настолько озабочены трудностями в настоящем или несправедливостями в прошлом, что живут так, как будто у них «нет будущего». Иногда семьи, живущие настоящим или прошлым, не могут ответить на эти вопросы сразу, но они часто «приносят их домой» и продолжают думать над ними. Ожидания будущего оказывают влияние на поступ­ки и поведение в настоящем. Через эту связь данная группа вопросов осуществляет свои рефлексивные эффекты.

Вопросы, ориентированные на будущее

• Выяснение целей и задач семьи, личных целей или целей для других. Примеры вопросов: «Что вы планируете сде­лать для карьеры?», «Как долго вы считаете необходимым учиться?».

• Выдвижение на первый план потенциальных последствий, которые могут возникнуть, когда определенные устойчивые картины поведения будут продолжаться. Примеры вопросов:

«Если ваш муж будет демонстрировать свое разочарование, как он это делает сейчас, что может произойти с вашими отношениями?», «Как насчет пяти лет спустя?», «Какие от­ношения между отцом и дочерью могут быть результатом этого?».

• Исследование катастрофических ожиданий. Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот при­ем, также называемый в когнитивной психотерапии «что, если...», помогает пациентам оценить, насколько они пре­увеличивают катастрофическую ситуацию, и расширить ограниченность мышления. Задаются, например, такие во­просы: «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если опыт (и сама жизнь) воспринимается клиентами как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести пациентов к восприятию реальности. Это — способ раскрытия неявных проблем. Во­прос для родителей, страдающих гиперпротекцией: «Чего вы боитесь, когда ваша дочь возвращается так поздно?», «Что самое страшное приходит в голову?». Для дочери: «Что, по-твоему, больше всего пугает твоих родителей?», «Какие ужасные вещи, по их мнению, могут произойти, из-за чего они не спят ночью?». Важно, чтобы этот прием исполь­зовался с деликатностью и вниманием, чтобы члены семьи не чувствовали себя «припертыми к стенке» психотерапев­том.

Лучше, если вопросы такого типа в рамках контекста иссле­дуемой проблемы перемежаются другими. Одновременно кли­ентов стимулируют к поиску альтернатив.

• Исследование гипотетических возможностей. Вопрос для дочери: «Полагаешь ли ты, что твои родители могут быть обеспокоены возможным употреблением тобой наркотиков и алкоголя?», «Боятся ли они того, что ты можешь забере­менеть?», «Боятся ли они даже упоминать о своих страхах, предполагая, что это может обидеть тебя?». Вопросы для родителей: «Если вы расскажете о своих беспокойствах до­чери, считаете ли вы, что она воспримет это как потерю до­верия? Как вмешательство в ее личную жизнь?».

1• Представление гипотетических возможностей. Этот прием позволяет психотерапевту использовать его собственные идеи в процессе создания будущего вместе с семьей. Вопрос родителям: «Можете ли вы понять, что ее сильное желание быть вместе с друзьями совершенствует ее социальные уме­ния, которые могут в результате привести к успешной карь­ере?», «С ее талантом ведения разговора кем, по-вашему, она сможет работать?»

• Рассмотрение историй и обсуждение альтернатив. Вопрос дочери: «Представь себе, что твоя сестра встречает молодого человека, который ей очень нравится, а он волнуется за нее и пытается отлучить ее от алкоголя. Думаешь ли ты, что она больше будет слушать его, нежели ваших родителей? Что, по-твоему, твои родители могут сделать, когда узнают, что он имеет больше влияния на нее, чем они? Будут ли они и дальше не разрешать ей гулять или они будут поощрять времяпрепровождение с такими друзьями?»

• Исследование межличностного восприятия. Пример вопро­са: «О чем он, по-вашему, думал при попытке суицида?» Вопросы этого подтипа базируются на поведенческих кар­тинах и могут быть обращены либо прямо, либо косвенно к личности, которой они адресованы.

• Исследование межличностных взаимодействий. Пример вопроса: «Что вы делаете, когда он становится депрессив­ным и уходит?»

В системной семейной психотерапии «триадные вопросы» предполагают использование серии вопросов, которые адресова­ны к третьей персоне об отношениях между двумя (или более) другими (исследование отношений в семейных треугольниках).

Вопросы, направленные на изменения контекста

Каждое качество, значение или контекст могут рассматривать­ся как отличительная черта по контрасту с другими, противо­положными или комплиментарными качествами, значениями и ситуациями. Вопросы, направленные на изменения контек­ста, нацелены на извлечение наружу того, что скрыто или вы­теснено. Легко забыть, что «плохое» существует только по от-

ношению к хорошему и что печаль и отчаяние возникают как противоположности радости и счастью.

Пример вопросов для жены, погруженной в проблемы де­прессии мужа: «Когда в последний раз вам было хорошо вме­сте с мужем?», «Что вы обычно празднуете?», «Какие вещи вы больше всего любите?». Женщина вдруг начинает понимать, что они неплохо живут, у них хорошая зарплата, квартира и т. д. На следующем приеме супруги сообщают, что решили прервать терапию, так как хотят вместе съездить в турпоездку без детей — в первый раз за 5 лет.

С помощью вопросов можно изучить противоположный контекст. Пример: «Кто из членов семьи больше всего радуется ссоре?», «Кто будет испытывать грусть и потерю, когда конф­ликт вдруг прекратится?»

• Изучение противоположного значения. Пример: «Кто мог бы первым обнаружить, что отец злой, потому что он вовле­чен в проблемы семьи больше других?»

• Изучение необходимости сохранения status quo. Примеры: «Предположим, что есть важная причина для вас, чтобы продолжать так действовать. Что это за причина?», «Что происходит в семье, что требует такого поведения?», «Какие другие серьезные проблемы могут разрешить или предотвра­тить эти трудности?»

• Внесение парадокса. К примеру, вопрос к подростку, кото­рый ворует: «Насколько удачно ты воруешь?», «Можешь ли воровать еще лучше, чем сейчас?», «А мог бы ты воровать у директора школы?»

• Присоединение клиента с помощью вопросов к пугающим импульсам. Примеры: «Почему ты до сих пор не убил себя?», «Какие идеи и мысли должны умереть?», «Существует ли какое-то плохое поведение, которое надо похоронить?» Та­кие вопросы, задаваемые суицидентам, могут способство­вать снятию психоэмоционального напряжения или свеже­му взгляду на ситуацию.

Существует группа рефлексивных вопросов, в которых со­держится намек на то или иное действие. Эти вопросы помогают в том случае, когда члены семьи нуждаются в легком импульсе действия. Широкая сеть предположений и гипотез может быть внедрена в виде вопросов. Пример внедрения альтернативно­го действия: «Если, несмотря на ее побеги и уходы, вы просто сядете рядом с ней или даже положите вашу руку ей на плечо, что она сделает?» Пример внедрения извинения или прощения: «Если, несмотря на то что вы ничего не говорили и избегали ее, вы предположите, что вы совершили ошибку и извинитесь — что, по-вашему, может произойти?», «Если придет время, когда она будет готова простить вас, она сделает это незаметно или явно?»

Некоторые типы рефлексивных вопросов позволяют семьям снять «уникальность» их проблем. Индивидуумы и семьи, при­ходящие на прием к психотерапевту, нередко воспринимают себя как девиантных или ненормальных. Психотерапевт может помочь им воспринимать ситуации менее болезненно, сравнивая их про­блему с проблемами других пациентов или другими событиями.

Пример. Как вы думаете, вы выражаете свое несогласие более или менее открыто, чем в других знакомых вам семьях? (Проведение контраста с социальной нормой.)

Пример. В большинстве семей на этой стадии мальчики ближе к отцу. Что удерживает его так близко к матери? (Про­ведение контраста с нормами развития.)

Пример. Все семьи имеют трудности, связанные с выра­жением отрицательных эмоций. Когда вы впервые обнаружи­ли, что у вас проблема агрессии? (Социальная нормализация.)

Пример. Несмотря на то что большинство семей сталки­ваются с проблемами детей, убегающих из дома, что заставля­ет вас так бурно реагировать? (Возрастная нормализация.)

Пример. Что, по-вашему, помогает большинству людей находить другие решения, кроме суицида? Что удерживает вас от наркомании, если в вашем подъезде живут наркоманы? (Вопросы, задаваемые матери наркомана с целью ценностной нормализации.)

В ходе интервью могут задаваться вопросы, исследующие гипотезы и текущий психотерапевтический процесс.

Дата добавления: 2015-08-28