Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты

Лекция 4Тема 2.4. Острые заболевания живота. Острый холецистит. Острый панкреатит Острый холецистит

Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди паци­ентов примерно 1:5.

Основные причины разви­тия острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет на­рушение кровоснабжения стенки желчного пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острого холецистита: катаральная, флегмонозная и гангренозная (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Основные симптомы, определяемые при остром холецистите

1. симптом Ортнера — резкая болезненность в проекции жёлчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;

2. симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавли­вании на область правого подреберья;

3. симптом Кера — усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья;

4. симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) — болезненность справа при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

5. симптом Щёткина-Блюмберга — становится положительным в случае вовле­чения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выра­женности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и вовлечения в него брюшины.

Катаральный холецистит

Наиболее лёгкая форма заболевания характеризуется умеренной постоян­ной болью в правом подреберье, тошнотой и не более чем двукратной рвотой. Изменения общего состояния незначительны. Частота пульса составляет 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом. При пальпации живота воз­никает умеренно выраженная болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненная. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз (9-11х109/л).

Катаральный холецистит может закончиться полным клиническим выздоров­лением. Воспалительные явления в жёлчном пузыре купируются через 6-8 сут от начала приступа.

При стихании воспалительного процесса, свидетельствующего о гибели микроб­ной флоры, но сохраняющейся обтурации жёлчного протока развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в пузыре происходит всасывание составных компонентов жёлчи, его полость заполняется бесцветным слизеподобным содер­жимым («белая» жёлчь). Вследствие скопления жидкости жёлчный пузырь уве­личивается в размерах, приобретает грушевидную форму, пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования. Водянка жёлчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий. Пациентам с водянкой жёлчного пузыря показана плановая операция.

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, озноб. Температура тела повышается до 38,0 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней.

Состояние больных средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в области правого подребе­рья, здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный сим­птом Щёткина-Блюмберга, что свидетельствует о развитии местного перитонита. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удаётся пальпировать увеличенный болезненный жёлчный пузырь или воспалительный инфильтрат. Как правило, положительны патогномоничные симптомы острого холецистита. Количество лейкоцитов в крови достигает 12-15х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличена.

Возможны три варианта клинического течения острого флегмонозного холе­цистита.

Первый вариант характеризуется благоприятным течением заболе­вания и клиническим выздоровлением, возможен только при своевременной госпитализации и активном проведении консервативного лечения.

При втором варианте купирование воспаления в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости заканчивается развитием эмпиемы жёлчного пузыря. При таком исходе пальпи­руется увеличенный плотный умеренно болезненный жёлчный пузырь; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. О наличии в полости «отключённого» жёлчного пузыря микробной флоры и гнойного содержимого свидетельствует повышенная до 39-40 °С температура тела с ознобами. В клиническом анализе крови, взятом во время лихорадки, определяют выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Третий вариант течения заболева­ния заключается в распространении воспалительного процесса за пределы жёлч­ного пузыря на соседние органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, большой сальник, поперечную ободочную кишку. Это приводит к плотному их спаиванию и образованию воспалительного околопузырного инфильтрата. Инфильтрат формируется, как правило, через 4-5 сут от начала заболевания. При пальпации живота он определяется в виде плотного неподвижного и болезненного образо­вания в правом подреберье. Размеры инфильтрата различны, симптом раздраже­ния брюшины отрицательный. Если не происходит отграничения воспалённого жёлчного пузыря образовавшимся инфильтратом, то воспалительный процесс распространяется на другие отделы брюшной полости и развивается разлитой перитонит.

Гангренозный холецистит

В большинстве случаев гангренозный холецистит развивается в результате прогрессирования воспалительного процесса либо расстройства кровообращения в стенке жёлчного пузыря. Эту форму воспаления чаще всего обнаруживают у пациентов пожилого и старческого возраста со снижением реактивности организма, а также страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Состояние больных тяжёлое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-39 °С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот вздут за счёт пареза кишечни­ка, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Определяются признаки раздражения брюшины: защитное напряжение мышц передней брюш­ной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. В крови количество лейкоцитов возрастает до 16-18х109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда наблюдается выраженная интоксикация и тахикардия в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологические изменения в стенке жёлчного пузыря с образовани­ем участков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза или эмболии пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение с симптомами выраженной интоксикации и быстропрогресси-рующими признаками перитонита. На первом этапе заболевания температура тела бывает нормальной, тогда как частота пульса достигает 120 в минуту и более.

Некоторые особенности течения острого холецистита наблюдают в пожилом и старческом возрасте, когда состояние отягощено сопутствующими заболеваниями. У пациентов этой возрастной группы быстро прогрессируют деструктивные изме­нения в жёлчном пузыре, приводящие к образованию очагов некроза в его стенке. В клинической картине заболевания нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, не выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, не отмечается высокого лейкоцитоза, в связи с чем возникают затруднения в диа­гностике заболевания и выборе метода лечения.

Прободной холецистит возникает у пациентов с гангренозной формой забо­левания в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также может быть следствием пролежня камнем.

Прободение в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого пери­тонита. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюш­ной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфиль­тратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не посту­пает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспали­тельной реакции и развивается картина разлитого перитонита. Острый холецистит у людей пожилого и старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко вы­ражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе лечения.В типичных случаях диагностика острого холецистита на пред­ставляет серьезных проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может протекать острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почеч­ная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости. Диагностика

В типичных случаях диагностика острого холецистита не вызывает затруд­нений. Вместе с тем со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобраз­ного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости и забрюшинного простран­ства. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с учётом анамне­стических данных, первичной и окончательной локализации боли, её характера и иррадиации, а также данных физикального обследования — определения при пальпации увеличенного плотного болезненного жёлчного пузыря и положитель­ных знаковых симптомов его воспаления.

Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение уровня билирубина в крови, ана­лиз мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исклю­чить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что важно при выборе метода лечения.

Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести раз­вёрнутое биохимическое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции выполнить интраоперационную холангиографию для оценки состояния жёлчных протоков.

В протокол диагностического обследования входит определение активности амилазы в моче. Умеренную амилазурию до 128-256 ед. по Вольгемуту, часто встре­чаемую при остром холецистите, связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Более высокий уровень активности фермента (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, не характерной для острого холецистита. В таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определе­ние активности амилазы сыворотки крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения острого панкреатита, часто протекающего под маской острого холецистита.

Проведение ЭКГ и рентгеноскопии грудной клетки обусловлено важностью комплексной оценки физического состояния больного, а также необходимостью исключения острого инфаркта миокарда и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симптоматику острого живота.

Ультразвуковое исследование

Этот метод занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Практическая ценность исследования определяется высокой информативностью метода при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использо­вания его при проведении некоторых лечебных мероприятий.

Лапароскопия

Позволяет диагностировать острый холецистит. Во время лапароскопии по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и рас­пространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят при неясном диагнозе и невозможности установить причину острого живота неинвазивными методами исследования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндо­скопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволя­ет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела общего жёлчного протока — её протяжённость. Кроме того, ее проведение целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дрениро­ванием для ликвидации жёлчного стаза. Лечение Все больные с острым холециститом должны на­ходиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная тера­пия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих мотор­ную деятельность желчного пузыря и секреторную активность под­желудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненарко­тические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, морфин, фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса (мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре.Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне неже­лательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены путем применения холинолитиков и спазмолитиков (ат­ропин, платифиллин, но-шпа и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается крове­наполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микробной флоры назна­чают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъектив­ные ощущения, объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картину наблюдения, в которой надо отме­чать через каждые 4-6 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Это суще­ственно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эф­фективность проводимого лечения, судить о течении воспалительного процесса. При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать также препараты, применяемые для ле­чения острого панкреатита.У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в желчном пузыре. При обнару­жении камней в желчном пузыре или желчных протоках больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2-3 нед после стихания острого приступа.Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в те­чение 48-72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защит­ное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. Холецистэктомия - основное хирургическое вмешательство, вы­полняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов - удалению желчного пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационным иссле­дованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции.При общем тяже­лом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных сопут­ствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером изменений во внепеченочных желчных протоках. Не­обходимо лишь удалить воспалительно измененный желчный пу­зырь, ликвидировать (если она выявлена во время операции) желч­ную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в общем желчном протоке. Холецистостомия с удалением камней и инфицированного со­держимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии больного и мас­сивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, осо­бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспали­тельные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных приходится по­вторно оперировать.Холецистэктомия при остром холецистите сопро­вождается летальностью в 6-8% случаев, достигая у людей пожилого и старческого возраста 25%. Острый бескаменный холецистит. В его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные протоки и желчный пузырь, различные препятствия оттоку желчи из желчного пузыря, атеросклеротическая окклюзия пузырной артерии. Клинические проявления острого бескаменного холецистита (катаральный, флегмонозный, гангренозный) - аналогичны таковым при остром калькулезном холе­цистите. При деструктивных формах холецистита при­бегают к хирургическому лечению. Операция выбора - холецистэктомия с интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Необходимость интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, что требует рас­ширения объема выполняемой операции. Довольно часто острый бескаменный холецистит сочетается с воспалительными изменения­ми и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит). Увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего желчного протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время операции необходимо дренирование желчных путей для ликвидации желчной гипертензии. Острый панкреатит Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной же­лезы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные про­цессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее фер­ментами. В общей структуре острых за­болеваний органов брюшной полости он составляет 7-12% и зани­мает третье место после острого аппендицита и острого холецис­тита.Острый панкреатит наиболее часто наблюдают в возрасте 30-60 лет Женщины страдают этим заболеванием в 3-3,5 раза чаще, чем мужчины.

Формы заболевания

Отечный (интерстициальный) панкреатит

Стерильный панкреонекроз:

- жировой;

- геморрагический;

- смешанный.

Инфицированный панкреонекроз

При морфо­логическом исследовании у одного и того же больного нередко можно наблюдать сочетание патологических форм, а также пере­ходные формы. Более часто наблюдается острый отек поджелудоч­ной железы (у 77-78% больных). Острый геморрагический некроз и гнойный панкреатит отмечаются приблизительно у 10-12% боль­ных. Этиология и патогенез

Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимо­связанные группы повреждающих факторов:

1) механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы);

2) нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиоло­гии);

3) токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы).

Основная причина развития острого панкреатита — заболевания внепечёночных желчных путей. На их долю приходится в среднем 45% наблюдений.У 35% больных острым панкреатитом причина его развития — хронигеский алко­голизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя. Алкогольный панкреатит чаще бывает у мужчин.

Развитию острого панкреатита также способствуют повреждения поджелудогной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства, эндо­скопической ретроградной панкреатохолангиографии, папиллотомии, эндобили-арного стентирования, протезирования, дилатации стриктур жёлчных протоков и манометрии сфинктера Одди.

При заболеваниях двенадцатиперстной кишки развитию острого панкреатита способствуют язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (пенетрация язвы в головку поджелудочной железы), дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы, дуоденит с папиллитом.

Среди широкого спектра химигеских соединений, воздействие которых быва­ет причиной острого панкреатита, следует отметить лекарственные препараты, широко используемые в клинической практике, — омнопон*, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и антибактериальные средства (эритромицин, метронидазол, тетрациклин).

У 10-23% больных острый панкреатит носит идиопатигеский характер и не имеет ни географической, ни демографической, ни социальной привязанности.

Клиника и диагностика

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому расположению поджелудочной железы. Эпицентр боли располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий харак­тер, что создает впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимуще­ственном поражении головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела — заболе­вания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки, сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.

Практически одновременно с болями появляется многократная, мучитель­ная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическая лихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреатита. На основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о характере и рас­пространённости деструктивного процесса.

Важным и ранним диагностическим признаком панкреонекроза считают цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симп­том Мондора, цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) — как симптом Грея-Тернера, а цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо». В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные рас­стройства, гиперферментемия и неконтролируемый цитокинокинез.

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отде­лах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации пояс­ничной области, особенно левого рёберно-позвоночного угла, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки, что свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

Одним из признаков деструктивного панкреатита считают феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелу­дочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского.

При локализации процесса в сальниковой сумке, мышечное напряжение выяв­ляют преимущественно в эпигастральной зоне; при распространении воспаления за её пределы (на околоободочную и тазовую клетчатку, а также на брюшину) появ­ляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Лабораторная диагностика

Основное проявление острого панкреатита — функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Определение в плазме крови актив­ности амилазы (реже — липазы, трипсина, эластазы) — диагностический стандарт. Наиболее распространено в клинической практике определение активности ами­лазы и липазы в крови. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.

В отечественной клинической практике традиционно используют определение амилазы (диастазы) в моче.

Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. Наиболее убедительно в пользу инфици­рованного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоци­тов крови выше 15х10⁹/л.

Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструменталь­ных данных.

Биохимические изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер-и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах пан­креатита. Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 7 ммоль/л — неблагоприятный прогностический фактор. В липидном спектре крови реги­стрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.

При остром панкреатите содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом пораже­нии поджелудочной железы.

Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого пан­креатита. Гематокрит более 47% на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует о развитии панкреонекроза.

Исследование спектра печеночных ферментов у больных острым панкреати­том, осложнённым развитием печёночно-клеточной недостаточности, харак­терной для панкреонекроза, позволяет выявить высокую активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преиму­щественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (свя­занной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. Инструментальная диагностика

Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют ком­плекс инструментальных методов, включающий УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ, пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, ЭРХПГ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в два этапа. На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вме­шательства: перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, деструктивного холецистита, острой окклюзии арте­рий или вен мезентериального бассейна, а также от инфаркта миокарда.

Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите — беспокойны. В отличие от панкреатита, при котором отмечают многократную рвоту, для про­бодения рвота не характерна. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рент­генографии брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризу­ется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. Однако, в отличие от панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схват­кообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполне­нии обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характер­ны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

Наиболее трудный момент дифференциальной диагностики острого панкреати­та (интерстициального, ограниченного «головчатого» панкреонекроза) с острым аппендицитом — начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря). Ключевые моменты дифференциальной диагностики в этих ситуациях — лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.

Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в диф­ференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом под­реберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Диагностические проблемы разре­шаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места, боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и дина­мической кишечной непроходимостью. При этом определяют мышечное напря­жение и симптом Щёткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики: определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, УЗИ, экстренная эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия с экстракцией конкремента.

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страда­ющих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенад­цатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз (20-30х10⁹/л). Иногда бывает стул с примесью крови. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреати­том (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследова­ния биохимических маркёров острого повреждения миокарда, активности амилазы в крови и моче, липазы.

При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогата­ми алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явле­ния интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапа­роскопию.

Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

1) подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки (5-фторурацил, октреатид, омез);

2) ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических рас­стройств;

3) снижение активности ферментов (контрикал, гордокс);

4) устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

5) улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;

6) профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;

7) профилактику и лечение септических осложнений;

8) поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;

9) купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсиро­ванного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свеже­замороженной плазмы, препаратов альбумина человека).

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелу­дочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное сниже­ние панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелоч­ное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секретор­ной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина — октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использо­вание экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии пан­креатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения — карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реак­ций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, амино­кислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный де­тальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфициро­ванные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкрео­некроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некро­тическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).

Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию в пер­вую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопи­ческой санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного сте­рильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция, выполняемая в асептиче­скую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть:

1) сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне прово­димой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

2) распространённое поражение забрюшинного пространства;

3) невозможность достоверного исключения инфицированного характера некро­тического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными забо­леваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной тера­пии — необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностигеская задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимиче­ского исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Легебная задача состоит в эва­куации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Прямые хирургические вмешательства

Виды хирургических вмешательств

1. В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняемых на под­желудочной железе при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) и органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды операций.

2. Дренирующие операции.

При интерстициальном панкреатите летальность минимальная, при развитии некротического панкреатита — 15-40%. Инфицированные формы панкреонекро­за увеличивают летальность в 2-3 раза (40-60%) по сравнению со стерильными формами заболевания.

Дата добавления: 2015-08-28